Carmen Rosa Salazar V. Sociólogo Profesora Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia e-mail: [email protected]
Od. M. Altagracia Pirela de Manzano Mg. en Odontopediatría Profesora Agregado de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
Od. Moisés Manzano Especialista en Periodoncia Dr, en Odontología Profesor Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
Dirección: Residencias Venezuela. Piso 7. Apto. 7. Calle 73 con Ave. 15. No.15- 46. Maracaibo-Zulia.
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RESUMEN |
INTRODUCCION
En la población preescolar, el traumatismo, injuria externa que resulta en una lesión dental y tejido de soporte, constituye después de la caries dental, la segunda razón que motiva las visitas de urgencia al consultorio odontológico(1). Los reportes estadísticos indican que uno de cada dos niños en edad preescolar presentan traumatismos en los dientes y en los escolares uno de cada seis (2), iniciándose las lesiones en los dientes primarios entre el año y medio y los dos años y medio de edad, tan pronto los niños comienzan a caminar, pues a menudo caen hacia delante lesionándose el tejido dental y otras estructuras que rodean el diente.
Los estudios realizados por diferentes autores (7,4,3), coinciden que en dentición primaria la consecuencia más frecuente del traumatismo, está representada por el desplazamiento del diente y avulsión del mismo. Estos fenómenos ocurren porque el hueso alveolar del niño posee espacio medulares grandes y es relativamente flexible, cediendo ante los golpes contra los dientes primarios y permitiendo que se muevan en vez de sostenerlos con firmeza, causándose así la fractura.
Stephen,(7), sostiene que entre los 8 meses y 2 años, lo más común es avulsión, entre los 2 y 5 años fractura con desplazamiento y de los 5 a 10 años, la fractura dentaria.
McDonal (12) resume una serie de secuelas potenciales en los dientes con traumatismos: hiperemia pulpar, hemorragia pulpar, metamorfosis por calcificación, necrosis pulpar, resorción inflamatoria, resorción con reemplazo y lesiones a los dientes en desarrollo.
Andreassen (6), encontró en 231 dientes primarios traumatizados consecuencias en el 41% de los dientes permanentes, los cuales presentaron: decoloración blanca o amarilla-marrón del esmalte, hipoplasia circular del esmalte, dilaceración de la corona, malformación en forma de odontoma, duplicación radicular, secuestro del germen de los dientes permanentes y alteraciones en la erupción. Este autor, determinó que de acuerdo a la edad en que se sufra el traumatismo y la característica del mismo, habrá una relación significativa con las alteraciones en los dientes permanentes.
Al respecto, los resultados de su estudio realizado en 62,43,88 y 20 casos de niños de edades entre 0 a 2, 3 a 4, 5 a 6 y 7 a 9 años, respectivamente, fueron los siguientes: en el primer grupo se presentaron alteraciones en 39 dientes, entre los 3 y 4 años en 23 dientes, en los de 5 a 6 años en 21 dientes y el grupo de 7 a 9 años en 5 dientes permanentes.
Señala Andreassen 6 que las lesiones pueden ser resultado de traumas directos o indirectos. El traumatismo directo ocurre cuando el diente se golpea contra el suelo o contra una mesa o silla, favoreciéndose las lesiones en el sector anterior. Se sufre traumatismo indirecto, cuando el arco dental inferior se cierra contra el superior, lo que puede suceder por un golpe en el mentón en una pelea o por una caída, causando fracturas de la corona, de la raíz y hacia el sector posterior.
El mencionado autor, clasifica los factores que caracterizan el impacto y determinan las lesiones sufridas:
Fuerza del Golpe: el factor incluye masa y velocidad. Las combinaciones son una fuerza de alta velocidad y poca masa (disparo de arma de fuego) o gran masa y poca velocidad (golpearse el diente contra el suelo). Los golpes a poca velocidad causan daño a las estructuras periodontales de sostén y menos fractura de diente. Un golpe a gran velocidad, produce generalmente fractura de la corona. En este caso, la fuerza del golpe se concentra en producir fractura y no se transmite en ningún grado a la región de la raíz.
Elasticidad del Objeto de Choque: si el diente es golpeado con un objeto elástico o almohadillado y el labio actúa como receptor del golpe, se reduce la probabilidad de fractura de la corona y aumenta el riesgo de luxación y fractura alveolar.
Forma Del Objeto que Golpea: un golpe localizado favorece una fractura limpia de la corona con un mínimo de desplazamiento del diente, debido que la fuerza se extiende rápidamente sobre un área limitada. Por otro lado, un golpe obtuso aumenta el área de resistencia a la fuerza en la región de la corona y permite que el golpe se transmita a la región apical, causando luxación o fractura de la raíz.
Angulo Direccional de la Fuerza del Golpe: el impacto puede afectar el diente desde distintas direcciones. Con más frecuencia, el traumatismo incide en la superficie vestibular, aproximadamente, en ángulo recto al eje de la raíz. Cuando se tiene en cuenta la dirección y la posición de las líneas de la fractura causadas por golpes frontales, aparecen cuatro categorías de fractura:
En síntesis, la lesión puede asumir características que oscilan entre la fractura sencilla de la corona, hasta avulsión y necrosis pulpar. En todos los casos la asistencia profesional oportuna es fundamental para interceptar las consecuencias indeseables en dentición primaria y permanente, y los estudiosos del problema (6,8,4), han enfatizado la responsabilidad de lo padres o representantes en la prevención de accidentes en y fuera del hogar, así como en la búsqueda de asistencia profesional cuando el suceso traumático se hace presente.
La última consideración orienta a plantear el problema de prevalencia y consecuencia de traumatismos buco-dentales en dentición primaria en una perspectiva teórica que involucre los componentes biológicos del problema y su dimensión social. Plantear el fenómeno biológico, individual "como expresión concreta final en la que los mecanismos que posibilitan su manifestación son desencadenados por causas de naturaleza social" (Díaz, P. Jorge, 1989)(14). En consecuencia una categoría central en este estudio fue: la inserción social de los padres o representantes del niño, categoría que permite objetivar aspectos en el proceso de consumo relacionados con la causalidad de éste fenómeno. La inserción social de los padres y representantes posibilita el acceso a medios de información, educación formal y el desempeño de trabajos adecuadamente remunerados o no, que entre otros factores pueden moldear el comportamiento colectivo e individual ante situaciones relacionadas con la salud-enfermedad personal u otros integrantes de grupo familiar.
MATERIALES Y METODOS
La pesquisa de casos de preescolares con traumatismos que lesionan el tejido buco-dental se realizó en una muestra probabilística de 2.075 niños atendidos en Hogares de Cuidado Diario, Multihogares, Preescolares Públicos y Privados. El marco muestral estuvo conformado por las listas de los niños y se estimaron como informantes los padres o representantes y los niños seleccionados por muestreo estratificado aleatorio en los que se diagnosticó lesión buco-dental como consecuencia de traumatismo. La recolección de información se realizó a través de tres tipos de instrumentos, una hoja de registro de datos de todos los niños examinados en la pesquisa de lesiones buco-dentales, examen odontológico para evaluación clínica y radiológica de la lesión y entrevista estructurada. Para la prueba de los instrumentos y unificar los criterios de los examinadores clínicos se examinaron 25 niños de ambos sexos con lesión de tejido buco-dental inscritos en tres preescolares público, privado y semiprivado, los cuales fueron excluidos de la población total para selección de la muestra. En esta fase se entrenaron los examinadores, unificaron los criterios para el diagnóstico de la alteración a observar y se estimaron los errores inter e intraexaminador. Igualmente, se calculó la confiabilidad y validez de los instrumentos mediante el método de mitades partidas y validez de criterio, para el diseño definitivo de los mismos.
Los datos obtenidos se presentaron en gráficos, cuadros y tablas de distribución de frecuencia para 1, 2 ö más variables y el test chi cuadrado de la independencia de las variables se aplicó a las hipótesis nulas con la finalidad de someter verificación la asociación o no entre las variables dependientes, de control, perturbadora e independiente e inferir los resultados a la población de la que se extrajo la muestra.
RESULTADOS
La pesquisa de traumatismos buco-dentales permitió identificar 413 niños con lesiones en tejido duro y blando un 19,90% de la muestra total (2.075 niños). En Las instituciones dirigidas a la atención de los grupos sociales obreros y subempleados se concentraron las frecuencias más elevadas. (Gráfico No. 1), siendo los más propensos al problema los atendidos en Hogares de Cuidado Diario.
El nivel de instrucción, el tipo de ocupación, las tareas realizadas en el trabajo y la fuente principal de ingreso fueron los indicadores utilizados para conocer la inserción social de los padres y representantes. Se identificaron 4 grupos sociales (Gráfico No. 2), predominando los obreros y capas medias.
La asociación sexo, edad y prevalencia de traumatismo se confirmó aplicando el test chi cuadrado. Son los niños los que más se involucran en accidentes con lesión de tejido. Igualmente, se identificaron en los grupos diferencias en la prevalencia del problema según la edad pero en ambos disminuye, significativamente, a los seis años. (Gráfico 3)
Las lesiones se observaron en tejido dental en un 91,77% (379 casos) y en tejido blando en un 8,23% (34 casos). El número de dientes afectados osciló entre uno y cuatro, totalizándose 524 dientes con daño para un promedio de 1,51 por individuo. Predominó la localización antero-superior (95,21%) y los dientes más involucrados fueron: el incisivo central superior derecho, incisivo central superior izquierdo e incisivo lateral superior izquierdo. (Gráfico 4).
En tejido blando las lesiones se localizaron en encía, labios y mejilla; reconociéndose en los labios el 94,12% de las mismas. Laceración y contusión fueron las lesiones registradas en encía y mejilla. En los labios se encontraron cicatrices producto de traumas más o menos recientes.
En la asociación sexo y lesiones de tejido blando, hubo pocas diferencias en la distribución del fenómeno en uno u otro género.
Los niños de los grupos sociales obrero y subempleados, representaron el 59,79% y 52,94% de los casos con lesiones en el tejido buco-dental. En los niños pertenecientes al grupo empresario sólo se diagnosticaron lesiones en el tejido dental, constituyendo un 2, 90% del total de casos con lesión.
La Tabla No. 1, resume las lesiones identificadas en el tejido dental. Para su diagnostico se utilizó la clasificación de Ellis & Davey, basada en los criterios definidos por Andreassen (3).
La causa básica de lesiones fue accidentes en el hogar, siendo los objetos de choque, fundamentalmente: piso de la vivienda, paredes y muebles domésticos (mesas, sillas y camas). Los sucesos en el hogar, ocurrieron cuando el niño jugaba (48.18%) o manejaba bicicletas (27.60%). Los incidentes en piscina y automóvil obtuvieron 0.73% y 0.25%, respectivamente.
Las características del objeto de choque (consistencia, forma y distancia) aparecieron, significativamente, relacionadas con el número de dientes lesionados, localización de la lesión y fractura sencilla de la corona. En el 98.55% de los casos los objetos tuvieron consistencia sólida, forma plana en un 74.09%, y la distancia fue de 1 a 2 mts. en el 96.3% de los accidentes
La localización de la lesión antero-superior se asoció a traumatismos directos con el piso (62.80%) y la fractura de la corona con pérdida de estructura dental en el ángulo mesial y distal, se produjo cuando la agresión fue producto del choque con el piso, mesa y objetos de metal.
Igualmente, se verificó que el impacto con el piso, mesa pared, objetos de madera y metal predispuso a la aparición de cambios de color en el tejido dental (Gráfico No.5). En los 213 casos de cambio de color, hubo 158 en los que el objeto de choque fue el piso. El test chi cuadrado permitió con una probabilidad de 1 por 100, rechazar la Hipótesis Nula: no hay asociación entre el cambio de color y el objeto de choque.
En Resorción Inflamatoria del diente lesionado, las características que ésta asumió aparecieron asociadas a la forma del objeto de choque. En los 132 niños con este diagnostico, el objeto de choque fue plano en el 86,36% de los casos (Gráfico No. 6)
Otra variable que se identificó asociada a las lesiones en el tejido dental fue la distancia la objeto de choque. Esta se relacionó con el número de diente traumatizados, fractura sencilla de la corona, cambio de color y necrosis pulpar. Los resultados del test chi cuadrado permitieron rechazar las hipótesis nula (Ho) con una probabilidad de 0.001.
El 60,16% de los casos con 1, 2 y 3 dientes lesionados fueron producto del choque con objetos a menos de un metro de distancia. En la Fractura Sencilla de la Corona, el borde incisal y la pérdida de estructura en el ángulo mesial aparecieron más involucrados cuando el sujeto en el accidente recorre menos de un metro y un metro y más, respectivamente, hasta el objeto de choque.
De los 32 casos con Fractura no Complicada de la Corona, el 56,25% (16) se produjo en accidentes en los que el objeto de choque estuvo a menos de un metro de distancia, involucrando fundamentalmente el ángulo distal. Cuando el impacto se produjo con objetos ubicados a más distancia, se lesionó el ángulo mesial y distal.
Los resultados obtenidos en relación con la asociación distancia al objeto de choque, cambio de color y necrosis pulpar, están contenidos en los gráficos No. 7 y 8. Notándose mayor significación porcentual para ambas alteraciones cuando se incrementa la distancia al objeto de choque. Los padres y representantes, proporcionaron información en relación con el control de accidentes en el hogar. El 44.31% (183) informó no saber o consideró inevitable que ocurran sucesos con consecuenciasque lesionan el tejido buco-dental y señalaron, básicamente, como medidas de protección: la vigilancia de los padres, evitarles el contacto con objetos que puedan lesionarlos y alejarlos de sitios peligrosos
De los entrevistados que informaron con relación a las medidas para prevención de accidentes (230), un 60.09% manifiesta que éstas son aplicadas en el hogar.
Se indagó, igualmente, la importancia asignada a la lesión del niño. Un 18,64% (77) consideró que no les afectaba y quienes le asignaron significación la refirieron básicamente a la relación personal. Las consecuencias en dentición permanente y en la salud del niño sólo fueron referidas por el 3.39% (14) de los entrevistados.
La aplicación de medidas para prevenir los accidentes apareció asociada a la inserción social, así como la solicitud de asistencia profesional, el tipo de tratamiento recibido y la valorización de la salud bucal.
Son los padres y representantes que integraron los grupos capas medias y empresarios los que informaron con más frecuencia aplicar medidas preventivas en el hogar (Gráfico No. 9).
La asistencia profesional para el niño con lesión buco-dental fue solicitada con más frecuencia por los grupos empresarios y capas medias. El 63,63% y el 46,67% de estos, respectivamente, en contraste con el 27,93% y 31,03% de los obreros y empleados que lo hicieron.
El tratamiento en el hogar predominó en el grupo social obrero, en tanto que la atención especializada con control de la lesión y pruebas diagnósticas complementarias, se concentró en los niños que procedían de los grupos capas medias y empresarios.
El tiempo transcurrido para la solicitud de asistencia se asoció a la aparición de lesiones en el tejido dental. En esta situación de los 137 niños que recibieron tratamiento, 89 (64,94%) no presentaron cambio de color en el tejido y el mayor número de casos con el problema, recibió tratamiento después de 24 horas (Tabla No. 2)
Por último la inserción social apareció relacionada a la valorización de la salud bucal. Son los integrantes del grupo social obrero y subempleados los que con más frecuencia, no informaron, manifestaron no saber o no le asignan significación a a la salud bucal; el 30,17% y el 31,03 de ambos grupos. En contraste con un 27,27% y un 13,13% de empresarios y capas medias.
DISCUSION
El incremento de traumas, en la edad preescolar, que lesionan el tejido buco-dental se ha asociado "al impulso incipiente que se despierta en el niño cuando comienza a caminar. En esta etapa los dientes han hecho erupción y la formación de la raíz se encuentra en estado avanzado, por lo que es frecuente que los accidentes produzcan luxaciones, desplazamientos y fracturas radiculares "(13).
El impacto en la estructura dental puede afectar sólo el esmalte o provocar la avulsión de los dientes lesionados. Cuando la lesión afecta la pulpa dental, sino es tratada, puede cursar con cambios degenerativos como: necrosis pulpar y abscesos. En consecuencia la asistencia profesional oportuna y adecuada, es fundamental para interceptar las consecuencias del trauma en dentición primaria y permanente.
Así, la responsabilidad de los padres y representantes en la prevención y búsqueda inmediata de atención especializada cuando ocurre el accidente que lesiona el tejido buco-dental, contribuiría a disminuir la prevalencia del fenómeno y sus consecuencias patológicas.
Tokumbo, 0. & García, G. Franklin(16,17), señalan que los padres no buscan atención para el problema pues consideran que no requiere la asistencia del odontólogo o la solicitan cuando el niño sangra y llora, y agregan "muy poco son los padres preocupados por las consecuencias." Los resultados de esta investigación no difieren de lo expuesto por estos autores, la importancia asignada a la salud bucal apareció significativamente disminuida y la actitud hacia la prevención es fatalista; los accidentes en el hogar se concibieron inevitables. Aunado a esto, se encontró que se desconocen las medidas para la prevención de accidentes y los efectos psicológicos, sociales y fisiológicos que puede tener en el niño la lesión.
Para Rusmah, M. (18), el pronóstico de la lesión está relacionado con el intervalo entre el tratamiento inicial y el momento en que ocurre el accidente. Para el autor los cambios suelen, generalmente, presentarse dos años después. En este sentido continuo siendo relevante el comportamiento de los padres y representantes. Si la solicitud de asistencia es tardía, se incrementan las consecuencias patológicas y así lo evidencia el dato empírico de esta investigación. Un 63,20% de los padres y representantes no trasladaron a los niños a centros de asistencia odontológica, en éstos se identificó con más frecuencia, cambios en el color del diente traumatizado que en los infantes que recibieron atención profesional.
En todos los casos de traumatismo es importante la evaluación clínica y exámenes complementarios que aportan información en relación con la cavidad pulpar, grado de desarrollo radicular y lesiones concomitantes, como: fractura de la raíz y luxaciones19. Los resultados de esta investigación reportaron 152 casos con asistencia profesional, realizándose control pos tratamiento y pruebas diagnósticas complementarias sólo al 11.18% de los mismos y correspondió el 6,5 % a los grupos capas medias y empresarios.
La lesión dental se ha considerado determinada por la forma, consistencia y distancia al objeto que golpea(6,20). La aplicación del test chi cuadrado a las hipótesis nulas (Ho) verificó en esta investigación, la asociación entre: a) consistencia del objeto de choque, ubicación de la lesión, fractura sencilla de la corona y cambio de color, b) forma del objeto y cambio de color y resorción inflamatoria, c) distancia al objeto de choque, número de dientes lesionados, fractura sencilla de la corona, fractura con complicada de la corona, diente traumatizado, cambio de color y necrosis pulpar.
En relación con la prevalencia del fenómeno, Barber, T.1, reporta que uno de cada dos niños en edad preescolar presenta traumatismo en los dientes. En la muestra estudiada fue de 18.25%, cifra que se aleja de la probabilidad esperada 50% sin que el fenómeno pierda significación como problema de salud pública, considerando que el niño traumatizado no está recibiendo atención oportuna y adecuada lo que repercutirá en la dentición permanente y será génesis para la aparición de otros problemas estomatognáticos. La prevalencia apareció asociada a la extracción social del niño, en los Hogares de Cuidado Diario y Preescolares Públicos se diagnosticaron más casos de traumatismo que en los preescolares semiprivados y privados. Situación que está relacionada con el grupo social de pertenencia del infante.
La distribución de la prevalencia por sexo y edad, coincide con los datos informados por estudiosos del problema (6,21,22). Son los niños los que se involucran más en accidentes y los 3, 4 y 5 años las edades en las que se está más predispuesto a sucesos con lesión del tejido buco-dental.
En relación con el tipo de accidente, la literatura refiere: las caídas, los deportes y actos de violencia (13,23). En esta investigación se identificó que los accidentes ocurren en el hogar, durante el juego o manejando bicicletas. Los accidentes en actividades deportivas (natación) y automóviles, ocuparon el penúltimo y último lugar; lo que difiere de los datos de estudio realizado en otro país (Pinkham, J,R. 1991)(3).
Los accidentes con consecuencia en el tejido dental se expresaron, fundamentalmente, en: fractura sencilla de la corona y fractura de la corona y raíz. Esta última con una frecuencia de 64,64%, superior a la reportada por Andreassen,J.O.6 . Avulsión se diagnosticó en el 7,65% de los casos. Stephen,N.H.7, Andlaw, R.J. (4) & Pinkham, J.R. (3), reportan como consecuencia de traumatismo en dentición primaria un 60 %, aproximadamente, de avulsión. Stephen,H(.I.7), consideró que lo más común es avulsión.
Como consecuencia de traumatismos no tratados se identificó: diente traumatizado con o sin pérdida de estructura coronaria y sin vitalidad pulpar, cambio de color, necrosis pulpar y resorción inflamatoria. Características que se presentaron en un 50% y más de los casos e indican la necesidad de asistencia oportuna y por consiguiente es condición que los padres y representantes revaloricen la salud bucal y asignen significación al traumatismo infantil. En consecuencia, evidenciada la intervención del grupo social en la prevención y respuesta al problema, se concluyó recomendando:
Diseñar y ejecutar a través de las Comunidades Educativas y Asociaciones de Vecinos, campañas de concienciación que permitan erradicar de padres o representantes la apreciación de los accidentes en preescolares como sucesos inevitables.
Fomentar en padres y representantes la valorización de la salud bucal, el reconocimiento de su interrelación orgánica y en consecuencia su importancia en el equilibrio social, psicológico y biológico del niño.
Informar a padres y representantes con relación a las consecuencias de los traumatismos en dientes primarios y permanentes, y la necesidad de solicitar asistencia para el niño traumatizado.
Ejecutar en las instituciones de atención al preescolar, programas de prevención y fomento de la salud bucal e inculcar al niño desde edad temprana la importancia de conservar sus dientes primarios, logrando así dientes permanentes sanos.
Capacitar al odontólogo general para la atención integral de emergencias de lesiones bucales pediátricas.
En los servicios de emergencia odontológica deberán estimarse los ambientes y otros recursos que faciliten al personal profesional y asistentes dentales, la ejecución de actividades educativas para prevención de accidentes en el hogar y cuidados del niño con lesión buco-dental.
BIBLIOGRAFIA
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