Trabajos Originales

• Amira Kade de Souki Dra. en Odontología Mg. en Odontopediatría Profesora Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
• Carmen Rosa Salazar V Sociólogo Profesora Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
• Alba Pérez Estrada Dra. en Odontología Mg. en Odontopediatría Profesora Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
• Fátima Nevado de Duarte Psicólogo

INTRODUCCION
Discriminar el comportamiento e interpretarlo en relación con factores innatos del individuo y del medio ambiente familiar y social; para aproximarse a la explicación integral del miedo, la agresividad y colaboración del niño en el consultorio odontológico; constituyó el propósito fundamental de este estudio.

En el momento lógico de la investigación, se asume la conceptualización de la conducta humana "como un cambio en el organismo que se traduce en alguna forma de comportamiento observable" (11) , la teoría presentada por Erik Erikson en 1950 y la clasificación de M. Massler y Arnold Gessell. La teoría de Erikson, cubre todo el proceso de desarrollo de los seres humanos, trabaja el concepto freudiano del yo considerando su influencia en el desarrollo de la personalidad, pero subraya la importancia de las fuerzas sociales en su modelado y los cambios sustanciales que se producen en el proceso de maduración del niño y el adolescente. En la explicación, Erikson define ocho etapas en el desarrollo de la vida "cada una en función de la resolución con éxito de una crisis o giro decisivo.

Cada crisis necesita ser resuelta en un particular momento del desarrollo y su objetivo es el equilibrio entre dos alternativas. " (15,16) M. Massler y Arnold Gessell, sustentados en la teoría de Erikson, señalan que a medida que el niño crece, ocurren cambios en sus estructuras y que cada etapa está caracterizada por un patrón de conducta diferente. Massler, asigna significativa importancia al medio ambiente familiar e indica que: " buena parte de la conducta del niño está condicionada por su relación con la madre, vínculo que deberá ser estudiado, si se desea realmente entender a los niños. Detrás de la falta de cooperación en un infante, puede encontrarse un padre punitivo, una madre excesivamente protectora o una vida insegura en el hogar; lo que determina su patrón de conducta en la adultez y puede condicionar su comportamiento en el sillón dental"12. Massler elaboró un esquema de conductas que pueden ser observadas en los niños antes y durante la consulta odontológica, las cuales son concominantes con su desarrollo físico, mental y emocional. En la infancia ( nacimiento a los dos años) el ambiente odontológico es extraño y amenazante , no existe coordinación suficiente para obedecer órdenes, la resistencia y el llanto es normal y reacciona con violencia y pánico cuando es separado de los brazos maternos. De los dos a cuatro años ( niñez temprana), el niño no habla con personas extrañas, puede responder a indicaciones directas pero retorna a la infancia y busca refugio en la madre cuando se enfrenta a situaciones que le provocan ansiedad o miedo. En la edad pre-escolar ( cuatro a seis años), la conducta es impredecible y puede oscilar de la no cooperación a la docilidad, de la sumisión a la cooperación inteligente y feliz; el niño acepta procedimientos odontológicos sencillos pero cuando éstos se hacen más complejos sufre un proceso de regresión y desea volver a su madre. El escolar ( seis a nueve años) , tiene la capacidad de aceptar la autoridad del odontólogo y prefiere estar solo con él; aunque persisten muchos temores, algunos desde la niñez y otros recién adquiridos. En síntesis, el comportamiento del niño, favorable o no a la asistencia odontológica, es explicado en una perspectiva integral, condicionado por factores de naturaleza intrínseca y los que derivan de su entorno social total.


MATERIALES Y METODOS
Se observaron 90 niños de ambos géneros y edades entre 3 y 8 años que asistieron a la consulta odontológica del Hogar Clínica San Rafael (Grupo A) , Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (Grupo B) y Clínica Privada del Centro de Rehabilitación Bucal (Grupo C), Municipio Maracaibo, Estado Zulia.

Los niños integraron una muestra dirigidida y fueron seleccionados, previa autorización de sus padres o representantes, según su edad y hora de llegada al consultorio; distribuyéndose proporcionalmente en los tres centros asistenciales. La diferenciación en el lugar de atención permitió controlar la variable características físico ambientales y con cierta precisión la extracción social de la población.

Como unidad de información se consideraron: los niños seleccionados, los padres o representantes y los ambientes odontológicos; utilizándose para la recolección de datos dos guías de observación y una entrevista estructurada. En las guías se registraron los comportamientos observados en los niños y los rasgos físico-ambientales de los consultorios. La entrevista fue contestada por la persona que fungía como padre o representante. Previo a la recolección de información, la guía para observación de comportamientos se sometió a consideración de un panel de jueces integrado por especialistas en odontopediatría y psicología, quienes evaluaron los indicadores seleccionados y las categorías que integraron las escalas elaboradas para las características de las variables: comportamiento colaborador, agresividad y miedo en la sala de espera y área clínica. Reconociendo el juicio de los expertos se reelaboró el instrumento para observación y se entrenaron los observadores y entrevistadores -durante un período de siete días- en los criterios que definen los comportamientoos a observar y la aplicación de la entrevista. Posteriormente, se procedió a la prueba piloto en un grupo , con características similares a las de la población objetivo de la investigación, de 21 niños y sus representantes que asistieron a la consulta odontopediátrica de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia. La reproductividad de las escalas de observación se determinó mediante el Coeficiente de Reproductividad y la confiabilidad y validez de la entrevista se calculó mediante el Método de Mitades Partidas y Validez de Criterio.Los resultados de la prueba piloto permitieron elaborar la entrevista definitiva y para las escalas: asignar los códigos a cada uno de los subindicadores según su poder discriminativo del comportamiento observado, definir los puntos mínimo y máximo, y dividirla en tres segmentos que se denominaron: alto, medio y bajo. Se elaboraron seis escalas para observar colaboración (2), agresividad (2) y miedo (2) en la sala de espera y ambiente clínico.

Los datos se agruparon en cuadros de dos o más variable y se recurrió al Test Chi Cuadrado para verificar la relación entre las variables: edad , sexo , ambiente odontológico , experiencia odontológica previa, nivel educativo , inserción social de los padres o representantes y comportamiento del niño en el consultorio odontológico.


RESULTADOS
Las expresiones de no colaboración, agresividad y miedo en la sala de espera y ambiente clínico del consultorio odontológico no aparecieron asociadas al sexo de los individuos observados. En general, las diferencias no fueron significativas, aunque en el sexo masculino se observó un ligero incremento en el número de niños con puntuación Media para agresividad en la sala clínica y Alta y Media para miedo en la sala de espera.

En la relación sexo y miedo en la sala clínica, se observaron diferencias importantes entre los géneros que indican acentuación en la población femenina de las expresiones de temor al acto odontológico. Los resultados del Test Chi Cuadrado, permitieron confirmar la asociación con una probabilidad de 1 X 100 de rechazar la Hipótesis Nula siendo verdadera. ( Grafico No.1)

De la misma manera, la edad se encontró vinculada al comportamiento indicativo de miedo en la sala clínica. Es en los niños de 3, 4 y 6 años de edad, fundamentalmente, en los que se concentran las expresiones que cuantificadas señalan un alto nivel para esta forma de comportamiento. (Gráfico No. 2)

Las características físico-ambientales de los consultorios en los que se realizó el tratamiento odontológico fueron consideradas en esta investigación para identificar su intervención en el comportamiento mostrado por el niño en el transcurso de su visita al odontólogo. En esta situación las condiciones circundantes actuaron como estímulo discriminativo e incrementaron el comportamiento inadecuado. Así, la colaboración fue más observada en los niños que integraron el grupo C (Clínica Privada) y menos en los grupos B (IPASME) y A (Hogar Clínica San Rafael). El miedo apareció como forma de comportamiento generalizada, incrementándose en la sala clínica, pero se pudo constatar que es el grupo A en el que se identifica el número más elevado de individuos con puntuación alta y tiende a disminuir en los grupos B y C . (Gráfico No.3)

El vínculo entre las variables, miedo en la sala clínica y características físico-ambientales de los consultorios, se verificó por los resultados de la aplicación del Test Chi Cuadrado que con un nivel de 0.01 permiten rechazar la Hipótesis Nula. La edad de la primera visita al odontólogo y la vivencia de esta experiencia por el niño, se consideraron factores que pueden explicar la aceptación o rechazo posterior de la asistencia odontológica. En la investigación se incluyó en experiencia odontológica previa: edad de la primera visita, causa y percepción de la visita por los padres o representante. Los tres, cuatro y cinco años, fueron las edades en las que con más frecuencia se iniciaron las visitas al profesional de la odontología; el 24,45%, 17,78% y 22,22%, respectivamente, de los niños la realizó a estas edades y son los grupos que recibieron tratamiento por primera vez a los dos y tres años en los que se observó más frecuencia de niños con puntuación Alta y Media para el comportamiento miedoso en la sala clínica. (Gráfico No. 4)

El motivo de la primera consulta influyó el comportamiento en el consultorio odontológico de los niños observados. Los niños que asistieron por primera vez al odontólogo para curación, 48 que representan un 53,33% del total, evidenciaron en el 31,11% de los casos (28) poca colaboración, en contraste con aquellos a los que se les realizó prevención en su primera visita al odontólogo , 30 (33,33% del total), de los cuales sólo el 11,11% (10) fueron poco colaboradores. La causa de primera consulta se vinculó, igualmente, a las expresiones de miedo advertidas durante el tratamiento, concentrándose las puntuaciones más elevadas en los que el motivo de la primera consulta fue curación o accidente. (Gráfico No. 5)

Lo placentero o no de la primera consulta, a nivel general, no generó diferencias significantes en cuanto al comportamiento colaborador o agresivo, de los niños observados, en el consultorio odontológico. Las discrepancias se detectan en las expresiones de miedo; los sujetos con experiencia inicial agradable son menos propensos a manifestar esta conducta. La aplicación del Test Chi Cuadrado a la relación, verifica con una probabilidad de 1 X 100 de rechazar la Hipótesis Nula siendo verdadera, que existe asociación entre las variables. (Gráfico No. 6)

El nivel educativo de los padres o representantes se consideró como un factor extrínseco que interviene para conformar el comportamiento del niño en el consultorio odontológico. Al respecto se observó que la actuación de los niños varía según el grado de instrucción de sus padres o representantes. El 70, 97%,(22) el 100% (31) y 77,42%(24) de los sujetos cuyos padres tienen nivel educativo superior, obtuvieron puntuación media para colaboración y baja para agresividad y miedo, respectivamente.

La extracción social de los padres y representantes se asoció al comportamiento colaborador, encontrándose en los niños pertenecientes a los grupos obrero y subempleados, un 61,53% (8 de 13) y 60,00% (6 de 10) de individuos con puntuación baja para colaboración. En el grupo empresario y capas medias hubo propensión a las puntuaciones medias y altas. El Gráfico No. 7, contiene la información para extracción social y miedo, notándose que la puntuación alta no aparece en grupo social empresarios y adquiere más significación porcentual en los obreros y subempleados. Las capas medias y empresarios son las que reúnen más individuos con puntuación baja para la variable miedo en el consultorio odontológico.

DISCUSION
Los resultados del estudio verifican que existen múltiples factores que condicionan el comportamiento del niño en el consultorio odontológico, los cuales deberán ser considerados si se asume la responsabilidad de su atención integral.

El comportamiento en relación al tratamiento odontológico presentó diferencias acordes con la edad de los niños; observación similar presenta Cárdenas y Cárdenas (1979) en su estudio Crecimiento y Desarrollo Emocional del Niño en el Proceso de Atención.

La edad entre 3 y 4 años se ha considerado la mejor para presentar el niño al odontólogo ( Massler, 1974), pero es en este período que se observaron más manifestaciones de miedo en la sala clínica, por lo que el especialista deberá tener la precaución de obtener de los padres o representantes la información que se requiera para un acercamiento exitoso y adecuada selección de procedimientos para la atención odontológica.

Geral Writgh (1975) y Jurita Maryalusia (1979) identificaron que los niños de clase baja tienen grandes temores al odontólogo. Alpern (1975) reconoció comportamiento colaborador en la consulta odontológica en los niños que procedían de grupos con elevado nivel socio-económico (26) y La Corte (1978), encontró que el nivel educativo de los padres influye en como se comporta el niño en su visita al consultorio odontológico. Los resultados de ésta investigación coincidieron con los hallazgos de estos investigadores, por cuanto a medida que el nivel educativo de los padres o representantes disminuyó, se incrementaron los comportamientos inadecuados y los niños que integraron los grupos sociales obreros y subempleados fueron menos colaboradores y más temerosos al tratamiento.

En síntesis, en los sujetos observados el miedo y no la agresión es la expresión que asume el temor al acto odontológico. Miedo que está condicionado por elementos innatos, las características físico-ambientales de los consultorios y variables del entorno social.