Revisiones Bibliográficas

Clinical exam of the cranial pairs of dental interest

• González H. José María Profesor Agregado de la Cátedra de Anatomía Humana. Post-Grado en Cirugía Bucal. Director de Extensión Docencia Servicio.

INTRODUCCIÓN
Las áreas bucal, maxilofacial y cervical están expuestas a una serie de patologías y algunas de ellas están en relación directa con los pares craneales. El trigémino, facial, glosofaríngeo, neumogástrico, espinal e hipogloso son los nervios que controlan la sensibilidad, secreción y movilidad de dichas áreas. Los trastornos que se presentan en ellos van a afectar la integridad de la región bucal y maxilofacial, de allí la necesidad que profesionales de la salud (odontólogos, cirujanos bucales, plásticos y maxilofaciales) tengan conocimiento sobre el origen, anatomía y función nerviosa, para lograr un diagnóstico preciso y orientar un tratamiento adecuado.

Esta investigación tiene como objetivo estudiar las técnicas de examen neurológico en cabeza y cuello del paciente odontológico, resaltando que las patologías que afectan a estos nervios serán descritas en un capítulo posterior .


REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

NERVIO OLFATORIO (Nervio Olfatorii).
Mediante este par craneal se perciben las sensaciones olfativas del medio ambiente, tiene además estrecha relación con el gusto y sus alteraciones tienen con frecuencia origen multifactorial. (Keith, 1993)

Generalmente este sentido ocasiona una respuesta de agrado, neutralidad o rechazo y en nuestra especie su significación en la conducta sexual es menor. (Gosling y col, 1996)

Los nervios olfatorios tienen su origen en la mucosa nasal más craneal de esta cavidad; esta región comprende el cornete superior, meato superior y la porción opuesta del tabique nasal: de allí parten las fibras nerviosas que se originan como ramificaciones centrales o profundas de las células olfatorias de en unos veinte ramos que atraviesan la lámina cribosa del etmoides en grupos laterales y mediales, y terminan en los glomérulos del bulbo olfatorio (Keith, 1993). xploración Clínica:

Antes de iniciar el examen de la sensibilidad olfatoria es necesario asegurarse que el paciente no tiene congestión de las fosas nasales, para lo cual se le hará inspirar y espirar varias veces ocluyendo alternativamente cada narina, posteriormente manteniendo cerrada una de las aberturas nasales, se aproxima a la otra una sustancia odorífera (alcanfor, bencina, esencia de menta, limón, trementina) se le pregunta al paciente si percibe algún olor y que características tiene, debe evitarse utilizar ciertas sustancias que son irritantes como por ejemplo el amoníaco y ácido acético ya que estimulan terminaciones nerviosas de la sensibilidad general dependientes del trigémino. (Loury, 1990; Barraquer, 1976)

En algunos casos es necesario utilizar técnicas más sofisticadas y complicadas como la olfatometría. (Souder y Yorden, 1992; Pereyra y Poch 1979)


NERVIO TRIGÉMINO (n. trigéminus)
Es un nervio mixto que permite percibir la sensibilidad cutánea de la cara, la mayor parte de la mucosa bucal, lingual, dientes, huesos maxilares, globo ocular y cavidades nasal y auditiva a través de su raíz gruesa sensitiva, y movilizar a los músculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideos interno, externo, milohioideo, vientre anterior del digástrico), al músculo del martillo y periestafilino externo a través de su raíz delgada motriz. El nervio trigémino también es responsable de las sensaciones propioceptivas provenientes de la piel facial, los músculos masticadores, de la lengua, mucosa bucal, articulación temporomandibular y a través de su rama motriz, conduce las fibras branquiomotrices eferentes para la musculatura masticatoria, para el músculo del martillo y el peristafilino externo. Las prolongaciones centrales de las neuronas del ganglio trigeminal se dirigen por medio de su tronco sensitivo (portio major) aferente hacia los núcleos trigeminales situados en el bulbo y la protuberancia, las fibras eferentes motrices vienen del núcleo motriz del trigémino a través del tronco motor (portio minor), acompañando al anterior pero sin penetrar en el citado ganglio, para llegar a los distintos músculos masticadores (Gosling y col, 1996; Keith, 1993; Rouviere y Delmas, 1991; Testut y Latarjet, 1972). (Fig. 1)

Exploración clínica:
Para realizar la exploración clínica del V par craneal debemos investigar por inspección, palpación y percusión la sensibilidad, motricidad, tono, trofismo y los reflejos de las estructuras anatómicas por él inervadas. (Barraquer, 1976)

En la exploración sensitiva de la cara se revisa la táctil, térmica y dolorosa de todas las áreas mucosas y cutáneas respectivas, rutinariamente con sólo investigar la sensibilidad táctil y dolorosa es suficiente (pinchazos o presión) (Fig. 2), la térmica es necesario explorarla cuando se sospeche de un proceso en el tronco encefálico y puede realizarse con agua fría y calor. Hay que realizar comparaciones con el otro lado de la cara. También se debe hacer la palpación de los puntos de emergencia del nervio supraorbitario, infraorbitario y mentoniano (Puntos Valleix). (Sandner y García, 1996; Penarrocha y col, 1193; Penarrocha y col, 1993; Pereyra y Poch, 1979;)

En la exploración motora se le pide al paciente que cierre la boca, observándose la función de los músculos temporal y masetero, luego al palpar estos músculos podemos notar si existen asimetrías de contracción. (Barraquer, 1976)

El reflejo maseterino se obtiene colocando el dedo índice sobre la parte media del mentón, con la boca entreabierta y percutiendo con un martillo sobre éste; la respuesta será una rápida contracción bilateral de los músculos maseteros y temporales. El reflejo maseterino se encuentra abolido en lesiones del núcleo masticador y/o por lesiones sensitivas del nervio. (Sandner y Gracía, 1996)

Frente a un paciente con lesiones de larga data donde se encuentra afectado el músculo masetero o temporal, podemos apreciar atrofia de los mismos. Otra maniobra que debemos realizar es mandar al paciente abrir la boca para apreciar si el déficit es unilateral (se desvía hacia el lado afectado). (Pereyra y Poch, 1979)

El reflejo corneal (Fig. 3) se aprecia al tocar suavemente la córnea con una torunda de algodón: ocurre entonces el cierre palpebral de ambos ojos. Este reflejo se encuentra abolido en compresiones del tallo (edema, tumores del ángulo pontocerebeloso y en la esclerosis múltiple). (Rootman, 1994; Chusid, 1983)

El reflejo glabelo-palpebral (Fig. 4), se obtiene al percutir con el índice en la protuberancia frontal media o glabela, el reflejo será un ligero parpadeo el cual se anula con repetidos golpes (el dedo que golpea debe estar fuera del ángulo visual). (Rootman, 1994; Pereyra y Poch, 1979, Barraquer, 1976)

NERVIO FACIAL (n. facialis)
El nervio facial o intermediofacial (por su unión con el nervio intermediario de Wrisberg), es un nervio simultáneamente aferente y eferente y por lo tanto de función mixta. Está constituido por:

1. Fibras motoras que rigen la musculatura mímica o sea los músculos responsables de la expresión y los gestos de la cara, algunos músculos de la lengua (glosoestafilino y estilogloso), músculos del cuero cabelludo, cutáneo del cuello, estilohioideo, vientre posterior del digástrico y músculo del estribo. (Testut y Latarjet, 1972)
   
   
2. Fibras eferentes secretoras (parasimpáticas) que se dirigen hacia los ganglios submaxilar para dirigir la secreción de las glándulas salivales submaxilar y sublingual, (submaxilaris y sublingualis), de las glándulas lacrimales y de las glándulas mucosas nasales y del paladar. (Testut y Latarjet, 1972)
   
   
3. Fibras aferentes sensoriales para el sentido del gusto de la parte anterior y media de la lengua que tienen sus neuronas en el ganglio geniculado.
   
   
4. Algunas fibras somáticas aferentes sensitivas cuyas neuronas están situadas en el ganglio geniculado. Éstas junto con las fibras provenientes de los nervios glosofaríngeo y vago (n. glossopharyngeus y n. vagus) inervan el meato acústico externo y la piel de la parte anterior de la oreja. (Rouviere y Delmas, 1991)
   
   
5. Probablemente una serie de fibras con propiedad sensitiva (hasta el presente no determinadas) que transportan ligeras sensaciones de excitación dolorosa y de presión profunda de la cara. (Gosling y col, 1996)

Exploración Clínica:
El examen del nervio facial se efectúa por medio de la exploración motora, la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, excresión lacrimal y salival de las glándulas sublinguales y submaxilares y por último la sensibilidad termoalgésica del conducto auditivo externo: se comienza con la inspección observando si hay asimetrías faciales, hendiduras palpebrales iguales o no, cejas a la misma altura, desviación del surco sub- nasal o descenso de la comisura bucal (Fig. 5). Luego se solicita cierre y apertura ocular, elevación de cejas, fruncimiento de la frente, sonreír, silbar, inflar mejillas y soplar. (Gallagher, 1990; Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976)

Además hay que observar si existen o no espasmos o contracturas de la cara o sincinesias (al cerrar los ojos involuntariamente se contrae la comisura labial del lado afectado, al enseñar los dientes de forma involuntaria disminuye la hendidura palpebral del mismo lado). (Green y col, 1994; Víctor y Adams, 1988)

El músculo platysma se examina pidiendo al paciente que retraiga hacia abajo los ángulos de la boca contrayendo al mismo tiempo los músculos del cuello. En ocasiones el paciente no comprende las órdenes que se le dan, siendo necesario que el examinador inicie la serie de movimientos descritos previamente para que éste los imite. (Pereyra y Poch, 1979)

Sensibilidad de la cara: con un hisopo se estimula suavemente para ver si hay percepción o no superficial de las áreas cutáneas inervadas sensitivamente por el VII par y sí ésta es igual en cada lado. (Bouloche, 1993; Víctor y Adams, 1988)

Para revisar la sensibilidad gustativa del 2/3 anteriores de la lengua se requiere uso de sal, azúcar, vinagre y agua. Pida al paciente que cierre los ojos, abra la boca y protruya la lengua; coloque en el 1/3 anterior de la misma una pequeña cantidad de la sustancia a investigar y se solicita identificar el sabor. Después es necesario que el paciente enjuague su boca para borrar los vestigios de la sustancia previamente utilizada. (Barraquer, 1976; Sandner y García, 1996).


NERVIO GLOSOFARÍNGEO (n. glossopharyngeus).
Es un nervio mixto: sensitivo, motriz, sensorial y parasimpático (secretor), destacándose por ser predominantemente sensorial y por contribuir con sus fibras parasimpáticas preganglionares a la constitución del ganglio ótico (secreción salival de la glándula parótida). Las fibras sensitivas (fibras aferentes somáticas generales) conducen las sensaciones táctiles, térmicas y dolorosas provenientes de la mucosa del tercio posterior de la lengua, de las amígdalas, parte postero-superior de la faringe y la trompa de Eustaquio, como también de áreas cutáneas de la parte posterior del conducto auditivo externo y de las situadas por detrás de la oreja, (esta última conjuntamente con el nervio facial y el nervio vago). Las fibras aferentes somáticas especiales conducen las sensaciones gustativas de la región posterior de la lengua. Las fibras eferentes motoras provenientes del núcleo ambiguo, gobiernan algunos músculos faríngeos y al constrictor superior de la faringe conjuntamente con el nervio espinal (XI par). Su acción secretora parasimpática conducida por fibras eferentes especiales que provienen del núcleo salival inferior, está dirigida a la glándula parótida. El nervio glosofaríngeo guarda una estrecha relación con el nervio vago ya que tiene algunos núcleos extrabulbares cercanos y componentes funcionales parecidos. (Rouviere y Delmas, 1991)

Exploración Clínica:

(Fig. 6) Consiste en la revisión de:

• Sensibilidad de las regiones que inerva.
  
  
• Provocación de los reflejos con los cuales se involucra (nauseosos y faríngeos).
  
  
• Sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua.
  
  
• Revisión de la actividad secretoria salival parotidea.

Para la sensibilidad general: al paciente se le ordena que abra la boca y con un aplicador se toca el 1/3 posterior de la lengua en uno y otro lado, la amígdala derecha, la izquierda y de ser posible la pared posterior de la faringe tanto del lado derecho como del izquierdo. (Maurice y Martins, 1994; Halzer y Holzer, 1993; Barraquer, 1976)

Luego se explora la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua, para esto se utiliza sal, azúcar y vinagre: se le pide al paciente que abra la boca y protruya la lengua, se toma la lengua con una gasa y se coloca la sustancia problema en el borde lateral derecho del 1/3 posterior lingual se debe entonces identificar el sabor, posteriormente debe enjuagarse con agua antes de colocar otra sustancia; luego se repite el procedimiento en el lado izquierdo. (Sandner y García, 1996; Croquer y col, (1990); Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976;)

Al revisar los reflejos orofaríngeos, se debe tomar en cuenta que no sólo dependen del IX par sino también del vago (ambos inervan sensitivamente el área, o sea son la aferencia de estos arcos reflejos) y también de los nervios motores del paladar (V y XI pares) y de la faringe (IX y X pares) que son los eferentes de los citados reflejos: cualquiera de ellos que falle provocará interrupción motora o no de estos. (Latarjet, 1995; Berkovitz y col, 1995)


NERVIO VAGO. (n. vagus)
El X par es mixto, inerva parte de la región de la cabeza y parte de vísceras torácicas y abdominales. Es el nervio más largo del sistema parasimpático y el más importante antagonista del sistema nervioso simpático. (Kahle, 1986)

Constitución.
El vago tiene los siguientes componentes:

1. Fibras motoras para los músculos del arco branquial respectivo (arco faríngeo).
   
   
2. Fibras sensitivas exteroceptivas.
   
   
3. Fibras viscerosensitivas y visceromotoras.
   
   
4. Fibras gustativas. (Kahle, 1986; Testut y Latarjet, 1972)

Exploración Clínica:
(Fig. 7) Para explorar el nervio vago:

• Se le ordena al paciente que abra la boca y con un bajalengua se deprime suavemente el dorso lingual hasta exponer el velo del paladar y la faringe, se le pide al examinado que diga !Ahhh! y observamos si el paladar se eleva en la línea media o se desvía, luego se coloca una sustancia amarga con un hisopo a nivel posterior de la V lingual para ver si se percibe o no. (Campos y col, 1992)
  
  
• Se provoca el reflejo nauseoso estimulando el ístmo de las fauces y por último observar si existe algún cambio en la voz, ronquera y de ser posible observar las cuerdas vocales por laringoscopia indirecta para ver si hay parálisis en alguna de ellas. (Croquer y col, 1990; Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976)

NERVIO ESPINAL. (n. spinalis)
Este nervio posee dos raíces, una craneal y otra espinal, unidas únicamente en una corta distancia. La raíz espinal del NC XI (nervio accesorio espinal) se originan en una columna de neuronas motoras denominada núcleo espinal, situada en la porción lateral de la sustancia gris de la médula espinal cervical. Los filamentos proceden de los segmentos C6 y C1 y se unen formando un tronco, que ascienden por el orificio magno. En este lugar, se une durante un breve trayecto a la raíz craneal para salir por el orificio yugular y entrar en los triángulos anterior y posterior del cuello. La raíz craneal del NC XI se origina en el núcleo ambiguo y en realidad, pertenece al nervio vago; todas sus fibras inervan a los músculos esqueléticos de la faringe y del paladar. Esta raíz emerge por la porción lateral del bulbo raquídeo como cuatro o cinco raicillas. Estas raicillas se unen y atraviesan el orificio yugular, en donde se unen a la raíz espinal del NC XI en una corta distancia.

Asimismo, se comunica con el ganglio vagal superior. Después de salir por el orificio yugular, la raíz craneal se separa de la espinal y pasa sobre el ganglio vagal inferior, al que se une. ( Keith, 1993).

Exploración Clínica:
Para explorar este nervio hay que examinar el tono, trofismo y fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Se procede de la siguiente manera: inspeccione el cuello y parte superior de la espalda fijándose en el relieve que producen ambos músculos, pálpelos utilizando el pulgar e índice de su mano derecha a manera de pinza, luego pídale al paciente que realice movimientos laterales de la cabeza mientras usted se opone a los mismos con la mano opuesta al sitio donde se dirige la cabeza y palpe el esternocleidomastoideo contrario con su mano libre. (Keith, 1993)

Finalmente indique al paciente que levante su hombro derecho y luego el izquierdo inicialmente sin oposición. Colóquese por detrás del paciente y apoye su mano derecha sobre el hombro, pida al paciente que levante el hombro contra su oposición y palpe el trapecio correspondiente con la mano izquierda; a continuación apoye la mano izquierda sobre el hombro izquierdo y pida al paciente que lo levante contra su oposición, mientras palpa al trapecio correspondiente con la mano derecha. (Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976)


NERVIO HIPOGLOSO (n. hipoglossus)
Es el duodécimo par craneal y es somatomotor para los músculos de la lengua.

Exploración Clínica:
Para su revisión observe la lengua en reposo dentro de la boca para ver si es simétrica, de tamaño adecuado, lesiones superficiales, pliegues y si hay fasciculaciones, o sea temblor fino local. Luego pida al paciente que protruya la lengua y observe si se desvía hacia algún lado o si permanece en la línea media; a continuación que la movilice hacia el lado derecho y el izquierdo sin oposición. Acto seguido utilice un baja lenguas para oponerse a los movimientos laterales de la lengua (Fig. 8). (Croquer y col, 1990; Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976)

CONCLUSIONES

1. El Examen neurológico de los pares craneales debe realizarse de rutina por parte del odontólogo general y especialista.
   
   
2. Para establecer el diagnóstico correcto de las enfermedades que afectan los pares craneales, además de la anamnesis es necesario saber aplicar las técnicas de examen neurológico y tener un conocimiento anatomofisiológico adecuado para poder utilizar los hallazgos obtenidos en el examen físico.
   
   
3. En los últimos 10 años se han aclarado muchos aspectos controversiales acerca de la inervación del istmo de las fauces por lo cual la explicación de síndromes que afectan la motricidad del velo del paladar cambió, no por el hecho de que realmente sean el V y XI pares los que lo inervan motrizmente, sino porque la lesión del X (que antes se creía era su nervio motor) también lo paraliza por ausencia de la aferencia sensitiva necesaria para la repuesta contráctil de estos músculos.