Revisiones Bibliográficas

General anesthetizes and sedation in dentistry

• Dr. Alejandro Salazar Profesor Asistente de Anestesiología. Unidad Académica de Post Grado Facultad de Odontología, U.C.V. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN
La anestesia general fue aplicada por primera vez a un ser humano por un odontólogo, fue Horacio Wells (1), quien descubrió el efecto anestésico del "Gas de la risa" y lo usó por primera vez para producir anestesia en una persona a la cual practicó una extracción dental. El descubrimiento llevado a cabo por Wells, se considera como uno de los aportes más importantes que la odontología ha ofrecido a la humanidad.

Mucho ha variado la práctica anestésica desde los tiempos de "Wells" hasta nuestros días, desarrollándose la anestesiología como una verdadera ciencia que ofrece sus avances a la humanidad, para permitir la práctica de procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos que sin la anestesia general sería imposible llevarlos a cabo.

La práctica odontológica - entendiéndose por práctica odontológica el ejercicio de todas sus especialidades, tales como la cirugía bucomaxilofacial, la odontopediatría, etc.- en muchas oportunidades debe servirse de la anestesia general o la sedación para poder efectuar sus procedimientos, bien sea por causas del procedimiento en sí, o por causas inherentes al paciente.

Todo odontólogo que desea realizar algún tipo de intervención bajo anestesia general, debe tener la información adecuada sobre la evaluación preanestésica, técnica, drogas y los procedimientos que le serán aplicados a su paciente por el médico anestesiólogo, de esta manera, podrá integrarse completamente al procedimiento y realizará un tratamiento odontológico con la celeridad y la precisión que requiere esta condición bajo la cual se encuentra su paciente. En la experiencia de otros países latinoamericanos como Argentina y México, se establece la necesidad de dotar al odontólogo de la información relacionada con la anestesia general, que permita el conocimiento básico de su problemática. También se establece la necesidad de formar al odontólogo para practicar sus procedimientos en un paciente sometido a anestesia general o sedación . De tal manera que se impone orientar al odontólogo en un aspecto informativo con respecto a la anestesia general y en un aspecto formativo, con respecto a la manera de actuar frente al paciente anestesiado.

A continuación, se presenta un breve resumen de los conceptos, técnicas y procedimientos relacionados con el empleo de la anestesia general y la sedación, en los pacientes odontológicos.


ANESTESIA GENERAL Y SEDACIÓN.
La anestesia general se define como un estado reversible de inconsciencia producido por agentes anestésicos, con la pérdida de la sensación de dolor de todo el cuerpo (2). Estos agentes anestésicos o drogas, poseen una característica fundamental y es su reversibilidad, es decir, una vez que estas moléculas abandonan la célula, ésta retorna a su condición inicial o estado normal(4). La anestesia general se acompaña de pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea, también puede acompañarse de pérdida de la capacidad para respirar espontáneamente, esto dependerá del nivel de profundidad de la anestesia(5,6).

Por su parte la sedación se podría definir como un estado inducido por un fármaco o fármacos, en el cual el paciente presenta variación en su nivel de consciencia, esta variación va: desde una leve depresión del nivel de consciencia, en la cual el paciente está somnoliento pero responde a órdenes, conservando los reflejos de protección de la vía aérea; hasta una depresión intensa de su nivel de consciencia, en la cual el paciente no responde incluso a estímulos dolorosos. Los reflejos de protección pueden estar presentes o no, esto dependerá si se trata de una sedación superficial, también llamada consciente o si se trata de una sedación profunda. Virtualmente no existe diferencia entre la sedación profunda y la anestesia general superficial (7,8).


INDICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA
De manera global se puede decir que la anestesia general está indicada en lactantes y niños pequeños (9), también se emplea en aquellos adultos que prefieren esta técnica a pesar de haberles explicado la posibilidad de usar la anestesia regional. Cuando la técnica quirúrgica es extensa. En pacientes con enfermedades mentales o con retraso en el desarrollo psicomotor. Cuando hay historia de reacciones alérgicas o tóxicas a los anestésicos locales o cuando el paciente recibe anticoagulantes.

Específicamente en el área odontológica podríamos precisar, que son indicaciones de anestesia general(10):

1. Niños con experiencias previas médico-odontológicas iatrogenizantes y en los que no es posible lograr una comunicación positiva ni la cooperación necesaria para el tratamiento.
   
   
2. Pacientes alérgicos a los anestésicos locales: Los anestésicos locales pueden provocar reacciones de hipersensibilidad en niños y adultos alérgicos.
   
   
3. Niños y adultos con discracias sanguíneas: La anestesia infiltrativa troncular puede provocar hemorragias en los espacios faríngeos laterales, aun estando el paciente en terapia adecuada para su discracia.
   
   
4. Enfermedad dental en niños con trastornos psicomotores o trastornos genéticos, en los que se asocia enfermedad dental y retraso metal o trastornos musculoesqueléticos, que impiden el tratamiento convencional con el paciente consciente.
   
   
5. Niños con cardiopatías congénitas en los que se va a practicar un tratamiento extenso en los que esté involucrado remoción de procesos sépticos dentarios, restauraciones múltiples, o cirugía maxilofacial. En los niños portadores de cardiopatías congénitas el efecto de los anestésicos locales con catecolaminas puede ser perjudicial.
   
   
6. Pacientes odontofóbicos.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
La evaluación preanestésica es una valoración global del paciente con el fin de que su curso peroperatorio sea el mejor posible, debe incluir la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. no existen pruebas que por definición deban ser obligatoriamente realizadas, éstas deben ser solicitadas a juicio del anestesiólogo. El objetivo general (11) de la valoración preanestésica es reducir la morbi-mortalidad peroperatoria, Los objetivos específicos son mejorar las condiciones preoperatorias del paciente, mejorar su ansiedad y planificar la anestesia. La valoración preanestésica puede ser hecha en régimen ambulatorio u hospitalizado. La valoración preanestésica en régimen ambulatorio es la que particularmente nos interesa en anestesia general Y sedación para procedimientos odontológicos, pues es la que habitualmente realizamos en la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela. En el caso de la valoración ambulatoria, el paciente es referido al anestesiólogo o a la consulta preanestésica cuando se hace la indicación quirúrgica, el anestesiólogo previa evaluación del paciente, solicita los exámenes complementarios que se requieran así como las evaluaciones por otros especialistas que sean necesarias. Posterior a esto, se fijará la fecha de la intervención. En la consulta preanestésica se deberá realizar un informe de las apreciaciones resultados y sugerencias del anestesiólogo que efectúa la valoración, destinada al anestesiólogo que suministrará la anestesia, pues puede no ser el mismo. En el caso de anestesia para procedimientos odontológicos (12), el paciente deberá recibir del anestesiólogo, una información clara y detallada sobre lo que deberá realizar previo a la intervención. También se aprovechará la consulta preanestésica para informar a los padres; debido a que son los padres, una parte importante en la práctica de procedimientos bajo sedación o anestesia general(13), pues para evitar posibles complicaciones, éstos deben seguir en forma correcta todas las indicaciones pre y pos operatorias. El anestesiólogo debe explicar las técnicas anestésicas, la monitorización y los cuidados post operatorios que el niño debe recibir. La consulta pre anestésica sirve para brindar toda esta información a los padres del paciente; además de brindar apoyo para calmar posibles angustias de los padres ante el procedimiento anestésico. La sedación por su parte, requiere también de una evaluación Previa, según las pautas de sedación (7), elaboradas por los comités de las Sociedades de Anestesiología y Pediatría de Norte América, ésta requiere de una evaluación del estado de salud del paciente, dicha evaluación debe ser tan rigurosa como la evaluación preanestésica clásica. Otro de los objetivos de la evaluación preanestésica es la de ubicar a cada paciente en uno de los grupos de la clasificación "ASA", la cual, según la Sociedad Americana de Anestesiología, es una escala de riesgo basada en las condiciones generales del paciente, de esta manera los grados de la clasificación "ASA", son:

• ASA I: Paciente sano.
  
  
• ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve o compensada.
  
  
• ASA III: Paciente con enfermedad severa o descompensada.
  
  
• ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica que amenaza su vida.
  
  
• ASA V: Paciente moribundo.

Según las pautas de sedación, los paciente ubicados en las categorías ASA III o IV, requieren cuidados especiales y no son candidatos a ser sedados para procedimientos odontológicos. De igual manera no deben recibir anestesia general de tipo ambulatoria pues requieren de cuidados post operatorios especiales que sólo pueden ser suministrados en un hospital.


VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS AGENTES ANESTÉSICOS
Los fármacos o drogas capaces de producir anestesia general o sedación, pueden ser administrados en forma inhalatoria, intravenosa, intramuscular, oral o rectal (14). El uso de alguna de estas vías no excluye las otras. El arsenal de drogas del cual dispone el anestesiólogo es amplio y variado; puede emplearse un anestésico inhalatorio conjuntamente con uno intravenoso o intramuscular.


ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

1. MEDICACIÓN ANESTÉSICA PREVIA O PREANESTESIA: consiste en la administración de droga o drogas, en el período preoperatorio, destinadas a reducir la ansiedad, facilitar la anestesia y minimizar sus complicaciones y/o efectos colaterales. Podría prescindirse de esta etapa, pues en algunas oportunidades puede no estar indicada.
   
   
2. INDUCCIÓN ANESTÉSICA: Es la fase de la anestesia general que se caracteriza por la pérdida de la consciencia y de otros estados como el miedo, la ansiedad, la angustia etc. Esta etapa comprende la administración de drogas, la intubación traqueal, que puede ser bucotraqueal o nasotraqueal(15); y el logro de un plano quirúrgico adecuado. Por su parte la Intubación traqueal es un procedimiento que nos permite la administración de anestésicos y oxígeno por vía inhalatoria, sin el riesgo de paso de sangre u otros líquido al árbol bronquial; sin embargo no es un práctica exenta de riesgos, pues la misma puede producir: Faringitis y traqueitis, lesión de cornetes y mucosa nasal, granuloma de las cuerdas vocales y alteraciones cardiovasculares tales como hipertensión, taquicardia y arritmias. En la mayoría de las intervenciones de cirugía bucomaxilofacial y odontopediatría, se prefiere la intubación nasotraqueal, para permitir un campo bucal libre.
   
   
3. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA: Una vez alcanzado el plano quirúrgico adecuado, éste debe mantenerse; para ello, se utilizan fármacos por vía inhalatoria tales como el Oxido nitroso; gases halogenados como Ethrane, Halothano, Isoflurano, Sevoflurano; anestésicos Endovenosos tales como Propofol, Etomidato, Ketamina, Fentanil, Alfentanil, Sufentanil, etc. Durante el mantenimiento de la anestesia se requiere de una continua vigilancia de los parámetros vitales tales como Presión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco, saturación de oxígeno, dióxido de Carbono expirado, etc.
   
   
4. RECUPERACIÓN: Una vez culminado el acto quirúrgico, y suspendida la administración de drogas anestésicas, comienza el proceso de recuperación, que no es más que recorrer el camino inverso hasta el despertar del paciente. La prontitud en lograr la recuperación dependerá de las drogas utilizadas durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia, su dosis y las características propias de su metabolismo y eliminación. En esta etapa la vigilancia hacia el paciente debe ser máxima, para evitar posibles complicaciones derivadas de la hipoventilación, dolor, arritmias, nauseas o vómitos. La recuperación del paciente debe ser total antes de su partida, cuando se trata de procedimientos anestésicos de tipo ambulatorio, pues el paciente en este caso egresa a su casa y no a un servicio de hospitalización.

MONITORIZACIÓN DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIÓN
Además de Estructura adaptada, bloque quirúrgico bien compacto, quirófano, sala de recuperación y personal calificado. Se establecen universalmente "estandares" (16) de monitoreo o vigilancia para el paciente que será sometido a anestesia general, éste debe incluir: Estetoscopio precordial o esofágico, Electrocardiograma y presión arterial incruenta y continua, Oximetría de pulso, Temperatura, Capnografía, Espirometría, Fracción inspiratoria de oxígeno, alarmas de desconexión, alarmas de sobre presión de la vía aérea.

En el caso de la sedación, las pautas actuales sugieren que para este procedimiento se cuente con: Equipo que permita suministrar presión positiva de oxígeno, capaz de brindar concentraciones de dicho gas del 90%; succión adecuada con diversos catéteres o sondas para succión; equipo para monitoreo no invasivo de tensión arterial (tensiómetro manual o electrónico); monitoreo de saturación de oxígeno (oxímetro de pulso); equipo para manejo de la vía aérea (laringoscopio, sondas de mayo, sondas o tubos endotraqueales); un "carro de emergencias" con drogas apropiadas para soporte vital avanzado, con suficiente provisión para brindar soporte vital hasta que el paciente sea conducido a una área de mayor atención(7,8).


DROGAS COMUNMENTE EMPLEADAS EN LA ANESTESIA GENERAL Y LA SEDACIÓN
Las drogas comúnmente empleadas en anestesiología serán clasificadas en dos grupos: agentes endovenosos y agentes inhalatorios. Los anestésicos intravenosos son drogas que al ser administrados por vía venosa son capaces de producir analgesia, sedación o hipnosis, incluso pueden producir un estado de anestesia general continua. Dentro de este grupo podemos nombrar(14): Los Barbitúricos: Estas son drogas derivadas del ácido barbitúrico, el cual fue sintetizado por Conrad y Guthzeith en 1882, las más empleadas de estas drogas han sido el Tiopental , el tiomilal y Metohexital. En cuanto a su Farmacocinética podemos señalar que esta drogas producen a nivel del sistema nervioso central una rápida hipnosis de corta duración, de 5 a 10 minutos, los efectos dependen de la dosis y pueden variar desde la sedación ligera hasta la inconsciencia. Puede desencadenar apnea, no ofrece analgesia y a dosis pequeñas produce hiperalgesia. En cuanto a su efecto a nivel del Sistema cardiovascular podemos señalar que los barbitúricos producen vasodilatación y depresión miocárdica. La magnitud del efecto hemodinámico dependerá de las condiciones miocárdicas de base y del volumen intravascular. La dosis habitual de Tiopental, que es el barbitúrico más empleado en nuestro medio es de 2 a 7 miligramos de la droga por cada kilogramo de peso del paciente (mg/Kg.) En cuanto a la Farmacocinética, podemos decir que el inicio de la acción es rápido, son muy liposolubles y se distribuyen en el cerebro y otros órganos bien perfundidos en unos 30 segundos, posteriormente se distribuye en la musculatura y la piel produciéndose una significativa disminución de la concentración plasmática y cerebral. La vida media de redistribución es de aproximadamente tres minutos para el Tiopental. La vida media de eliminación supera las 12 horas. La biotransformación es hepática y su excreción es renal. Efectos adversos: estos suelen ser las reacciones alérgicas que pueden llegar inclusive a la anafilaxis, pero éstas son extremadamente raras, las manifestaciones típicas incluyen el broncoespasmo y el colapso cardiovascular, las cuales deben ser tratadas con adrenalina. Otras reacciones más habituales las constituyen la urticaria que puede ir hasta el rubor, otra manifestación es la taquicardia. La infiltración extravascular de Tiopental, provoca en ocasiones lesión hística local; la inyección intraarterial puede causar franca necrosis hística. El empleo de soluciones relativamente diluidas, minimiza esta complicación. Ketamina(17): Otro de los agentes anestésico intravenosos de uso frecuente en nuestro medio lo constituye la Ketamina, ésta es derivada de la Fenciclidina, que provoca un estado disociado caracterizado por desconexión mental del entorno y analgesia profunda. Farmacodinamia: la administración intravenosa de dosis elevadas producen rápidamente inconsciencia, tono muscular elevados y movimientos oculares incoordinados y exagerados. La aparición de apnea es menos probable con la Ketamina que con el Tiopental, y frecuentemente se mantiene el tono de las vías aérea, aunque el reflejo de éstas no son del todo normal, por lo que es posible la aparición de una aspiración, el cual es un fenómeno de paso de contenido líquido al árbol respiratorio, tal líquido puede ser de origen gástrico; sangre, producto de algún procedimiento quirúrgico en boca, etc. La Ketamina sola no es suficiente para la cirugía de la cavidad abdominal, pero se emplea de forma extensa en intervenciones breves pero dolorosas, en odontología se usa con mucha frecuencia para la sedación en niños. Es también muy útil en la inducción en niños y en pacientes poco colaboradores sin acceso intravenoso, pues puede administrase por vía intramuscular. Otras de sus propiedades farmacodinámicas la hacen valiosa en otras circunstancias específicas. Sistema cardiovascular: habitualmente existe un aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial secundario a una activación del sistema nervioso simpático, parece ser menos hipotensor que otros agentes de inducción, por lo que es muy valiosa en la inducción de pacientes hipovolémicos. sus metabolitos son depresores miocárdicos directos, por lo que es posible encontrar hipotensión en aquellos pacientes en los que estén agotadas sus reservas simpáticas. Sistema respiratorio: Dado el poderoso efecto broncodilatador de la Ketamina, esta constituye una elección bastante buena para la inducción de los pacientes asmáticos sintomáticos. La Dosis habitual de la Ketamina es de 3 a 5 mg./Kg. para la vía intravenosa (I.V.) y de 5 a 10 mg/Kg. para la vía intramuscular (I.M.). El inicio de la amnesia se produce aproximadamente un minuto después de la administración I.V. y de 5 a 8 minutos después de la administración I.M. Farmacocinética: la distribución de la Ketamina es rápida, su vida media de redistribución es de 10 minutos, lo que finaliza su acción tras una dosis I.V. en un lapso de 10 minutos. su Vida Media de Eliminación es de 3 horas y se debe fundamentalmente a su metabolismo hepático. Efectos adversos: Son éstos fundamentalmente las pesadillas y las alucinaciones los cuales se presentan aproximadamente en un 30 a 40% de los pacientes en quienes se administra. El empleo concomitante de benzodiacepinas como el Diacepan y el Midazolam, disminuyen significativamente la incidencia de este desagradable efecto. Se aconseja no usar en pacientes Psiquiátricos. Otro efecto adverso de la Ketamina es el incremento de la presión arterial y el consumo miocárdico de Oxígeno, por lo que debe ser empleado con prudencia en pacientes con enfermedad coronaria o aneurismas vasculares. Aumenta significativamente el Flujo Sanguíneo Cerebral, por lo que no está indicada en pacientes con Hipertensión Intracraneana. Otro efecto adverso de la Ketamina es la estimulación significativa de las secreciones orales por lo que se recomienda el pretratamiento con agente antisialogogos. Etomidato(18): El Etomidato (Hipnomidato), es un derivado Bencilimidazólico de acción muy breve, produce rápidamente inconsciencia y escasa analgesia, produce poca depresión miocárdica, reduce el flujo sanguíneo y la presión intracraneal. Dosis: de 0,3 a 0,4 mg. /Kg. Farmacocinética: Inicio rápido, de 30 a 60 segundos, La duración del efecto es de 3 a 5 minutos, depende de la redistribución a los tejidos bien perfundidos como el tejido muscular, hígado y piel, se biotransformación es fundamentalmente hepática. Efectos adversos: Puede presentarse irritación en el sitio de la inyección, nauseas y vómitos al despertar, mioclonías ( estado caracterizado por pequeñas contracciones musculares, sin efecto motor). El uso de narcóticos o benzodiacepinas previo al empleo del Etomidato, reduce significativamente esta última complicación. Otro de los efectos adversos del Etomidato, lo constituye la inhibición de los pasos en la síntesis de esteroides suprarrenales. Tras una sola dosis de Etomidato se puede observar una inhibición de la respuesta a la ACTH. No existe evidencia significativa de que este efecto pueda producir complicaciones en el trans o post operatorio. Benzodiacepinas: Las Benzodiacepinas son drogas que también pueden ser empleadas durante el acto anestésico, son generalmente usadas el Diazepan y el Midazolam (Doricum)(19). Otras Benzodiacepinas son empleadas durante la Premedicación con la finalidad de disminuir la ansiedad del paciente que va a ser sometido a una intervención. Farmacocinética: Las Benzodiacepinas a nivel del Sistema Nervioso Central producen sedación, su efecto hipnótico es mucho más lento que el de otros anestésicos intravenosos, producen relajación muscular, amnesia anterógrada y poseen un excelente efecto anticonvulsivante. A nivel del Sistema cardiovascular las Benzodiacepinas reducen en forma mínima la tensión arterial y el gasto cardíaco. Dosis importantes pueden acompañarse de disminución de la resistencia vascular periférica, este efecto se potencia con el uso concomitante de narcóticos y halogenados. En el Sistema respiratorio dosis pequeñas pueden producir disminución del volumen corriente y la frecuencia respiratoria, debe ser usada con precaución en pacientes portadores de enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica o en ancianos pues puede aparecer depresión respiratoria, en especial tras la administración intravenosa. Dosis: Para la inducción con Midazolam, se emplean dosis de 0,15 a 0,35 mg./Kg. y para la sedación se pueden emplear dosis de 0,02 a 0,08 mg./Kg.. Con el Diazepam la sedación puede conseguirse con dosis de 0,03 a 0,1 mg./Kg, y para la inducción se emplean dosis de 0,3 a 0,4 mg/Kg, aunque pueden ser necesarias dosis mayores. El Diazepam no debe ser empleado a través de la vía intramuscular pues su absorción es errática y produce mucho dolor en el sitio de la inyección. Las dosis de Benzodiacepinas deben reducirse en presencia de pacientes ancianos, debilitados o en quienes se han empleado otros depresores del S.N.C. Farmacocinética: Los efectos máximos sobre el S.N.C. del Midazolam, se producen en la mayoría de los pacientes 2 a 3 minutos después de la administración intravenosa y la duración de este efecto finaliza tras una rápida distribución. Se absorbe adecuadamente por vía I.M. y su eficacia se inicia entre los 15 y los 30 minutos, lográndose concentraciones plasmáticas máximas a los 45 minutos. La Vida Media de Eliminación del Midazolam es de 2,5 Horas. En cuanto al Diacepam podemos decir que su efecto aparece en 2 a 5 minutos posterior a una dosis I.V. su Vida Media de Eliminación es de 20 a 40 horas pero algunos metabolitos del Diazepam, como el Desmetildiazepam, alcanzan períodos de hasta 140 horas para lograr una completa Vida Media de Eliminación. Efectos adversos: El Diacepam Se ha asociado a Flebitis y trombosis venosa, Se ha atribuido al Diazepam defectos congénitos en el ser humano. Otra de las precauciones que se deben tomar con el uso del Diazepam, es no administrarse conjuntamente con el ácido Valpróico, pues se han descrito crisis Psicóticas tras la administración de esta asociación. Propofol: El Propofol (20). (di-isopropil-fenol), es un agente de rápida acción, perteneciente al grupo de los fenoles, a dosis pequeñas no incrementan la sensibilidad al dolor, como ocurre con los barbitúricos que a dosis pequeñas resultan ser hiperalgésicos. Farmacocinética: Después de la administración de una dosis aislada en "bolus", la concentración disminuye rápidamente gracias a su distribución, apareciendo la anestesia en el tiempo de distribución brazo-cerebro. Tras la administración de una dosis en "bolus" aislada, se produce una rápida distribución del medicamento hacia los tejidos, la vida media de distribución (t 1/2 α) es de es de 1,8 a 4,7 minutos. Su eliminación es lenta a través del riñón, cinco días aproximadamente, su metablosmo se realiza en el hígado y secundariamente en intestino y pulmón. Otros agentes anestésicos endovenosos, los Narcóticos, también son usados en la práctica anestésica habitual, dentro de los cuales podemos nombrar: a)Fentanil, b)Alfentanil c) Sufentanil d) Morfina y d) Demerol.


Agentes inhalatorios
Incluye este grupo al óxido nitroso, al enflurano, al Halothano, al isoflurano y más recientemente al Sevoflurano. El óxido nitroso es el más antiguo de los anestésicos inhalatorios pero a pesar de eso, el más usado hoy en día. Fue introducido por primera vez para su uso en anestesiología por Horacio Wells. El Oxido Nitroso(21) ("N₂O") es un gas incoloro, inhodoro y no irritante, a temperatura ambiente se almacena en forma líquida en cilindros especiales, concentraciones de "N₂O" mayores de 50% pueden producir amnesia y analgesia. Difunde rápidamente a la sangre desde el saco alveolar . El "N₂O" no es alergénico. Efectos sobre órganos y sistemas: A nivel del S.N.C., su acción se produce fundamentalmente sobre la corteza cerebral a través de un mecanismo de acción desconocido, cuando se suministra a concentraciones fisiológicas afecta fundamentalmente los sentidos del tacto y el oído, también disminuye la sensibilidad al dolor. Sobre el sistema cardiovascular: el N₂O a concentraciones del 70%, puede producir una discreta disminución en la contractilidad de la fibra muscular cardíaca. Sobre la respiración: Casi ningún efecto se ha observado a concentraciones no mayores del 80%. Hematopoyesis: El N₂O puede producir experimentalmente anemia perniciosa, por su acción de inhibición de la Metioninsintetasa, una enzima envuelta en el metabolismo de la vitamina B₁₂ , que actúa sobre la médula para la producción de cuerpos formes de la sangre. El N₂O, no actúa sobre la fibra muscular estriada ni sobre el útero grávido.

Los agentes halogenados(22): Halothano y Ethrane, son compuestos hidrocarburos halifáticos, empleados comunmente en anestesiología para brindar analgesia, inconsciencia y relajación. Sobre el Sistema Nervioso Central (S.N.C.) los halogenados producen depresión; la función cortical se deprime con dosis inferiores a las necesarias para deprimir la función medular. El Ethrane a concentraciones de 2% o superiores podría producir actividad epileptiforme sobre todo cuando se acompaña de disminución de la concentración de dióxido de carbono. A nivel cardiovascular los halogenados producen dilatación de los vasos de capacitancia y de resistencia, también producen un efecto cronotrópico e inotrópico negativo. De singular importancia, lo constituye el hecho de que el Halothano sesnsibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas tanto endógenas como exógenas, por lo que se sugiere no infiltrar el tejido subcutaneo o la mucosa bucal con dosis mayores de 2µgr./Kg. de adrenalina durante los procedimientos quirúrgicos. En el sistema respiratorio, los halogenados causan depresión respiratoria en forma dependiente de la dosis, lo cual resulta de sus efectos a nivel medular, al deprimir los centros medulares de la respiración. A nivel hepático: Puede verse "hepatitis por halotano" en algunos pacientes, posterior a una exposición al agente halogenado. A nivel muscular: los agentes halogenados producen relajación muscular. A nivel renal: disminuyen el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, pero con escaso significado clínico. El metabolismo de los anestésicos inhalatorios es fundamentalmente hepático y su excreción renal, pero la vía respiratoria constituye otro punto importante para su eliminación.



Otras Drogas habitualmente empleadas en la sedación
Además de las drogas anteriormente señaladas para brindar anestesia y/o sedación, existen algunas que han sido y son sumamente empleadas para la sedación en odontología(11), por lo que vale la pena hacer algunas consideraciones sobre las mismas: El Hidrato de Cloral(23), está indicada en la sedación para algunos procedimientos quirúrgicos y odontológicos. La dosis habitual es de 25 mg/Kg. Tanto para la vía rectal como oral, su efecto máximo puede tardar hasta una hora en alcanzarse, siendo éste una de sus principales inconvenientes, la poca variabilidad en el tiempo para obtener el estado de sedación deseado. A pesar de que posee pocos efectos respiratorios, se han reportado algunos casos de depresión respiratoria tras una dosis única de sedación por vía oral.

La variabilidad en el tiempo para alcanzar el efecto deseado puede conducir a suministrar una segunda dosis para lograr la sedación esperada para el procedimiento, pero que puede conducir a una profunda sedación en el pos operatorio, con el riesgo que esto puede acarrear sin una buena vigilancia.

Otra combinación de drogas habitualmente empleada en odontología es el llamado "Cocktail lítico" (24), el cual consiste en una mezcla de tres drogas, El Demerol, Fenergán y Clorpromazina; su uso fue muy popular en procedimientos quirúrgicos cortos, tales como suturas de heridas, procedimientos radiológicos y procedimientos odontológicos en niños. Uno de sus principales inconvenientes consiste en que puede producir sedación profunda con depresión respiratoria, además de lo prolongado de su efecto y el tiempo relativamente largo que se requiere para su recuperación.

Otras alternativas más modernas han sido significativamente efectivas para la sedación tanto superficial como profunda. El uso de Propofol y Midazolam ofrecen seguridad por su efecto breve y su metabolismo rápido. Estas drogas deben ser empleadas siempre por personal altamente entrenado en su manejo, debido a la posibilidad de depresión respiratoria y miocárdica que puede presentarse durante su uso(25).


Relajantes musculares
Los miorrelajantes(22) facilitan la hipotonía o la abolición del tono muscular, condición que facilita la intubación traqueal y es requerida para algunas intervenciones. Los principales relajantes musculares son:

1. La succinilcolina (Escoline), la cual es una droga que produce relajación muscular de tipo despolarizante, con gran liberación de potasio, se puede acompañar también de reacciones vagales y de hipersensibilidad.
   
   
2. El Bromuro de Pancuronio, (Pavulón) el cual es un relajante neuromuscular no despolarizante, de acción intermedia, se acompaña de menos reacciones de hipersensibilidad que el Escoline.
   
   
3. El Bromuro de Vecuronio, (Norcurón) y el Atracurio (Traqrium) Otros relajantes musculares no despolarizantes y de acción más corta que el Pavulón, con menor toxicidad.

Complicaciones
Existen complicaciones derivadas de la aplicación de la anestesia general o la sedación a un paciente(26,27); estas complicaciones se minimizan cuando se realiza una adecuada evaluación preanestésica, cuando se usa correctamente la técnica anestésica y cuando se tiene el cuidado de cumplir con todas las normas de monitorización actualmente indicadas. Muchas de las complicaciones surgen como consecuencia del desequilibrio entre los sistemas simpático y parasimpático; el diagnóstico del predominio de uno u otro, se realiza a través del monitoreo cardiovascular y de signos clínicos específicos, y debe ser corregido usando la droga adecuada. Otras complicaciones corresponden a otros aparatos o sistemas, pueden ser intra o post anestésicas, de carácter leve o grave, transitoria o permanente; tales son:

1. Complicaciones respiratorias: Fundamentalmente la hipoxia, caracterizada por déficit de aporte de oxígeno a la célula. Esta complicación de no ser diagnosticada a tiempo puede producir secuelas neurológicas graves, incluso la muerte del paciente. La Apnea (ausencia de respiración espontánea), producida por sobredosis anestésica. La disnea (dificultad para respirar espontáneamente) por obstrucción parcial de la vía aérea. El barotrauma (lesión de la vía aérea por incremento de la presión mecánica en su interior), como consecuencia de hiperpresión sobre la vía aérea. La broncoaspiración, por paso de líquido, sangre o contenido estomacal al árbol respiratorio.
   
   
2. Complicaciones circulatorias: Como la taquicardia, a raíz de una pérdida importante de sangre o presencia de dolor. La bradicardia, por bloqueo aurículoventricular por estímulo vagal. Arritmias, por depresión respiratoria grave, por acción de las drogas anestésica o por interacción de las drogas anestésicas con otras drogas tales como catecolaminas exógenas o endógenas. Hipotensión, por causas de anestesias muy profundas o hemorrágicas. Shock y paro cardíaco.
   
   
3. Digestivas: Representadas por vómitos.
   
   
4. Metabólicas: Como el daño hepático o renal, por drogas anestésicas, hipoxia o deshidratación.
   
   
5. Nerviosas: Como la lesión neurológica por compresión de la médula por movimientos bruscos de la cabeza durante el procedimiento. La descerebración, a consecuencia de una mala oxigenación.

Por su parte la sedación no está exenta de riesgos, la principal complicación la constituye la profundización de la sedación consciente, con la consecuente pérdida de los reflejos de protección respiratoria y la apnea. Otras complicaciones son: El laringoespasmo, la hipoxia, la broncoaspiración, el colapso cardiovascular y el paro cardíaco.


Conclusión
El conocimiento de los elementos básicos de la anestesiología por parte del odontólogo, permitirá una mejor interacción entre los miembros del equipo de salud que atienden al paciente odontológico bajo anestesia general o sedación. También permitirá aclarar dudas y disipar temores que el paciente o sus familiares puedan manifestar al odontólogo con respecto al procedimiento que se le practicará. Por otra parte, es un digno tributo a ese célebre odontólogo y cirujano bucal, Horacio Wells, quien pensó en la posibilidad de abolir el profundo dolor que representaba la práctica odontológica, y dio un paso importante en la incesante lucha contra el sufrimiento humano.