Revisiones Bibliográficas

"Torus and bony exostòsis. revision of the literature."

• Od. Rodríguez Lolymar: Odontólogo General egresado U.C.V., año 1997.
• Od. Santos Marina: Odontólogo General egresado U.C.V., año 1995. Tesista de Maestría de Medicina Estomatológica U.C.V. Profesora colaboradora de la Cátedra de Clínica Estomatológica Facultad de Odontología U.C.V. Profesora asistente de U.S.M.
  
• Od. Medina Adriana: Odontólogo General egresada U.C.V, año 1991. Cirujano Bucal egresada U.C.V. año 1998. Profesora colaboradora de la Cátedra de Cirugía Bucal y del Postgrado de Cirugía Bucal Facultad de Odontología U.C.V.

Introducción:
Desde el siglo pasado diferentes autores, como Fox (1809) y Danniels (1884), trataron de definir el Torus desde el punto de vista clínico e histopatológico, mientras que para los años 50 del presente siglo, Woo (1950) lo hace de acuerdo a su localización. Según Shafer y Levi en 1983 y Stafne en 1987, definen a los torus como protuberancias o exostósis que se encuentran en forma localizada en la región bucal, mientras que Antoniades y cols., y Sapp y cols., en 1998, coinciden en que los torus son excrecencias no neoplásicas , las cuales se pueden localizar en los maxilares provenientes del mismo hueso.

A pesar que su etiología es desconocida, se han formulado diferentes teorías multifactoriales, pero no excluyentes, que explican la naturaleza genética (Suzuki y Sakai 1960; Sellevold, 1980; Seah,1995 ; Gorsky y cols, 1996; Nolte y cols,1997) , ambiental (Pynn y cols, 1995; Seah , 1995; Nolte y cols, 1997) , funcional (Johnson , 1959 ; Ossemberg ,1981 ; Pynn y cols , 1995; Czuszah y cols, 1996 ; Nolte y cols, 1997 ) en la formación de estas excrecencias óseas.

Garguilo y Arrocha en 1967 y Czuszah y cols., 1996, describen que después de realizar injertos gingivales libres, se podían observar la formación de torus o exostósis en áreas en las cuales se realizaron dichos injertos. Hegtvedt en 1990, propone tres teorías que explican la existencia de estas protuberancias óseas luego de realizar injertos libres de encía.

Los torus y exostósis normalmente aparecen en mujeres de la tercera década de vida, edad, en una proporción de mujer: hombre de 2:1 (Shafer y Levi 1987). En niños son sumamente raros. (Schelegel, 1986; Pynn y cols., 1995).


Clasificación:
Los torus se han podido clasificar según su tamaño, localización y número. Los torus pequeños, alcanzan tamaños no mayores de 3mm, mientras que los medianos oscilan de 3 a 5 mm. Los grandes, por su parte, se van a caracterizar por alcanzar tamaños mayores de 5 mm (Seah, 1995).

La localización de estas excrecencias óseas pueden ser palatinas, mandibular y zonas múltiples en formas de exostósis. Los torus palatinos constituyen protuberancias óseas de crecimiento lento, cuya base es plana, pueden observarse en la línea media del paladar duro, elevándose en los márgenes de la apófisis palatina a nivel de la sutura media del paladar comprometiendo ambos lados de dicha sutura (Shafer y Levi, 1987).Los torus mandibulares se observan en la superficie lingual de la mandíbula en la zona de los premolares (Shafer y Levi,1987) y las exostósis múltiples se observan en la superficie bucal del maxilar y de la mandíbula por debajo del pliegue mucobucal en la región molar (Shafer y Levi ,1987).

Según su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos (Shafer y Levi 1987; Figun y Garino 1988). Los planos se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia; los fusiformes son mas pronunciados y a veces con un surco en la línea media. Los nodulares presentan varias protuberancias con base individual y los lobulares tienen una base amplia y común para los diferentes lóbulos.

De acuerdo al número, pueden ser únicos, múltiples (Stafne, 1987) unilaterales y bilaterales (Shafer y Levi, 1987 y Seah, 1995).


Características Clínicas:
Los torus palatinos: se presentan como un crecimiento hacia el exterior ubicado en la línea media del paladar y pueden tomar diversas formas como planos, fusiformes, nodular o lobular. Su mucosa se encuentra intacta, aunque en ocasiones se le pude observar pálida. Si se traumatiza esta mucosa, se ulcera con facilidad y tarda en cicatrizar (Jhonson, 1959; Shafer y Levi, 1987 y Seah,1995). El tamaño de la protuberancia puede variar, oscilan desde aquellos que solo se detectan a través de la palpación hasta los que ocupan todo el paladar interfiriendo con la fonación. Su ubicación puede variar aunque frecuentemente se observan en la parte central de la línea media, también pueden confinarse a la región anterior o la parte posterior del paladar y en algunos casos puede verse tomada toda la línea media desde la fosa palatina anterior hasta la terminación del paladar duro (Stafne, 1987). Su crecimiento es lento hasta la tercera década de la vida para luego estabilizarse. (Fig. 1).

Los torus mandibulares, constituyen un crecimiento que se observa en la superficie lingual de la mandíbula el cual se presenta por arriba de la línea milohioidea opuesta a los premolares, elevándose de la línea oblicua interna. Algunas veces se extienden hacia distal del tercer molar y mesial del incisivo lateral. Se presentan en varias formas y tamaños, pudiéndose observar la mucosa que los recubre rosada pálida o blanquecina. Dichas protuberancias pueden ser individuales o múltiples (Shafer y Levi, 1987; Eggen, 1990; Pynn y cols., 1995; Seah, 1995). (Fig.2)

Las exostósis múltiples: forman protuberancias nodulares que se presentan con mayor frecuencia en la lamina bucal sobre los premolares. Se pueden observar en formas nodulares, redondeadas u ovales. Su tamaño oscila desde muy pequeños hasta muy grandes que interfieran con la estética del paciente. La mucosa que la recubre frecuentemente se observa pálida(Shafer y Levi ,1987). (Fig.3).

Características Histopatológicas:
Histopatológicamente se describen como una excrecencia nodular exofística del hueso cortical denso y un centro de hueso esponjoso en el cual se pueden observar zonas calcificadas formando bandas delgadas y separadas por espacios ocupados de médula ósea (Sapp y cols, 1998).

Según Seah 1995; en un corte transversal de un torus palatino grande, se pueden observar varias capas. Estas capas son la nasal compacta, esponjosa y bucal mientras que en los torus pequeños estas mismas capas tienden a estar fusionadas. La capa de tejido esponjoso en los torus palatinos se desarrolla a expensas de la sutura media palatina y en los torus mandibulares solamente se podrá observar ésta capa cuando éstos presenten un gran tamaño.


Características Radiográficas:
Radiográficamente aquellas exostósis que están compuestas por hueso compacto se pueden observar como una radiopacidad uniforme mientras, las que contienen un espacio medular grande se pueden observar el trabeculado óseo con facilidad (Stafne, 1987).

Los torus palatinos, pueden demostrarse en una radiografía oclusal, en dicha película se observa una opacidad de forma oval situada en la línea media (Stafne,1987).El cuerpo de éstos torus aparecen como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en dientes y senos maxilares(Seah,1995).

Los torus mandibulares, a diferencia del torus palatino, pueden observarse tanto en una radiografía periapical como en placas oclusales. Se presentan como áreas bien circunscritas de alta radiopacidad en las raíces de los dientes (Pynn y cols, 1995; Seah, 1995).


Diagnóstico:
Para realizar un diagnóstico veraz y certero debemos valernos del examen clínico, realizando la palpación y evaluación de la mucosa, pruebas de vitalidad a los dientes involucrados, aspiración de la lesión exámenes radiográficos y estudios histopatológicos (Pynn y cols., 1995).


Diagnósticos Diferenciales:
En muchas ocasiones los torus se han podido confundir con formaciones de abscesos, neoplasias de origen óseo, vascular y de glándulas salivales (Pynn y cols., 1995).


Tratamiento:
Las exostósis y torus carecen de significado patológico y rara vez adquieren importancia clínica. El tratamiento de elección es la exeresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:

1. Requerimientos Protésicos: todas aquellas exostósis y torus con suficiente volumen que interfieran en la inserción de un aparato protésico, como en el caso de los torus palatinos cuando se extienden hacia atrás, puede afectar en forma adversa el sellado palatino posterior de la dentadura total o parcial y cuando se vea comprometida la estabilidad de la prótesis. En el caso de los torus mandibulares, la mucosa que lo recubre suele ser delgada y susceptible a la irritación crónica de la base o del conector mayor de la prótesis, lo cual representa un obstáculo para el sellado de los bordes de la dentadura (Miller, 1975., Henderson y Steefel, 1988).
   
   
2. Relación con la fonación: cuando las exostósis sean tan grandes que interfieran con el habla normal del paciente.(Pynn y cols., 1995).
   
   
3. Relación con los traumatismos de la mucosa: si su tamaño llega a alcanzar un tamaño grande, puede provocar la inflamación, ulceración y traumatismo constante de la mucosa de revestimiento del torus.(Figun y Garino, 1988).
   
   
4. Cuando se ve comprometida la higiene del paciente: cuando los torus alcanzan formas lobuladas, sobre todo los torus mandibulares, pueden producir zonas de acúmulos de alimentos y producir halitosis en el paciente. (Pynn y cols., 1995)
   
   
5. Cuando este comprometida la estética del paciente. (Pynn y cols., 1995).
   
   
6. Cuando estén asociados a procesos infecciosos como las Osteomielitis y a procesos neoplásicos como Carcinomas (Volchansky,1984 ).

Complicaciones para la remoción del torus:
Las complicaciones en la remoción quirúrgica del torus, raramente han sido reportadas. Generalmente estas pueden ocurrir cuando se levanta el mucoperiostio. También se pueden producir seccionamientos del Conducto de Wharton o Submaxilar, laceraciones del piso de la boca y demás estructuras anatómicas que puedan requerir posteriormente una reparación quirúrgica. Hay que evitar el daño del nervio dentario inferior y lingual ya que las laceraciones de estos pueden producir parestesias en el paciente. Al realizar la remoción de un torus palatino se debe mantener intacta la arteria palatina y no provocar una comunicación bucosinusal con el seno maxilar. .Las infecciones postquirúrgicas al remover un torus también constituyen una complicación en estos pacientes si no se tienen los cuidados necesarios (Pynn y col., 1995).


Conclusiones :
Los torus o exostósis constituyen excrecencias óseas no neoplásicas las cuales tienen una etiología desconocida, los cuales pueden diagnósticarse a través del examen clínico, radiográfico e histopatológico. A pesar de que éstas excrecencias óseas no tienen significado patológico como tal se han propuesto diversas indicaciones para su tratamiento con la finalidad de satisfacer todas las necesidades del paciente. Es de gran importancia estar familiarizado con éstas estructuras óseas ya que tienden a confundirse muchas veces con lesiones neoplásicas benignas y malignas y está en nuestro campo conocerlas desde todo punto de vista para así poder planificar el plan de tratamiento de nuestros pacientes.