Trabajos Originales

Arellano LA, Fleitas AT Ramírez AC

Dpto. Odontología Restauradora, Formación de Personal e Intercambio Científico, Ministerio de Sanidad y Asistencia Social del Estado Zulia, Universidad de Los Andes - Mérida - Venezuela

INTRODUCCIÓN
La fluorosis dental es una condición permanente de hipomineralización en donde se produce un aumento de porosidades en la superficie del esmalte(1). Se manifiesta desde leves manchas blancas hasta manchas oscuras extensas con erosiones del tejido del esmalte(2). Se le considera una condición de dosis-respuesta, de tal manera que a mayor consumo de fluoruro en el periodo de desarrollo dentario, mayor será la intensidad de fluorosis dental(3-5). Se le ha asociado con la concentración de fluoruro en el agua de consumo, en los suplementos dietéticos, en los dentífricos y su uso en edades tempranas y también con el uso prolongado de fórmulas infantiles(6).

La exposición del germen dentario a altas concentraciones de fluoruro en la llamada fase de transición y maduración temprana del esmalte, que se da entre los 3 y 6 años de edad para los dientes permanentes, es el mayor riesgo para sufrir de fluorosis(7). Ismail y Messer(8) en un estudio realizado en Canadá, encontraron que el primer año de vida de la población escolar examinada fue un periodo de tiempo significativo para el desarrollo de fluorosis de los dos incisivos centrales maxilares y mandibulares. También Evans y Darvell(9), encuentran que el incisivo central maxilar es el diente más susceptible y de mayor riesgo ante el fluoruro sistémico entre los 15 y 20 meses de edad para los varones y entre los 21 y 30 meses de edad para las hembras. Por lo tanto, se puede afirmar que la exposición a altas concentraciones de fluoruro es un riesgo potencial sólo durante los primeros años de vida(3).

En poblaciones endémicas se han reportado hallazgos de prevalencias de 90% hasta 98% de fluorosis(5, 10). Estos resultados hacen que la fluorosis dental sea un problema endémico preocupante(11).

Cuando se manifiesta en grados de moderada y severa, es considerada como un verdadero problema de salud pública. Esta condición fácilmente observada en los dientes, parece ser un riesgo en la aparición de trastornos motores y neurológicos(12). Asimismo, da origen a la fluorosis esquelética y puede afectar secundariamente al sistema nervioso(13). Phipps y Burt(14), hallaron mayor reducción de hueso cortical en una población femenina que consumía agua con concentraciones de fluoruro de 3.5 ppm. que en otra población similar con 0.7 ppm. en su agua de consumo.

En poblaciones endémicas se hace necesario tomar medidas correctivas, en China por ejemplo, se han implementado programas cooperativos entre el gobierno central y organizaciones e instituciones administradoras de salud, de conservación de aguas y de geología entre otras, con el propósito de incrementar la calidad del agua a través de su desfluorurización. Se hace necesario que los profesionales de la salud ayuden a las poblaciones endémicas en la solución de sus problemas de salud dental. Es importante que se controle adecuadamente el uso de suplementos de fluoruro, específicamente el agregado a la sal doméstica, la cual es un componente fundamental en la dieta diaria(14).


OBJETIVOS

1. Conocer la prevalencia de fluorosis dental en la población escolar de las ciudades de San Carlos y Santa Bárbara del Zulia.
   
   
2. Conocer la intensidad de fluorosis dental en la población escolar de las ciudades de San Carlos y Santa Bárbara del Zulia.
   
   
3. Determinar la asociación entre fluorosis dental y la procedencia del agua de consumo.

MATERIALES Y MÉTODOS
Las ciudades de San Carlos y Santa Bárbara del Zulia pertenecen al Municipio Colón del estado Zulia, Venezuela, y están situadas al sudoeste del lago de Maracaibo con una población de 10.742 y 26.577 habitantes, respectivamente.

Las fuentes principales de agua son: a) La que proviene del acueducto municipal administrado por Hidrolago, que cubre básicamente las áreas urbanas de estas ciudades; y b) la que proviene de pozos, de los cuales se surte la gran mayoría de la población.

Las dos (2) poblaciones fueron divididas en áreas urbanas y periurbanas, y se seleccionaron aleatoriamente 125 niños en cada una de éstas, constituyéndose una muestra total de 500 escolares entre los 10 y 13 años de edad.

Un odontólogo previamente calibrado examinó la muestra utilizando los criterios de Dean para medir la intensidad de fluorosis dental. El lugar de residencia y la procedencia del agua de consumo fue confirmada a través de un "cuestionario de fluoruro", el cual fue llenado por los padres y representantes de los niños, asimismo, se tomaron en cuenta otros elementos considerados como factores de riesgo.

Se recolectaron muestras de agua en diferentes puntos de las dos ciudades, con el fin de conocer su contenido en fluoruro. Dichas muestras fueron analizadas en el Laboratorio Regional de Aguas, Dirección General Sectorial de Malariología y Saneamiento Ambiental del Estado Mérida.

Análisis de los Datos
Se utilizaron los sistemas Epi Info-Versión 6 (1994) y SPSS-PC Versión 6 (1995), para el procesamiento y análisis de los datos. Del cuestionario de fluoruro se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, lugar de nacimiento, abastecimiento de agua, otros lugares de residencia, procedencia del agua de consumo, prescripción de fluoruro en tabletas o en gotas, frecuencia de la ingestión de fluoruro, cepillado dental, frecuencia del cepillado dental, uso de pasta dental con fluoruro, ingestión de pasta dental en el momento del cepillado, tratamientos preventivos de caries dental, uso y frecuencia de enjuague bucal con fluoruro y tipo de sal de consumo. El uso de pasta dental con fluoruro y de sal fluorurada fue controlada por la marca comercial de preferencia.

Se realizó el análisis descriptivo de todas las variables de estudio. Para el análisis bivariado, se combinaron todas las variables con la variable principal (fluorosis dental), y fueron comparadas la razón de proporcionalidad (RP) total (cruda) y estratificada entre las proporciones de fluorosis o no, para la procedencia del agua de consumo. El test de Mantel-Haenszel-Chi Cuadrado ( ) fue usado para ver la asociación entre fluorosis/no fluorosis, y los indicadores de riesgo: consumo de agua de acueducto/pozo, ajustando con otras terceras variables tales como: sexo, lugar de nacimiento, suplementos con fluoruro y sal de consumo.


RESULTADOS
La Tabla 1 muestra que el 49,6% y 48,2% de los niños han vivido desde su nacimiento en San Carlos y Santa Bárbara del Zulia respectivamente, lo cual representa el 97,8% del total de la muestra. En la Figura 1 se presenta el porcentaje de los niños que viven en áreas cuya población es servida por agua que proviene de pozo y acueducto, encontrándose que el 60% de la muestra (303 niños) viven en áreas abastecidas por agua de pozo. También se pudo observar que 472 de los niños consumen agua que proviene de pozo (94,4%), mientras que sólo 28 consumen agua cuya procedencia es de acueducto, lo que representa el 5,6% de la muestra total examinada (Figura 2).

Tabla 1. Distribución porcentual de niños que han vivido en Santa Bárbara o San Carlos del Zulia desde su nacimiento

* No registrado

En la Tabla 2 se observa que 294 padres y representantes saben que consumen sal fluorurada, representando el 58,8% de la muestra total, mientras que 181 (36,2%) respondieron negativamente.

Sin embargo, cuando se evaluó la muestra seleccionada con el fin de determinar el tipo de sal de consumo, se pudo observar que del total de 500 niños, 453 respondieron que consumían sal fluorurada, lo que representa el 90,6% del total de la muestra (Figura 3).

Tabla 2. Distribución porcentual de padres y representantes de acuerdo al consumo de sal fluorurada

* No registrado

La Figura 4 muestra el porcentaje de niños que presentaron fluorosis dental, observándose que casi el total de la muestra tiene esta enfermedad, lo que representa un 98,6%. La distribución porcentual de niños de acuerdo a la intensidad de la fluorosis dental es mostrada en la Figura 5, donde se puede notar que 6 niños presentaron fluorosis cuestionable, 41 fluorosis muy leve, 82 fluorosis leve, 299 fluorosis moderada y 65 fluorosis severa. Estos resultados indican que existe un alto porcentaje de niños afectados con fluorosis moderada (59,8%).


Se encontró asociación entre fluorosis y vivir en San Carlos y Santa Bárbara del Zulia desde el nacimiento, pues el valor de chi cuadrado fue de 7,95 y p < 0,05. Asimismo, se obtuvieron iguales resultados entre fluorosis y procedencia del agua de consumo, siendo el valor de RP=26,06 con 95% de límites de confianza entre 5,51 y 123,22, lo que indica que existe asociación entre ambas variables.

Dicha asociación sugiere que los niños que toman agua de pozo están a mayor riesgo de tener fluorosis que aquellos que toman agua de acueducto, sin embargo, de un total de 28 niños que toman agua de acueducto, 24 tienen fluorosis, indicando que éstos tal vez consumen agua de ambas procedencias. El test de Mantel-Haenszel-chi cuadrado fue significante (35.61), con un valor p < 0.05.

No se encontró asociación entre fluorosis y el uso de tabletas o gotas con fluoruro (p > 0.05). Tampoco se encontró asociación entre fluorosis y cepillado dental (p > 0.05). Iguales resultados se obtuvieron entre uso y frecuencia de cepillado dental, uso de pasta dental con fluoruro, ingestión de pasta dental, tratamientos preventivos de caries, uso y frecuencia de enjuague bucal con fluoruro y consumo de sal fluorurada.

Cuando se estratificó por sexo se observó que tanto los niños como las niñas que tomaban agua de pozo estaban igualmente a mayor riesgo de tener fluorosis que aquellos que consumían agua de acueducto. El valor de la Razón de Proporcionalidad Estratificada (RPE) es igual al valor de la Razón de Proporcionalidad Cruda (RPC) (26.06), es decir, no tiene ningún efecto el sexo (masculino y femenino) entre fluorosis y procedencia del agua de consumo.

Al estratificar por lugar de nacimiento, los niños que habían nacido en San Carlos y Santa Bárbara del Zulia al igual que aquellos que habían nacido en otro lugar estaban a mayor riesgo de tener fluorosis si tomaban agua de pozo. El valor de RPE = RPC (26.06).

No se encontró asociación con fluorosis dental cuando se estratificó por uso y frecuencia de tabletas con fluoruro. Asimismo, ocurrió con el uso de pasta dental con fluoruro, ingestión de pasta dental, tratamientos preventivos de caries, uso y frecuencia de enjuague bucal con fluoruro y consumo de sal fluorurada.


DISCUSIÓN
La prevalencia de fluorosis dental encontrada fue de 98,6% en áreas endémicas como San Carlos y Santa Bárbara del Zulia, hallazgo similar al reportado en otros estudios en donde se señalan prevalencias de 98% de fluorosis en zonas de iguales características(3, 5).

En relación al estado de fluorosis, se observó que la categoría de predominio encontrada en este estudio fue la forma moderada, pues 59,8% de los niños examinados presentaron fluorosis de este tipo, coincidiendo este hallazgo con los de otros estudios realizados en zonas endémicas(3, 5).

Considerando los resultados obtenidos, es evidente que estas poblaciones están siendo intoxicadas por un alto grado de consumo de fluoruro, por lo que se recomienda:

1. Que el gobierno del estado Zulia conozca la problemática de salud pública causada por la fluorosis dental en San Carlos y Santa Bárbara del Municipio Colón del estado Zulia.
   
   
2. Que este problema sea resuelto mediante la implementación de programas y estrategias, a través de la intervención de diferentes instituciones gubernamentales como son:
   
   
   1. Hidrolago: Debe aumentar la cobertura y capacidad del acueducto de estas ciudades, para evitar que la población consuma agua procedente de pozo. Estas aguas según los resultados obtenidos poseen fluoruro en altas concentraciones.
      
      
   2. La dirección de odontología del estado Zulia en base a las necesidades de salud dental de estas comunidades, establezca prioridades en cuanto al tratamiento dental, enfatizando en la odontología estética, para evitar la gran demanda de exodoncias dentales.
      
      
   3. Que los Ministerios de Educación, Sanidad y los gremios de salud bucal, desarrollen programas educativos, para concientizar a la población de la problemática causada por el consumo de altas concentraciones de fluoruro.
      
      
   4. Se debe suspender la distribución de sal fluorurada en estas zonas endémicas, pues esto proporciona mayor dosis de fluoruro, lo cual agrava el problema de fluorosis dental.

CONCLUSIONES

1. El 98,6% de las poblaciones estudiadas presenta fluorosis dental.
   
   
2. Se encontró asociación entre procedencia del agua de consumo y fluorosis dental, indicando que la presencia de fluorosis dental se debe al consumo de agua proveniente de pozo.
   
   
3. Un alto porcentaje (59,8%) de los niños examinados presentaron fluorosis moderada.
   
   
4. No se encontró asociación entre fluorosis dental y los suplementos de fluoruro, lo que lleva a pensar que el contacto de la población estudiada con los suplementos de fluoruro como: tabletas o gotas con fluoruro, pasta dental fluorurada, enjuagues con fluoruro y sal fluorurada, no tienen efecto en la prevalencia de fluorosis observada.