Artículo Original

• Od. IRENE TAMI - MAURY Odontólogo. Cursante de la Maestría de Medicina Estomatológica y Profesor Colaborador de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Miembro de la Sociedad Venezolana de Patología Bucal. Consultorio Odontológico Tamí-Maury. Av. Tuy, Qta. Mau-Da, Anexo 1, Colinas de Bello Monte. Telefax: 7531236 - 0149.312128
  
  
  
• Dr.PEDRO JOSE TINOCO MSD- Indiana University, A.B.O.P. Profesor de Post-Grado-Patología Bucal. Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela. Grupo Médico Bucaral. Av. La Salle. Los Caobos. Piso 4to.- Ofic. 45 Teléfono: 7818402 - Fax 9634646

El Carcinoma Verrugoso (VC) es una variante poco frecuente del carcinoma espinocelular bien diferenciado que fue descrito por primera vez por Lauren Ackerman en 1947, quien notó que esta lesión presentaba una apariencia morfológica característica y un comportamiento clínico específico y debería ser separada de los otros carcinomas espinocelulares porque aún con lesiones extensas esta lesión tiene un excelente pronóstico con el tratamiento apropiado (1).


ETIOLOGIA
El consumo de tabaco masticable es el factor etiológico principal de este carcinoma en la cavidad bucal. Dado que la nuez de betel, la cal apagada y otras sustancias contienen tabaco, podría explicarse la presencia del CV en individuos de ciertas regiones de la geografía que son adictas a su uso(2). Fumar cigarrillos está altamente relacionado con las lesiones en la laringe pero no ha sido identificado como la etiología. Por otra parte, una higiene bucal deficiente y prótesis mal adaptadas(3) también han sido asociada con la patogénesis de esta lesión. Brandsma y coll(4) aislaron las secuencias del ADN del virus Papiloma Humano (VPH) tipo 16 en CV de laringe en todos (seis de seis) los pacientes examinados. En el M.D. Anderson E.E.U.U. el 40% de las lesiones de la cavidad bucal han presentado secuencias aisladas del VPH 16(5). Esto sugiere que el VPH pudiera jugar un rol en el desarrollo de esta enfermedad, sin embargo, todavía deben ser realizadas investigaciones adicionales en esta área para clarificar este hallazgo(6).


CARACTERISTICAS CLINICAS
El CV se presenta como una lesión exofítica y voluminosa con un aspecto papilomatoso y con frecuencia de tamaño mayor a 1cm. Su consistencia es blanda pero suele indurarse en su fase avanzada acompañándose de ganglios linfáticos regionales, a menudo sensibles al tacto.

Este tumor ha sido reportado en la mucosa nasal, pene, vagina, piel y vulva, sin embargo, tiene predilección por las mucosas de la cabeza y el cuello y es más frecuente en la cavidad bucal seguido de la laringe donde se presenta principalmente en hombres blancos mayores de 50 años de edad.

Constituye el 2.45% de todos los carcinomas espinocelulares en la cavidad bucal y el 1 a 3.4% en la laringe(5). Dentro de la cavidad bucal los sitios de predilección de este tumor son la mucosa bucal, las comisuras labiales, la mucosa alveolar o encía y ocasionalmente el paladar y piso de boca (7).

Este es un tumor de lento crecimiento y bajo grado de malignidad que en raras ocasiones produce metástasis, por lo que el pronóstico es favorable(8).


CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
Microscópicamente esta lesión está compuesta por células escamosas muy bien diferenciadas que conforman un tejido epitelial exageradamente engrosado, con una amplia base tumoral localmente invasiva y largas entrantes y salientes hacia el tejido conjuntivo subyacente con una membrana basal intacta. El epitelio muestra una alta diferenciación con poca actividad mitótica, pleomorfismo e hipercromatismo. De cualquier manera, algunos tipos más agresivos del tumor con atípias nucleares y más frecuentemente, áreas de carcinoma in situ, sugieren un diagnóstico menos favorable de carcinoma espinocelular. A nivel del estroma, frecuentemente se aprecia una reacción inflamatoria compuesta por linfocitos y células plasmáticas(9).

Alteraciones genéticas moleculares no han sido estudiadas en CV y el único hallazgo importante justificado en la patogénesis de esta lesión es la presencia de VPH en un gran número de casos(4). De cualquier manera, VPH puede estar presente sólo como un virus pasajero mientras que el epitelio bien diferenciado del CV puede ser su hospedero celular para la replicación viral.


ASPECTOS INMUNOHISTOQUIMICOS
Actualmente, a través de inmunocitoquímica, se ha tratado de demostrar cambios en la expresión de determinados genes en este tipo de tumor. Un estudio realizado por Gimenez-Conti y col. (9) en 1996 investigó la expresión de a) p53: gen tumoral supresor que regula la proliferación celular y la apoptosis, además de prevenir el daño en la duplicación del ADN y cuya mutación se ha evidenciado en muchos de los tumores malignos, incluyendo cáncer bucal; b) Gen de Retinoblastoma (Rb): otro gen supresor que fue identificado inicialmente en pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma. La pérdida de la función de Rb está implicada en el desarrollo de retinoblastoma y también, en la patogénesis (por iniciación y/o progresión) de algunos de los tumores humanos malignos más frecuentes; y c) ciclina D1: una proteína que forma parte del grupo de las ciclinas, las cuales juegan un rol en el desarrollo de las neoplasias puesto que se cree que son las encargadas de regular el tránsito en el ciclo celular.

Particularmente la ciclina D1 se expresa en una amplia variedad de tumores incluyendo carcinomas de cabeza y cuello.

La expresión positiva de p53 (acumulación proteica) fue detectada en 15 de los 29 casos de CV bien diferenciados estudiados en cavidad bucal por Gimenez-Conti y col. (9), sin embargo, esto no era esperado ya que las alteraciones de p53 se ha relacionado frecuentemente con lesiones de pronóstico pobre y estadios avanzados. De cualquier manera, pareciera haber diferencias marcadas en el momento en que ocurre la alteración de p53 en tumores de diferentes orígenes (en los carcinomas de colon, tiroides, mama y próstata la mutación del gen aparece en etapas tardías del desarrollo de la neoplasia mientras que por otra parte, también se evidencia en lesiones premalignas de piel, laringe y esófago), por lo que se sugiere que las alteraciones de p53 en el epitelio escamoso es un indicador de crecimiento neoplásico local, pero no caracterizará la evolución del tumor a un fenotipo más maligno.

Ninguna de las muestras mostró alteraciones de la proteína Rb y la expresión de ciclina D1 se determinó en 18 casos, lo que obligó a los investigadores a sugerir que Rb puede ser funcionalmente inactivada por la expresión de ciclina D1 o como resultado de la infección por VPH, o simplemente que la alteración de Rb no juega ningún rol dentro de la patogénesis del CV. Finalmente este estudio propone la hipótesis de que es posible que las alteraciones de algunos genes críticos en tempranas etapas de desarrollo tumoral pueden determinar el tipo de tumor y la progresión más o menos maligna de la lesión.


DIAGNOSTICO
El diagnóstico se realiza a partir de los hallazgos clínicos e histopatológicos. Es muy importante que el cirujano y el histopatólogo mantengan una comunicación muy estrecha porque usualmente el cirujano tiende a sobrestimar el potencial maligno de esta lesión, mientras que el patólogo frecuentemente subestima su rasgo neoplásico.


TRATAMIENTO
Esta enfermedad ha sido tratada principalmente con cirugía y radioterapia, tanto para las lesiones bucales como las laríngeas. De todos, el tratamiento más efectivo ha sido la escisión quirúrgica, sin embargo, Schwade y col(10), y Burns y col(11) han obtenido resultados similares con radiación para el tratamiento de CV laríngeos.

La transformación anaplásica del CV, luego de la radioterapia, ha sido un tópico de considerable controversia. McDonald y col(12) revisaron criticamente la literatura en 1982 y sólo hallaron cinco casos aceptables de transformación anaplásica. En todos estos casos la transformación ocurrió entre 1.5 a 8 meses luego de la radioterapia. Batsakis y col(13) encontraron difícil de creer que la transformación pueda ocurrir en un tiempo tan corto y ahora creen que las lesiones que finalizan con transformaciones anaplásicas son actualmente tumores "híbridos" compuestos por CV y carcinomas espinocelulares invasivos. Por esta razón se recomienda actualmente que el tratamiento esté basado sobre la efectividad terapéutica y no con relación al potencial anaplásico.

También la quimioterapia ha demostrado ser un tratamiento alternativo para el CV, sobre todo como terapia preoperatoria en donde ha evidenciado ser significativamente efectiva al mejorar la sintomatología clínica y ofrecer una respuesta tumoral excelente. Sin embargo, suele causar en el paciente efectos colaterales como alopecia, anorexia y leucopenia.

En los últimos años se han propuesto alternativas farmacológicas para el tratamiento del CV como es el caso de la utilización de Interferón (IFN), Metrotexate o 5-fluoracil, ya sea en forma sistémica o intralesional, particularmente en aquellos casos en que la cirugía no es factible.

El IFN es una proteína que ejerce actividad antiviral inespecífica en las células no infectadas. La mayor parte de los IFNs comercialmente disponibles, son productos biotecnológicos sintetizados por bacterias, sometidas a técnicas de ingeniería genética.

El IFN puede actuar produciendo un efecto directo en la replicación viral de VPH o protegiendo las células epiteliales contra la infección por este virus. El IFN puede incluso estimular la respuesta inmune del hospedero al activar las células NK (natural killer), los macrófagos y los linfocitos T citotóxicos y/o modular la respuesta humoral(14) . Otros efectos de IFN incluyen también el control del crecimiento y diferenciación celular, inhibición de la proliferación celular obteniendo como resultado una actividad antineoplásica que pudiera facilitar posteriormente la excisión quirúrgica Si bien esta no es una opción definitiva para la curación del tumor, nos encontramos ante un tratamiento que podría ser una terapia coadyuvante para el CV, disminuyendo o estabilizando el crecimiento tumoral, pero que no prevendrá nunca el acto quirúrgico o la muerte por el tumor(15).

Como se menciona previamente, la cirugía conservadora ha dado los mejores resultados y sigue siendo el tratamiento de elección para prevenir la recurrencia del tumor, que de ocurrir, en la mayoría de los casos, se debe a una excisión inapropiada con márgenes quirúrgicos inadecuados. De cualquier manera, controles periódicos luego de la extirpación de la lesión, son indispensables (16).


PRONOSTICO
El tumor tiene un pronóstico relativamente favorable ya que es de lento crecimiento, no forma metástasis y por lo regular no presenta recurrencias cuando el tratamiento indicado se realiza apropiadamente.


PRESENTACION DEL CASO
Paciente de 60 años de edad, sexo femenino y raza blanca, natural de San Cristóbal-Edo. Táchira y procedente de Caracas-Dto. Federal, quien acudió al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología-UCV por presentar lesión tumoral en carrillo izquierdo de 1 año de evolución aproximadamente.


Descripción Clínica
La paciente portaba prótesis totales bimaxilar confeccionadas desde hace 2 años las cuales, para el momento de la evaluación clínica, se apreciaban mal adaptadas (Fig. 1 y 2). Durante la anamnesis se determinó antecedentes de fumar tabaco desde los 12 a los 20 años y de mascar chimó desde los 12 hasta los 40 años de edad.

Para el momento del examen clínico se apreció una lesión tumoral de aproximadamente 2 cm x 2 cm de diámetro ubicada en el carrillo izquierdo muy cerca de la zona retromolar del mismo lado (Fig.3). El tumor de aspecto exofítico ofrecía una base de implantación pediculada amplia y una superficie papilomatosa con zonas blanquecinas y otras eritematosas. La paciente refirió dolor a la palpación y un dolor espontáneo irradiado a la hemicara izquierda.

Los ganglios linfáticos regionales de ambos lados no fueron palpables.

La radiografía panorámica indicada por la cercanía del tumor al reborde alveolar, no arrojó ningún hallazgo de importancia.

Para el momento de la biopsia, los análisis de laboratorio (rutina quirúrgica) presentaron resultados dentro de los valores normales.

El tratamiento de elección fue biopsia excisional previo a anestesia local infiltrativa de la zona a intervenir.

A los 7 días de la intervención, la paciente se presentó para la eliminación de los puntos de sutura y se observó un aspecto reactivo de la lesión con poca cicatrización de la zona intervenida (Fig.4).


Descripción Microscópica
El examen histopatológico nos reveló una muestra compuesta por epitelio escamoso estratificado y tejido conjuntivo subyacente. El epitelio irregular en su superficie externa estaba recubierto por una capa de paraqueratina de moderado espesor que en ocasiones se alternó con áreas de ortoqueratina, que se insinuaba en las irregularidades que le confiere el epitelio. Este último presentó una capa de células espinosas de espesor variable pero con una maduración normal. La capa de células basales se encontró intacta. Los mamelones epiteliales se notaron bastantes prominentes. El tejido conjuntivo subyacente estaba formado por fibras colágenas entremezcladas con fibroblastos y fibrocitos. Dentro de este epitelio conjuntivo se apreciaron además de espacios vasculares recubiertos de células endoteliales pletóricos de eritrocitos, algunos glóbulos rojos extravasados. Igualmente se notaron algunas células inflamatorias consistentes en leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, linfocitos y plasmocitos (Fig.5).

Posterior a la obtención del diagnóstico definitivo de CARCINOMA VERRRUGOSO DE ACKERMAN se decidió remitir a la paciente a tratamiento oncológico.