Trabajos Originales

• Od. ANDRES ELOY SANCHEZ Y. Profesor Asistente de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles. Facultad de Odontología. U.C.V.

INTRODUCCION
En Venezuela existe un alto porcentaje de la población con necesidades protésicas y la prótesis parcial removible representa una alternativa viable para solventar gran parte de la demanda. El tratamiento prostodontico depende en gran parte de la presencia de tejidos periodontales sanos, el paciente que necesita prótesis parcial removible se halla en un estado de salud bucal alterado debido a la pérdida de dientes y destrucción de los tejidos de soporte. (Thayer y Kratochvil, 1980). "Una P.P.R. colocada en presencia de enfermedad periodontal activa, contribuye significativamente a la progresión rápida de la enfermedad y a la pérdida de los dientes remanentes, por lo que el periodonto de los pacientes parcialmente edéntulos debe ser evaluado si se contempla un tratamiento prostodontico". (Stewart y col, 1993).

En la literatura se encuentran muchos estudios realizados para determinar el efecto de las prótesis parciales removibles sobre las estructuras de soporte especialmente el periodonto y los dientes remanentes, donde se pone en evidencia la importancia del control de placa para el éxito del tratamiento protesico, pero en estos estudios no se ha resaltado la importancia del diseño de la prótesis empleado. En el presente trabajo se presenta una revisión de más de diez años con el objetivo de analizar la consideraciones periodontales en el diseño prótesis parciales removibles.


CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN PACIENTES PARCIALMENTE EDENTULOS.
Evaluación del periodonto.
Antes de cualquier tratamiento protésico debe realizarse una evaluación clínica y radiográfica del periodonto. Es necesario evaluar el estado de la encia, observando si las zonas de encia adherida son adecuadas así como la existencia o no de sacos periodontales, se evaluará el estado del hueso de soporte y se registraran patrones de movilidad. Si se registra compromiso mucogingival, defectos óseos o patrones de movilidad, debe establecerse las causas y el tratamiento posible. (Mc Givney y Castleberry, 1992).

Cada uno de los dientes debe ser evaluado cuidadosamente en cuanto a su movilidad; "la movilidad más allá del margen fisiológico, se denomina patológica en el sentido de que excede los límites de los valores normales de movilidad y no significa precisamente que el periodonto este enfermo en el momento del examen". (Carranza, 1985). El grado de movilidad presente, sumado a la determinación del factor etiológico responsable, proveen información adicional invalorable para la planificación de la P.P.R.; un diente móvil utilizado como pilar tendrá un pronóstico dudoso a menos que se elimine la causa y se disminuya en forma marcada la movilidad, la causa de la movilidad puede ser por cambios inflamatorios en el ligamento periodontal, trauma oclusal o pérdida de soporte óseo. (McGivney y Castleberry. 1992 ; Stewart y col, 1993).

La movilidad causada por inflamación en el ligamento periodontal puede ser reversible al eliminar la causa; en cambio la movilidad causada por pérdida de hueso alveolar no es reversible. (Stewart y col, 1993). En este aspecto es importante considerar que la enfermedad periodontal progresiva que se caracteriza por inflamación gingival y una pérdida gradual de inserción de tejido conectivo y hueso alveolar, el tratamiento de la enfermedad periodontal dará como resultado el restablecimiento de un periodonto sano pero con altura reducida. (Lindhe, 1992). En estos casos la ferulización de un diente débil debe ser considerada con mucha cautela debido a que por lo general se debilita al diente fuerte y no se fortalece al débil. (Stewart y col, 1993).

La movilidad que resulta de una oclusión traumática es usualmente reversible si la causa es eliminada; los modelos de diagnóstico, montados en el articulador, se evalúan para ayudar a determinar la causa del trauma y si se puede corregir con un desgaste selectivo o si será necesario una restauración.(Stewart y col,1993). En tal sentido Argerakis (1985) refiere que la relación de las arcadas y la condición de la dentición opuesta, es importante en el diseño de la P.P.R. , debido a que la mayor parte de las fuerzas transmitidas a las estructuras de soporte son masticatorias, el montaje de los modelos de diagnóstico es indispensable para disponer de una información válida en relación a las relaciones interdentales de un arco con su antagonista.

Es necesario determinar los hábitos de higiene bucal del paciente y esforzarse para educarlo en cuanto al control de la placa; además, el paciente debe ser advertido acerca de la importancia de las citas periódicas para mantenimiento, posterior a la restauración protética. (McGivney y Castleberry,1992). El estado de higiene bucal del paciente antes del tratamiento protésico proporciona pruebas seguras de la importancia que el paciente presta a éste factor crítico para el éxito del tratamiento con P.P.R., que a menos que el paciente desee cooperar con el régimen de control eficaz de placa, el pronóstico se verá comprometido. (Boucher, 1984).

Requisitos desde el punto de vista periodontal.
Antes del tratamiento protésico, es importante establecer una condición de salud de los tejidos periodontales y asegurarse de que los pacientes reciben instrucción detallada de los procedimientos de higiene oral, de manera que la acumulación de placa alrededor de los pilares y de los componentes de la dentadura parcial sea mantenido al mínimo. Todos los pacientes necesitan instrucción para la higiene bucal y muchos también necesitaran tratamiento periodontal básico; A veces se necesitan tratamientos más complejos. (Dawenport y col, 1992).

Son muchas las razones por la que la enfermedad periodontal debe ser eliminada antes de iniciar el tratamiento protésico, debido a que la enfermedad periodontal es de naturaleza inflamatoria, el edema, la pérdida de integridad de las fibras periodontales y hueso de soporte, producirá cambios en la posición de dientes y tejidos periodontales; lo cual establece una situación distinta a la condición de salud requerida al momento de la instalación de la P.P.R. , razón por la cual el funcionamiento de ésta se puede ver comprometido. (Jerbi,1992). La terapia periodontal previo al tratamiento protésico debe satisfacer los siguientes objetivos: eliminación de todos los factores etiológicos que contribuyen a la enfermedad periodontal; eliminación o reducción de todos los sacos periodontales con el restablecimiento de surcos gingivales libres de inflamación; crear una arquitectura ósea y gingival fisiológica, siempre que sea posible; establecer relaciones oclusales funcionales y desarrollar un programa de control de placa individualizado y un programa definitivo para el mantenimiento. (Boucher, 1984 ; McGivney y Castleberry, 1992).


CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL DISEÑO DE P.P.R.
Si el paciente parcialmente edéntulo presenta un periodonto saludable, si las alteraciones periodontales han sido exitosamente tratadas y se ha establecido un pronóstico favorable, el diseño de la P.P.R. debe ser realizado de manera tal que no se altere éste estado de salud. (Jerbi, 1992). En tal sentido De Van referido por Thayer y Kratochvil (1980) y Jacobson (1988), establece que el objetivo del tratamiento protésico debe ser la conservación constante de lo remanente, más que la restauración meticulosas de lo perdido, esta afirmación deberá ser el concepto básico de todo tratamiento protésico.

El protesista debe proteger y conservar los tejidos remanentes de la cavidad bucal y mejorar la función del aparato masticatorio a través de una restauración funcional, cómoda y de aspecto agradable.

En P.P.R., las fuerzas mecánicas o las tensiones transferidas a los dientes pilares deben analizarse para determinar la influencia sobre los principios de diseño; cuando la inflamación inducida por placa está ausente, las tensiones solo pueden llevar a síntomas como hiperemia del diente o movilidad debido al aumento del ancho del ligamento periodontal; las tensiones por si solas no inician la enfermedad periodontal, sin embargo, pueden acelerar el progreso de la enfermedad periodontal cuando la inflamación inducida por placa esta presente. (Jacobson, 1988).

El uso de algún tipo de prótesis con frecuencia se asocia con alteraciones de las estructuras dentales y periodontales remanentes. A través del tiempo se han realizado muchos estudios para determinar el efecto de la P.P.R. sobre las estructuras bucales especialmente el periodonto y los dientes remanentes, utilizando como patrón de comparación estructuras dentarias no relacionadas con la prótesis. Los resultados de estos estudios son contradictorios, las primeras investigaciones reportan un incremento de la ocurrencia de caries y enfermedad periodontal relacionado con el uso de P.P.R., algunos establecen una enfermedad periodontal moderada en relación a la P.P.R. y otros reportan que prácticamente no existen caries o progresión de la enfermedad periodontal después de la instalación de P.P.R. (Yusof e Isa, 1994).

Los resultados poco favorables de los primeros estudios, se relacionan con el hecho de que durante la década de los sesenta se realizaron muchas investigaciones para evaluar los efectos a largo plazo del uso de P.P.R., pero dichas prótesis no eran construidas de acuerdo a los principios comúnmente enseñados en las escuelas de odontología de los Estados Unidos, en algunos casos no se realizaba una preparación bucal previa a la colocación de la prótesis, algunas dentaduras no tenían conectores rígidos o eran diseñadas sin descansos oclusales. En la actualidad se han realizado muchas investigaciones para evaluar el estado periodontal en relación al uso de P.P.R., la mayoría de estos a largo plazo; los parámetros utilizados comúnmente en dicha evaluación son: la higiene bucal, inflamación gingival, la profundidad de surco gingival, la movilidad dentaria y la pérdida de hueso alveolar. (Chandler y col.,1984).

En un estudio realizado en la Facultad de Odontología de la U.C.V. se evaluó el efecto del uso de P.P.R. sobre la placa dental y la salud gingival, en casos clase I de Kennedy inferior, en los cuales los pacientes eran sometidos a programas de higiene bucal controlado; se evidencio que un buen programa de higiene bucal agregado a la cooperación y motivación del paciente, son determinantes para mantener un bajo nivel de placa e inflamación gingival. (Angulo, 1983).

Chandler y Brudvick (1984), estudian un grupo de pacientes que portaban P.P.R. desde hace 8 o 9 años, para evaluar la higiene bucal, inflamación gingival, la profundidad de surco gingival, la movilidad dentaria y la perdida de hueso alveolar; se evidencio que los cambios en la profundidad de surco gingival y niveles de placa no son estadísticamente significativos en los grupos que usaban o no P.P.R. y entre los dientes cubiertos o no por la dentadura; en cuanto a la movilidad dental, no se observaron cambios significativos en los grupos que usan o no P.P.R., pero si hubo un descenso de la movilidad en los dientes que no eran pilares; los cambios en el hueso alveolar entre los dos grupos no son significativos y las pequeñas alteraciones observadas se atribuyen a errores en la técnica de medición utilizada; la inflamación gingival es mayor en las zonas cubiertas por la P.P.R. , esto se debe probablemente a la deficiente higiene oral por parte del paciente. Se evidencio que la enfermedad periodontal no avanza rápidamente debido a que todos los pacientes estudiados recibieron una terapia periodontal completa previo a la colocación de la P.P.R.

Bergman (1987), estudia los factores etiológicos de la enfermedad periodontal en pacientes portadores de P.P.R. y analizan básicamente tres factores: 1º la placa y la higiene bucal; 2º cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R.; 3º la fuerza oclusal transmitida a los dientes remanentes y su tejido periodontal. En cuanto al control de placa y la higiene bucal, concluye que la inserción de la P.P.R. crea un cambio potencial cuantitativo y cualitativo en la placa formada en los dientes remanentes, con el consecuente aumento de riesgo de desarrollar gingivitis y periodontitis; establece que si la cobertura del tejido gingival por la P.P.R. es inevitable, un ligero alivio debe ser realizado y regularmente debe ser controlado para prevenir da&nntilde;o periodontal; las fuerzas transmitidas a los dientes pilares y sus tejidos de soporte no parecen causar directamente daño periodontal; no existen evidencias experimentales que muestren que las fuerzas transmitidas al diente pilar por la P.P.R. puede iniciar, agravar o causar un incremento en la movilidad. Estudios clínicos longitudinales han demostrado que si un diente tiene un buen soporte periodontal, si se establece un control de placa y la prótesis es chequeada regularmente, dichas fuerzas no inducen cambios periodontales.

En el trabajo de Bergman y Ericson (1989), se evidencia que no existe un deterioro significativo de los tejidos periodontales en pacientes portadores de P.P.R. Los parámetros registrados son: higiene oral, inflamación gingival, profundidad de surco gingival y movilidad dental, aproximadamente 92% de las P.P.R. son prótesis a extensión distal bilateral. En este estudio los pacientes son avisados para acudir a chequeos regulares después de cada año de instalada la P.P.R., de un total de 34 pacientes, solo 14 asisten regularmente al chequeo; los resultados, en los 14 pacientes que se examinaron regularmente, son similares a los de un estudio realizado 10 años antes, esto confirma la conclusión previa donde se establece que un cuidadoso plan de tratamiento y adecuados chequeos de la higiene bucal y de la dentadura, con citas control regulares, resulta en poco o ningún daño a los tejidos periodontales por parte de la P.P.R.

En otro estudio donde se evaluó separadamente en el maxilar superior e inferior la probabilidad de aumentar los sacos periodontales asociados al uso de P.P.R., se evidenció que los sacos periodontales son más frecuentes en el maxilar superior y que el uso de P.P.R. incrementa significativamente la probabilidad de tener sacos periodontales de 4 mm o más, tanto en el maxilar superior como inferior.

Esto indica que el uso de la P.P.R. puede ser una amenaza para los tejidos periodontales, por tanto el odontólogo debe tener la precaución de controlar periódicamente los pacientes portadores de P.P.R. (Tuominen y col, 1989).

También se ha comparado el estado periodontal en pacientes tratados con prótesis fijas y P.P.R. En tal sentido Isidor, (1991), realizó un estudio donde evaluó la condición periodontal en pacientes adultos después de 5 años de tratamiento con prótesis fijas a extensión distal o P.P.R. a extensión distal.

Observó que los pacientes tratados con P.P.R. muestran mayor índice de placa y de inflamación gingival que los pacientes tratados con prótesis fijas; no se evidenciaron cambios en la profundidad de sacos periodontales en los dos grupos, y solo una pequeña alteración de la altura de hueso alveolar es revelada. Concluye que solo cambios menores en la condición periodontal ocurren durante 5 años de observación después del tratamiento con prótesis fija o P.P.R. a extensión distal, un factor determinante en estos resultados es el hecho de que todos los pacientes estaban sometidos a control de placa, dos veces al año, realizado por el profesional.

En tal sentido Yusof e Isa (1994), concluyen que el uso de P.P.R. es perjudicial a la salud periodontal en pacientes cuya higiene oral no es la adecuada. En éste caso el estudio consistió en determinar el estado periodontal de los dientes en contacto con la P.P.R. y compararlo con otros dientes del arco opuesto, no relacionado con algún tipo de prótesis, se evidencio que el uso de P.P.R. resulta en mayor índice de placa, inflamación gingival y pérdida de la adherencia cuando es comparado con el control (Tabla Nº 1 y 2 ); estos parámetros son más marcadas a medida que aumenta el tiempo que se ha utilizado la prótesis, en cuanto a la movilidad dental no se encontraron cambios significativos. El completo control de la placa supragingival probablemente no es una meta factible para muchos pacientes; la presencia de algún grado de placa es aun compatible con la salud de algunos individuos, pero la presencia de la P.P.R. no solo incrementa la retención de placa, cuantitativamente, si no que el medio oral puede ser también cambiado, reforzándose el crecimiento de la placa y el cambio de la flora. Este cambio ecológico puede causar un sobrecrecimiento de la flora asociada con alteraciones periodontales.

Tabla Nº 1: Distribución de los grupos de dientes en contacto con la dentadura, dientes control y dientes pilares según el índice de inflamación gingival (Loe y Silness).

Tomado de: Yusof e Isa (1994).

Tabla Nº 2: Distribución de los grupos de dientes en contacto con la dentadura, dientes control, y dientes pilares según el grado de pérdida de adherencia.

Tomado de: Yusof e Isa (1994).

Recientemente en el reporte de 25 años de estudio longitudinal en pacientes portadores de P.P.R., Bergman y cols.,1995, evidenciaron que el índice de placa y el índice de inflamación, no es significativamente diferente entre los dientes pilares y no pilares de la prótesis (Tabla Nº 3); en lo referente a la profundidad de surco el 93,2% de los sacos son de 3 mm o menos; la movilidad dental no muestra cambios significativos (Tabla Nº 4); el nivel de hueso alveolar es analizado radiográficamente y no muestra cambios en la altura de hueso marginal. Esta condición biológica favorable en pacientes portadores de P.P.R., en combinación con la satisfacción y comodidad del paciente, refuerza la conclusión establecida en el estudio de Brergman y Ericson (1989), por lo que la P.P.R. es un valioso procedimiento terapéutico para pacientes con reducido número de dientes remanentes. (Bergman y col, 1995).

Tabla Nº 3: Indice de Placa e Inflamación Gingival (Loe & Silness 1963), en el total de dientes y dientes pilares, de 18 pacientes después de 25 años de tratamiento con P.P.R. (1969-1994)

X: promedio; M: mediana; R: rango. Tomado de: Bergman y col., 1995.

Tabla Nº 4: Movilidad dental del total de dientes y dientes pilares de 18 pacientes tratados con P.P.R. examinados en 1969 y en 1994.

X: promedio; R: rango. Tomado de Bergman y col, 1995.

Bassi y col, (1996). realizan un estudio en pacientes portadores de P.P.R. para comparar la condición clínica de los dientes pilares y no pilares de la prótesis, tomando como parámetro la presencia de placa y calculo, presencia de caries, movilidad y sangramiento; evidenciaron que la mayoría de los pacientes no son capaces de mantener una higiene oral satisfactoria, en el grupo de pacientes con una higiene oral deficiente la condición clínica de los dientes pilares es peor que en los dientes no pilares , en el grupo de pacientes con una higiene oral optima la condición de los dientes pilares y no pilares es casi idéntica (Tabla Nº 5 y 6). El hecho de que en el grupo de pacientes con higiene oral deficiente los dientes pilares estan en peor condición que los dientes no pilares se debe posiblemente a que la acción de las tensiones puede potenciar efecto negativo de la placa.

Tabla Nº 5: Distribución porcentual de dientes pilares y no pilares con caries, de 57 pacientes tratados con P.P.R. según el grado de higiene bucal.

Tomado de: Bassi y col, 1996.

Tabla Nº 6: Distribución porcentual de dientes pilares y no pilares de 57 pacientes portadores de P.P.R. según la higiene bucal y el estado gingingival (Loe, 1967).

Tomado de: Yusof e Isa (1994).

Los principios de diseño de la P.P.R. deben incorporar rasgos que minimicen la tendencia a la acumulación de placa y aumentar el potencial del paciente para mantener los niveles de higiene oral. Los enfoques tradicionales del diseño de las P.P.R. han enfatizado una distribución máxima de las fuerzas sobre los dientes remanentes, tales diseños incorporan muchos componentes que resultan en una cobertura no deseable de los tejidos duros y blandos. Aunque debe ponerse atención al control de las tensiones dirigidas hacia las estructuras de soporte, la prioridad debe ser a los factores que contribuyen a la inflamación. Los diseños que controlan tensiones deben aplicarse dentro de un contexto que minimice la tendencia a la acumulación de placa. (Jacobson, 1988).