Revisiones Bibliográficas

• Perrone, M;
  
  
• Berroteran, A.
  
  Instituto de Investigaciones Odontológicas "Dr. Raúl Vincentelli". Maestría de Medicina Estomatológica. Facultad de Odontología.Universidad Central de Venezuela.

GENERALIDADES Y PREVALENCIA
Helicobacter pylori es una bacteria móvil, microaerofílica, especialmente adaptada para vivir en el estómago humano y a este nivel, su presencia, está fuertemente asociada con el desarrollo de gastritis crónica y activa y úlceras duodenales y gástricas ( Graham y col, 1991; Graham y col, 1992; Berstad y Berstad, 1993; Graham y col, 1993; Thomsom, 1993). Particularmente en el caso de la gastritis tipo B en el antrum del estómago está bien establecida su relación con H. pylori (Rugge y col, 1993).

Recientes evidencias sugieren un papel importante de este microorganismo como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico.(Parsonnet y col, 1991; Madinier y col, 1997).

El microorganismo puede ser transmitido por vía bucal y ha sido detectado en placa dental, saliva, y heces, aunque la hipótesis de que puede ser integrante normal de la microbiota bucal residente, es todavía controversial.

Muchos de los aspectos de la patogénesis y epidemiología de esta infección permanecen aún sin dilucidar. Por ello ha surgido un creciente interés en la generación de pruebas de detección no invasivas que permitan el estudio de la prevalencia e incidencia de H. pylori.

La infección por esta bacteria tiene una distribución mundial; demostrado esto por los diferentes estudios de prevalencia realizados, en los que se ha podido observar que el 30% de la población de Europa Occidental y los Estados Unidos, y aproximadamente el 80% de las poblaciones de muchos países en vías de desarrollo han sido infectados por Helicobacter pylori (Atherton, 1997).


CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
Helicobacter pylori es un bacilo curvo, helicoidal, o cocoide, si se somete a condiciones de stress, de aproximadamente 2,5 x 0,5 micras de tamaño, Gram negativo, móvil gracias a la presencia de 4-6 flagelos unipolares. Para su crecimiento en cultivos requiere medios enriquecidos, humedad, ambiente microaerofílico y temperatura de 37º C. Sus características bioquímicas más importantes son: producción de catalasa, oxidasa y una alta actividad ureasa, hasta ahora no encontrada en ningún otro microorganismo. (Marshall, 1984).


TRANSMISIÓN Y ADQUISICIÓN DEL H. PYLORI
H. pylori coloniza el moco gástrico, para lo cual cuenta con estructuras especializadas (como flagelos), factores de adherencia (adhesinas) y factores de virulencia (ureasa, citotoxina vacuolizante), sobre los que recientemente se ha generado abundante información.

Hasta hace relativamente poco tiempo se reconocía como su único reservorio natural el estómago humano. Sin embargo investigaciones más recientes han permitido asociar la bacteria con placa dental y saliva, lo que sugiere que quizás el ambiente bucal puede constituir una vía potencial para su transmisión (Majmudar y col., 1990 Nguyen y col., 1993; Madinier, 1997).

Con respecto a la presencia de esta bacteria en la cavidad bucal, algunas consideraciones han sido propuestas, entre ellas se ha referido que H. pylori puede estar presente en la cavidad bucal como consecuencia del reflujo gástrico, y que quizás éste se encuentre más como parte de un miembro de la microbiota transitoria, que un residente normal. Igualmente se ha reportado que en algunos pacientes la colonización bucal de la bacteria, podría representar un factor de riesgo para la reinfección gastrointestinal posterior a la terapia antibiótica. (Madinier, 1997)

Asimismo, se ha referido que si la mucosa gástrica es recolonizada por H. pylori que puede hacerse inaccesible a la terapia antibiótica, el control de la placa dental conjuntamente con la terapia periodontal, podrían ser recomendados en pacientes con gastritis crónica o úlcera péptica, previo a la terapia antibiótica.


FACTORES DE VIRULENCIA
Aunque esta bacteria constituye la principal causa de úlcera péptica y es un importante factor de riesgo para el adenocarcinoma gástrico y linfomas, muchos pacientes infectados no evolucionan hacia esta condición, cuyo desarrollo depende de la virulencia de la especie, la susceptibilidad del hospedero y la presencia de co-factores ambientales.

Actualmente las investigaciones sobre los factores de virulencia bacteriana, se han concentrado en determinar si ciertas especies de estos microorganismos son mas virulentos que otros, y además cual es el método de identificación más práctico y fácil. Estos trabajos han permitido establecer cuales factores de virulencia con un rol en patogénesis pueden estar asociados con la enfermedad. Estos incluirían producción in vitro de actividad de citotoxinas vacuolizantes, la presencia de ciertos genotipos de vaca (el gen que codifica la citotoxina vacuolizante), presencia de cag (gen asociado a la citotoxina) y la capacidad de activar neutrófilos directamente. (Atherton, 1997).


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Existe una considerable confusión sobre el manejo de la infección por este microorganismo, particularmente entre los médicos generales, debido a la ausencia de guías adecuadas para tal fin . Por tal motivo el grupo europeo de estudio del H. pylori organizó un congreso en Maastricht (Holanda) con los expertos sobre la bacteria, con la finalidad de establecer guías y planes de tratamiento de los pacientes infectados por este agente infeccioso.

Para tal fin, se recomendó la terapia de erradicación en todos los pacientes positivos a la bacteria, con úlcera péptica. Adicionalmente, en pacientes menores de 45 años con síntomas no alarmantes , el diagnóstico fue recomendado realizarlo por métodos no invasivos (prueba de ureasa, serología), y si el paciente resultara positivo entonces deberá ser tratado. (The European Helicobacter Pylori Study Group, 1997).

En los casos de pacientes mayores de 45 años o con sintomatología alarmante, estos deberán ser referidos a un gastroenterólogo para un examen endoscópico. Existió consenso en cuanto a que el régimen de erradicación debe ser simple, recomendando, una triple terapia por siete días basada en inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol), y el uso de dos antibióticos, metronidazol y amoxicilina.

Con respecto al Omeprazol este medicamento actúa sobre el último paso de la producción de ácidos, la bomba de protones. No importa cual receptor se estimule, o que se estimulen todos, lo importante es que es posible bloquear el paso final. El omeprazol es muy específico, se fija solo en el estómago, y en ninguna otra parte (a diferencia de los receptores H2), presentes en el encéfalo, corazón, músculo, etc.). La bomba de protones solo existe en el estómago, por lo cual el omeprazol constituye una terapéutica muy específica.

La monoterapia tópica ( masticar una tableta de subcitrato de bismuto), no ha sido exitosa para la infección por H. pylori (Weil y col, 1990) Los resultados sugieren que la reaparición de la infección después de cesar la terapia puede ocurrir por la recolonización del estómago del paciente a partir de placa dental, debido a que esta última no es afectada por este tipo de tratamiento. De esta forma pequeños números de estos microorganismos probablemente sobrevivan a este tratamiento y recolonizen al paciente.


DETECCIÓN DEL MICROORGANISMO EN PLACA DENTAL Y SALIVA MEDIANTE CULTIVO MICROBIOLÓGICO Y REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA
Con respecto a la frecuencia de aislamientos del microorganismo de placa dental, ésta ha sido variable. Kradjen y col, (1989), reportaron en Canadá que en solo 1 de 29 pacientes (3,4%) con gastritis por esta bacteria, la misma fue recuperable de su placa dental. En contraste en dos estudios de la India usando técnicas microbiológicas convencionales, el microorganismo estuvo presente en la placa dental de 100% de sujetos asintomáticos y en 98% de pacientes dispépsicos.

En un reporte en Suecia, sin embargo, H. pylori no pudo ser recuperado por cultivo de la placa dental o saliva de ninguno de los 52 pacientes que tenían biopsia gástrica positiva por cultivo (Bernander, 1993).

Por el contrario Nguyen y col (1993), reportaron la presencia de la bacteria en un 38% de la placa dental de pacientes positivos a la misma con una clínica de gastritis. Asimismo estos autores refieren que la frecuencia de visitas dentales, depósitos de placa, índices de inflamación y localización de placa dental (supra versus subgingival y anterior versus posterior), no son indicativos de la presencia de H. pylori en placa dental.

Recientemente en Colombia se logró aislar el microorganismo en 6 (2%) de 300 pacientes asintomáticos evaluados , indicando la presencia de la bacteria en placa dental y demostrándose una vez más la posibilidad de aislamiento del microorganismo a través del cultivo bacteriano, a pesar de las dificultades claramente determinadas, por la variedad de la flora normal de este micro ambiente tan poblado de microorganismos de todas las variedades como es la placa dental. (Campuzano Fernández y col, 1997)

En la actualidad se han desarrollado pruebas de Biología Molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), basadas en la amplificación del ADN bacteriano, para detectar la presencia de la bacteria en especímenes clínicos utilizando diferentes genes blanco. (Hoshina y col, 1990; Ho y col, 1991; Valentini y col, 1991; Clayton y col, 1992; Engstrand y col, 1992; Hammar y col, 1992; Van Zwet y col, 1993; Wang y col, 1993:; Westblom, y col, 1993; Li y col, 1996).(Valentine y col 1991, Hammer y col, 1992).

Empleando esta técnica se ha reportado ADN de H. pylori en muestras de placa dental. Al respecto, sujetos cuyos especímenes de biopsia gástrica fueron cultivo negativos, 13 (93%) de 14 adultos fueron positivos por RCP. (Olsson y col, 1993.) Resultados similares fueron obtenidos por Banatvala y col, 1994, quienes reportaron que 11(58%) de 19 niños fueron igualmente positivos.

Han sido relacionados otros aspectos odontológicos con la presencia del microorganismo en placa dental, tales como uso de prótesis dentales y frecuencia de tratamiento odontológico, (Gasbarrini y col, 1995), demostrándose una correlación negativa entre tratamiento dental e infección por H. pylori. Al respecto, aquellos pacientes que recibieron tratamiento odontológico demostraron la tasa mas baja de seropositividad, mientras que aquellos que usaban prótesis dentales permanentes tuvieron una tasa mas alta de infección por el microorganismo. No se ha demostrado asociación con presencia de caries dental.

Banatvala y col, (1993), reportaron que 18 de 21 niños de Bangladesh tenían la bacteria en biopsias gástricas y también en placa dental, detectado por la reacción en cadena de la polimerasa. Igualmente estos autores informaron que 10 pacientes negativos al microorganismo en biopsias gástricas fueron positivos para H. pylori en placa dental.

Resultados similares son presentados por Olson y col (1993) en Suecia, quienes reportaron que de 6 pacientes biopsia positiva para el microorganismo, 5 lo fueron también en placa dental. La bacteria pudo encontrarse en placa dental en 13 de 14 pacientes biopsia negativas.

Este microorganismo ha sido también aislado de saliva por algunos investigadores (Hammar y col, 1992; Ferguson y col, 1993; Li y col, 1995).

Estos estudios sugieren que la cavidad bucal en general y la placa dental en particular constituyen sitios de colonización de H. pylori, y pueden constituirse en importantes reservorios para el mismo. Esta hipótesis es soportada por el reporte de Shames y col, (1989), quienes utilizando análisis de ADN con endonucleasas de restricción reportaron que la misma especie de la bacteria estuvo presente en el estómago y en la placa dental.

El hecho de que en algunos estudios se tomen dos muestras de placa dental del mismo paciente y se recupere el microorganismo de solo una de ellas, puede sugerir que la bacteria no está uniformemente distribuida en la cavidad bucal y que se necesita un muestreo extensivo de toda la boca para lograr observar si existe un alto porcentaje de coinfección de estómago y cavidad bucal como el reportado en la India (Majmudar y col, 1990).

La detección de H. pylori en un paciente infectado es de suma importancia realizarlo en los estadios iniciales, puesto que ello afectará el curso terapéutico del tratamiento instaurado, impidiendo que la infección progrese a estadios más severos.


OTROS ENSAYOS DIAGNÓSTICOS
En la actualidad se han desarrollado otros métodos diagnósticos para la detección de la infección por H. pylori, incluyendo: Ensayos indirectos que miden la presencia de IgG/IgA sérica específica para el microorganismo. (Goossens y col, 1992; Von Wulffen y col, 1992), usando varias preparaciones de antígenos purificados. Sin embargo, se han observado problemas de reactividad cruzada con algunas de las preparaciones antigénicas evaluadas conllevando a un bajo nivel de especificidad en el ensayo.

Por otra parte se ha podido demostrar que la sensibilidad de los Inmunoensayos para la detección de anticuerpos salivares para H. pylori en contraste con la endoscopia, es menor por lo que su uso es de aplicación moderada para evaluar este objetivo. (Simor y col, 1996).

Al respecto Christie y col (1996), refieren que las pruebas serológicas detectando Ig G en saliva pueden resultar una buena alternativa para estudios epidemiológicos y en niños, dada que la sensibilidad de la prueba es del 85% y la especificidad del 78%, comparativamente con los procesos endoscópicos.

También han sido usadas como técnicas de detección la inmunofluorescencia, aglutinación y fijación del complemento.

Un aspecto bastante controversial lo constituye el mecanismo por el cual H, pylori alcanza la cavidad bucal. Es posible que el reflujo ocasional del reservorio gástrico permita la colonización de la cavidad bucal o también que ocurra de manera contraria . Olson y col, (1993), reportaron que este microorganismo estuvo presente en la placa dental de pacientes que no lo tuvieron en sus estómagos.

Los datos de este estudio son sin embargo difíciles de interpretar, porque los autores usan como método de detección un test de ureasa y la cavidad bucal contiene muchas otras bacterias ureasa positivas, lo que podía determinar la aparición de falsos positivos. Reportes similares han sido realizados por Banatvala y col (1993).


CONCLUSIÓN
Basándonos en lo anteriormente expuesto, resulta obvia la importancia de aplicar métodos de detección sensibles y específicos para el aislamiento de H. pylori a partir de placa dental, con lo cual se evitaría recurrir al uso de métodos invasivos como la endoscopia para la detección de la infección por este microorganismo.