RESUMEN |
INTRODUCCIÓN
La profesión odontológica debe afrontar los retos que se le imponen permanentemente. Es por ello que continuamente surgen trabajos a nivel mundial, tendentes a mejorar, actualizar y profundizar conocimientos sobre nuevos materiales dentales, en encontrar nuevas técnicas en las áreas de Endodoncia, Periodoncia, así como en las otras especialidades que conforman al mundo odontológico.
Dentro de estas especialidades, la Cirugía representa un área donde se han realizado múltiples investigaciones y un factor importante dentro de ella, lo constituyen las técnicas de anestesia. En 1919, año en que Fischer (Evers y Haegerston, 1983; Fischer, 1971), diseñó la técnica troncular convencional, se le han realizado numerosas modificaciones como las realizadas por Gaillard, Angelo, Clarke y Holmes, Varazani. (Gaillard y Charlot, 1988; Sloman, 1984; Jorgensen y Haydren, 1983).
Posteriormente otros autores, Gow-Gates, Akinosi (Fig. 1), proponen técnicas de anestesia troncular que permiten lograr la anestesia de los nervios dentarios inferior, lingual y bucal en un solo paso anestésico, lo cual simplifica la técnica troncular convencional que ameritaba tres pasos para lograr el mismo efecto; esto se traduce en beneficios tanto para el paciente como para el profesional en lo que a tiempo y molestia se refiere. (Gaillard y Charlot, 1988; Heine, 1985; Villard, 1985) Figura: 1
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
NERVIO MAXILAR INFERIOR (N. Mandibularis)
Conduce la sensibilidad general del labio inferior, mentón, parte posterior de la región geniana, región temporal, oído externo, membranas mucosas relacionadas con el maxilar inferior, dientes inferiores, piso de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua, conteniendo también las fibras motoras para los músculos masticadores y músculo peristafilino externo, fibras secretoras para las glándulas salivales provenientes de la cuerda del tímpano. (Anne, 1994; Keith, 1993;Testut y Latarjet, 1972)
Para la realización de este trabajo de investigación fue necesario seleccionar pacientes, cuyos terceros molares tuvieran ciertas características como fueron:
Posición mesio angular. Es cuando el tercer molar presenta su corona dirigida hacia el segundo molar, de modo tal que su eje mayor forma con el eje mayor del segundo molar un ángulo agudo abierto hacia abajo. (Guralmick, 1971)
Grado de inclusión: grado 2. se refiere a la profundidad relativa del tercer molar, así tenemos: (Waite, 1984)
El grado de inclusión II es la posición más alta del diente incluido está por debajo de la línea oclusal del segundo molar, pero por encima de la línea cervical del mismo.
Generalmente se utiliza la técnica infiltrativa para el maxilar superior, ya que el hueso es más esponjoso y su cortical externa es más porosa y delgada, en cambio la técnica de anestesia troncular para el maxilar inferior por ser un hueso más compacto (Nish y col, 1995; Waite, 1984).
La técnica de anestesia troncular
Denominándose troncular o regional la que se realiza, colocando la solución anestésica en contacto con un tronco o rama nerviosa importante.
Esta técnica se puede realizar, tanto para el maxilar superior como para el inferior, sin embargo en el maxilar inferior es donde es mayor su uso (Roberts y Sowray, 1982; Kruger, 1982; Centeno, 1968).
La técnica de anestesia por infiltración
Es la técnica de anestesia local en la cual se anestesian las terminaciones nerviosas sensitivas periféricas o terminales por medio de la inyección de la solución anestésica en un área circunscrita.
La anestesia se deposita en el tejido conjuntivo a través de la membrana mucosa o de la piel, para penetrar luego en el periostio, y posteriormente por ósmosis se hace la absorción del anestésico al hueso adyacente, en donde se encuentran las fibras terminales que inervan las piezas dentarias. (Evers y Haegerston, 1983; Kaufman y col, 1983)
Técnica troncular convencional del maxilar inferior
Se coloca al paciente en posición semisentado, ligeramente reclinado, se limpia la zona a anestesiar con una gasa estéril, se coloca luego una solución antiséptica, con el dedo pulgar se palpa el triángulo retromolar si se va a anestesiar del lado izquierdo y con el dedo índice se palpa el mismo triángulo, si la anestesia es del lado derecho. Después se coloca la inyectadora aproximadamente a 1 centímetro por encima de las caras oclusales de los dientes inferiores y paralela al plano oclusal, con el bisel de la aguja dirigido hacia la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior. Luego se introduce la aguja y se penetra 1 a 3 centímetros, se depositan unas gotas de anestesia, y en este momento estamos anestesiando al nervio lingual, luego se saca ligeramente la aguja del tejido y se gira la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los premolares, se introduce la aguja un poco más buscando tocar la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior, tratando de llegar lo más cerca posible del agujero superior del conducto dentario inferior, luego de tocar con la aguja la cara interna de la rama ascendente, nos retiramos un poco y depositamos la mayor parte del líquido anestésico. ( Fielding y col, 1997; Waite, 1984; Allan, 1983; Evers y Haegerston, 1983; Jorgensen y Haydren, 1983; Guralmick, 1971; Centeno, 1968; Smith, 1958; Archer, 1955; Winthrop, SF;)
Luego procedemos a la anestesia del nervio bucal: la más común consiste en aplicar la inyección en el vestíbulo bucal en la parte distal a los molares. De esta forma se bloquean las ramas terminales del nervio antes de que alcance la mucosa gingival alveolar. (Jorgensen y Haydren, 1983)
La técnica de anestesia troncular convencional fue descrita por primera vez por Fischer en 1919 (Evers y Haegerston, 1983), y luego modificada por muchos autores (Fig. 2) (Davies y O´keefe, 1995; Reed, 1994; Waikakul y Punnutikorn, 1991; Goebel, 1983; Reitzik, 1980), es por esto que existen otras técnicas de anestesia para el bloqueo del nervio dentario inferior así:
La técnica de Gow-Gates consiste en (Fig. 3, Fig. 4): El paciente se coloca reclinado con la boca abierta lo más posible, esto sitúa al cóndilo en una posición más frontal.
El pulgar de la mano opuesta es utilizado para palpar la apófisis coronoides y a la vez para retraer la mucosa oral, mientras que el dedo índice o medio se coloca a nivel del tragus de la oreja.
Ahora la aguja es insertada a través de la mucosa por encima del área de la cúspide distopalatino del segundo molar superior y ligeramente distal a ella, entonces la aguja entra en este momento en el triángulo pterigomandibular y se avanza a lo largo de una línea que viene de la esquina opuesta de la boca hasta tocar el cuello del cóndilo el cual se utiliza como reparo anatómico óseo.(Heine, 1985; Levy, 1981) Figuras: 3 y 4
Técnica de Akinosi o Técnica de la tuberosidad
Fue descrita por (Akinosi, 1977), en la cual la anestesia se realiza proximal a la salida del nervio (Fig.5). Esta técnica tiene muy bajo índice de fracaso y produce muy buena anestesia, se diferencia de la Gow-Gates porque la técnica de anestesia de Akinosi se hace con la boca cerrada. (Donkar y col, 1991; Ekive, 1991; Gaillard y Charlot, 1988; Heine, 1985; ; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981)
Los reparos anatómicos que utiliza la técnica de Akinosi son:
Para realizar esta técnica de anestesia el paciente se coloca en posición reclinada en el sillón, los tejidos orales se separan ligeramente, en consecuencia la apófisis coronoides se identifica fácilmente, la boca está cerrada, las caras oclusales de los dientes se encuentran en contacto, los tejidos musculares y mucosas se encuentran relajados, ahora la jeringa se coloca paralela al plano oclusal de los molares superiores y a un centímetro por encima del borde gingival de los mismos (Fig.6), entonces la aguja se avanza y se introduce en la mucosa paralela a los alvéolos maxilares, la aguja es introducida aproximadamente entre 2.5 a 3 centímetros en los tejidos blandos descansando en la rama mandibular entre la porción vertical de la rama de la mandíbula y la tuberosidad del maxilar, la solución anestésica es depositada en la mitad del camino entre el forámen mandibular y el cuello del cóndilo a lo largo del trayecto del nervio dentario inferior (Fig.7).
Cuando la técnica es correctamente utilizada la sensación anestésica de boca y labios la siente el paciente entre 40 y 90 segundos y el procedimiento quirúrgico puede empezar a realizarse a los 3 ó 4 minutos siguientes (Heine, 1985).
Indicaciones de la técnica de Akinosis
Según Ekive (Ekive, 1991), las indicaciones de la técnica de Akinosi son:
Insuficiente efecto anestésico por inervación accesoria. (Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981)
Visibilidad limitada de los reparos anatómicos, esto produce sobre todo a los principiantes dificultad para realizala. (Blanton y Roda, 1995; Heine, 1985; Vaillard, 1985).
Posible aspiración positiva. (Fanibunda, 1995; Heine, 1985).
Disminución de molestias al paciente por ser menos dolorosa. (Todoravic y col, 1986; Carpentier, 1985; Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983)
Muy poca aspiración positiva. (Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981;)
Excelente anestesia de los nervios lingual, bucal y dentario inferior, en un solo paso anestésico. (Heine, 1985; Vaillard, 1985; Repa, 1980)
Fácil de administrar. (Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983)
Excelente en pacientes aprehensivos. (Heine, 1985; Sinal y Waters, 1983; Vaillard, 1985)
Excelente también para niños. (Oulis y col, 1996; Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981)
Desde que en 1973 Gow-Gates ideó su técnica la anestésica y Akinosi 1977 ideó la suya, se han tratado de comparar ambas con la técnica convencional troncular, haciendo estudios de las tres técnicas simultáneamente, así tenemos por ejemplo, los trabajos de Todoravic-Stoscic (Todoravic y col, 1986), que compara estas técnicas en 90 pacientes divididos en tres categorías de 30 pacientes cada uno, encontró que no existían variaciones de importancia en la eficacia de estas técnicas.
Donkar y col, 1991 comparó la técnica de Akinosi con la técnica convencional en pacientes que necesitan alguna extracción de un premolar hasta un tercer molar no importando edad, sexo no estado de los dientes. Este autor encontró que la técnica anestésica convencional fue más efectiva para la anestesia del dentario inferior, lingual y bucal. Además, que se necesita un menor número de reforzamientos para el nervio bucal a diferencia de la técnica de Akinosi que fue mayor. En 200 pacientes estudiados, en el 29% de ellos fue necesario anestesiar el nervio bucal. Trabajos similares realizó Yucel y Hutchinson, 1995.
Waika Kul y Punnutikorn, 1991, encontró por el contrario que entre las técnicas de Gow-Gates, Akinosi y convencional, Akinosi fue más efectiva en cuanto a que el número de reforzamientos fue menor y fue menos dolorosa.
Y así muchos autores como Budenz y Osterman, 1995; Cruz y col, 1994; Ekive, 1991; Madrid y Reynes, 1989; Berezorwiski y col, 1988; Sisk, 1986; Carpentier, 1985; Montgnese y col, 1984; Acta Odontológica Venezolana AOV Vol. 37 Nº 1 Enero Abril 1999 Goebel, 1983; Sinal y Waters, 1983; Agreen, 1981; Malamed, 1981; Repa, 1980; Watson y Gow, 1976; Malantosh y Osthere, 1967; Sischer, 1966; Winter, 1947; Cook, 1919, han realizado trabajos experimentales tratando de comparar esta técnica de anestesia en cuanto a eficacia, durabilidad de la anestesia, comodidad del paciente, dolor, cuantas veces hubo necesidad de reforzar ésta, encontrándose diferencias bastantes marcadas entre estos trabajos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo de investigación, se atendieron los pacientes que acuden al Servicio del Post-grado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la U.C.V., que requerían la extracción de los terceros molares inferiores de ambos lados de la mandíbula, que estuvieran en posición mesio-angular, con un grado de inclusión grado 2.
La muestra fue de 50 pacientes, sin distinción de sexo, y edades comprendidas entre 17 y 35 años.
Las intervenciones quirúrgicas fueron practicadas por los estudiantes del Post-grado de Cirugía Bucal de la U.C.V., los cuales fueron entrenados previamente en la aplicación de ambas técnicas de anestesia.
A los 50 pacientes se le realizó la técnica de anestesia de Akinosi de un lado de la mandíbula (indistintamente derecho o izquierdo) hasta la extracción final y colocación de los puntos de sutura; luego se procedió a intervenir el tercer molar inferior del lado opuesto con la técnica de anestesia troncular convencional hasta su extracción final y colocación de los puntos de sutura.
En ambas técnicas se tomó el tiempo utilizando para ello un reloj-cronómetro, el cual se ponía a funcionar desde el momento en que se colocaba la solución anestésica hasta la colocación del último punto de sutura, tomando la primera medida a los 30 segundos y luego se le preguntaba al paciente cada 5 segundos so sentía anestesiada la lengua, labio, se le tocaba el reborde de premolares a centrales y se le preguntaba al paciente si sentía una sensación acuosa o llenado en el oído. Y si al pasar 5 minutos aun el paciente no sentía ningún síntoma subjetivo de la anestesia como lo era la sensación anestésica de lengua o labio, se procedía al reforzamiento de la técnica anestésica correspondiente. Todos estos valores se anotaban en una ficha diseñada para tal fin.
Luego de verificados todos los síntomas subjetivos y objetivos que se contemplan en el pre-operatorio, se procedía a hacer la incisión y en ese momento se hacía el registro en la ficha, lo mismo en el momento de iniciar la osteotomía, la odontosección, extracción en sí, colocación de la sutura y el reforzamiento , el cual se realizaba si el paciente manifestaba dolor, procediendo a anestesiar de acuerdo a la sintomatología en cada caso en particular.
RESULTADOS
Como en las dos técnicas estudiadas existen una serie de síntomas que nos sirven de parámetros para saber si fue o no efectiva la técnica utilizada, realizaremos el análisis de los resultados en el siguiente orden:
PRE-OPERATORIO:
Estos signos y síntomas anestésicos son los que generalmente se toman en cuenta para empezar a realizar una intervención quirúrgica de extracción de terceros molares en el maxilar inferior.
Sensación anestésica de los 2/3 anteriores de la lengua
Fue más efectiva en la técnica de anestesia de Akinosi, se obtuvo el efecto en menor tiempo y no hubo necesidad de reforzarla obteniendo un 100% de efectividad; en la técnica de anestesia troncular convencional se reforzó en 7 oportunidades lo que representa un 14% de la muestra.
Anestesia del labio inferior
Fue más efectiva en la técnica de anestesia de Akinosi, se obtuvo el efecto en menor tiempo y se reforzó en 3 pacientes, representando un 6% del total, contra 13 reforzamientos de la técnica de anestesia troncular convencional, lo que representa un 26% del total de la muestra.
Sensación acuosa en el oído
Se obtuvo 4 pacientes que presentaron esta sintomatología en la técnica de anestesia de Akinosi, representando un 8% del total. En la técnica troncular convencional ningún paciente refirió dicho síntoma. 0/100%.
Anestesia del reborde alveolar de premolares a centrales
Fue más efectiva en la técnica de anestesia de Akinosi, el efecto se obtuvo en menor tiempo, y hubo la necesidad de reforzarla en 3 oportunidades, representando un 6% del total contra 13 reforzamientos en la técnica troncular convencional 26% .
Sensación anestésica de los dientes (subjetivo)
Esta sensación se obtuvo en menor tiempo en la técnica de anestesia de Akinosi; pero en ninguna de ambas técnicas hubo necesidad de reforzarla.
Pasamos ahora a analizar la operación propiamente dicha, que es la parte verdaderamente objetiva de la investigación donde podemos observar si al paciente le produce o no dolor el acto operatorio.
Así tenemos que analizaremos primero:
A nivel de las encías (incisión)
De los 50 pacientes estudiados tenemos que con la técnica de Akinosi se obtuvo un promedio para empezar a realizar la incisión y luego levantar el colgajo de 405 segundos ó 6.75 minutos.
Con la técnica troncular convencional se obtuvo un promedio para empezar a realizar la incisión y luego levantar el colgajo de 624 segundos ó 10.41 minutos.
En la técnica de Akinosi hubo necesidad de reforzar el nervio bucal largo en veinte oportunidades lo que representa un 40% de los pacientes estudiados. En cuanto al nervio lingual no hubo necesidad de reforzar lo que representa un 0% de los pacientes estudiados.
Es necesario aclarar que para la anestesia del nervio bucal, se reforzó para estos 20 pacientes con la técnica troncular convencional, esto para no anestesiar sin querer el nervio dentario y lingual.
En la técnica troncular convencional hubo necesidad de reforzar la anestesia para poder realizar los procedimientos en dos oportunidades para el nervio bucal largo, lo que representa un 4% del total de la población.
En cuanto al nervio lingual hubo necesidad de anestesiarlo en tres oportunidades, lo que representa un 5% de los pacientes estudiados.
Anestesia a nivel del hueso (osteotomía)
Es necesario aclarar que de los 50 pacientes estudiados, sólo una parte de ellos necesitaron que se les realizara la osteotomía. Sólo a 30 pacientes de los 50 estudiados se les realizó dicho procedimiento. Esto sucedió tanto para la técnica de Akinosi como en la troncular convencional, esto significó que nuestro universo para el procedimiento de osteotomía es de 30 pacientes y los porcentajes obtenidos son en base a ellos.
De los 30 pacientes estudiados que ameritaron osteotomía tenemos: con la técnica de Akinosi se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento de 557 segundos ó 9.2 minutos.
Con la técnica troncular convencional se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento de 826 segundos. 13.7 minutos.
La técnica de Akinosi no hubo necesidad de reforzarla para dicho procedimiento, lo que representa un 0% de los pacientes estudiados.
En la técnica troncular convencional hubo que reforzar al nervio dentario inferior para Acta Odontológica Venezolana AOV Vol. 37 Nº 1 Enero Abril 1999 poder realizar el procedimiento de osteotomía en cinco oportunidades, lo que representa en relación a los 30 pacientes que se les realizó este procedimiento un 16.6%.
Odontosección
A sólo 17 de los 50 pacientes estudiados se les realizó odontosección. Esto sucedió tanto para la técnica de Akinosi como en la troncular convencional.
De los 17 pacientes que ameritaron odontosección tenemos: con la técnica de Akinosi se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento 178 segundos, 12.9 minutos.
Con la técnica troncular convencional se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento de 1045 segundos. 17.4 minutos.
La técnica de Akinosi tuvo que ser reforzada en dos oportunidades, lo significa un promedio de 11.7% de los 17 pacientes estudiados.
La técnica troncular convencional tuvo que ser reforzada en diez oportunidades, lo que significa un promedio de 58.8% de los 17 pacientes estudiados-
Extracción en sí
De los 50 pacientes estudiados tenemos: con la técnica de Akinosi se obtuvo un promedio, desde el inicio de la intervención (anestesia inicial) hasta este procedimiento, 148 segundos, 24.6 minutos.
Con la técnica troncular convencional se obtuvo un promedio, desde el inicio de la intervención (anestesia inicial), hasta este procedimiento de 1897 segundos ó 31.6 minutos.
En relación con la técnica de Akinosi no hubo necesidad de reforzarla para este procedimiento, 0%.
En relación con la técnica convencional, en 2 pacientes hubo la necesidad de utilizar anestesia intraligamentosa para poder hacer la extracción, lo que representa un 4 % de los pacientes estudiados.
Sutura
De los 50 pacientes estudiados tenemos que: con la técnica de Akinosi se obtuvo un promedio de 1874 segundos ó 31.2 minutos.
Con la técnica troncular convencional se obtuvo un promedio de 2307 segundos, 38.4 minutos.
No fue necesario reforzar ninguna de las dos técnicas para realizar dicho procedimiento.
DISCUSIÓN
Una vez obtenidos los resultados de las técnicas de anestesia utilizadas, hemos observado que la técnica de anestesia de Akinosi presenta ventajas y desventajas en comparación con la técnica de anestesia troncular convencional en la extracción de los terceros molares inferiores que están en posición mesio- angular con un grado de inclusión grado 2; es así como encontramos que la técnica de anestesia de Akinosi produce un efecto anestésico más profundo y duradero del nervio dentario inferior, debido a que, la anestesia se coloca antes de que el nervio maxilar inferior dé sus ramas dentario inferior, lingual y bucal lo que coincide con los trabajos de. (Berezorwiski y col, 1988)
La anestesia del nervio bucal tiene un alto índice de fracasos cuando se realiza la técnica de Akinosi, debido a que en muchas oportunidades la anestesia se coloca en el nervio maxilar inferior cuando ya ha emitido la rama bucal, coincidiendo con los trabajos de (Donkar y col, 1990; Sisk, 1986)
También otra falla a la que se le atribuye el alto índice de fracasos en la anestesia del bucal con la técnica de Akinosi, es porque este nervio es una rama superficial y externa, y aunque se produzca anestesia de este nervio no es lo suficientemente fuerte como para permitir incisiones y levantamientos del colgajo en la zona, por lo que se hace necesario anestesiarlo de la manera tradicional, tal como lo afirman. (Donkar y col, 1990; Sisk, 1986)
La sensación acuosa en el oído se produce por la anestesia de la rama aurículotemporal, rama a su vez del nervio maxilar inferior, y esto ocurre cuando la solución anestésica se coloca muy alta se corre el riesgo de anestesiar este nervio que se dirige al oído, lo cual coincide con las investigaciones realizadas por . (Ekive, 1991; Sisk, 1986)
El trismus que refirieron algunos pacientes después de la anestesia troncular convencional, es debido a que se punza el músculo el pterigoideo interno. Lo que es corroborado por numerosos autores entre ellos (Sisk, 1986; Heine, 1985; Carpentier, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Petersons, 1981 Stone y Koban, 1979)
Se observó que la técnica de Akinosi produjo muy poco dolor al ser colocada, debido a que como se realiza con la boca cerrada, los músculos y mucosas se encuentran relajados, y por esto hace que el dolor sea casi nulo, lo que coincide con (Sisk, 1986; Todoravic y col, 1986; Carpentier,1985; Heine, 1985;Vaillard, 1985).
Aún cuando fue necesario en algunos casos reforzar ambas técnicas anestésicas, no coincidimos con los estudios realizados por (Sisk, 1986; Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983), que dicen que las técnicas de anestesia de Akinosi y troncular convencional suelen fallar, debido a la inervación accesoria producida por el plexo cervical superficial y por el nervio milohioideo.
CONCLUSIONES
Podemos concluir que la técnica anestésica de Akinosi es más efectiva, rápida y duradera que la técnica troncular convencional para extracción de los terceros molares inferiores que se encuentran en grado de inclusión 2 y en una posición mesio angular, ya que produce un efecto profundo y potente del nervio dentario inferior y lingual, produce menos dolor al ser colocada y es verdaderamente muy fácil de administrar, siendo aceptada por la mayoría de los pacientes.
La técnica troncular convencional es más efectiva para el bloqueo del nervio bucal, produce un efecto duradero y seguro de la zona inervada por dicho nervio.
BIBLIOGRAFÍA
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