La Actinomycosis Cervicofacial es una infección de origen bacteriano, crónica y supurativa que afecta la región facial, cuello y piso de boca. Su evolución esta acompañada por la formación de múltiples fístulas alrededor de la lesión que drenan unos gránulos amarillos, que por semejanza han sido denominados gránulos de azufre. Afecta en un 60 % la región facial y los sitios anatómicos que involucra con mayor frecuencia son: maxilar inferior, maxilar superior, glándula parótida, lengua, seno maxilar, ganglios y hueso alveolar. El diagnóstico se hace a través del examen clínico, examen directo, cultivo del microorganismo y estudio histopatológico. Su tratamiento consiste en la administración de altas dosis penicilinas, drenaje del absceso y cirugía. Se trae a consideración un caso de paciente femenina de 52 años de edad, con antecedentes alérgicos a la penicilina y sulfonamidas que presenta una lesión nodular en piel del borde inferior mandibular derecho. El diagnóstico de la enfermedad se hace a través de la evaluación clínica, anamnesis y examen directo. Se aplica antibiotico-terapia según el caso, drenaje del absceso y evaluación de la paciente a los tres meses. Los hallazgos reportados concuerdan con la literatura consultada.
Palabras clave: Actinomycosis Cervicofacial, Tratamiento, Antibióticos, Penicilina, Alergia.
Cervicofacial actinomycosis is a chronic, granulomatous and suppurative disease of bacterial origin characterized by development of swellings in region of the face, the neck and floor of the mouth. Often, there is abscess formation. The pus from the abscess may contain yellow granules: " sulfur granules " accompanied by formation of multiple sinuses. The facial region is involved in 60 %. The mandible, parotid gland, the tongue and the maxillary are involve in mayor frequency in this area. The diagnosis must be made by clinic features, culture, bacteriologic and histologic grounds. The treatment consists in long-term high dosage penicillin with drainage and surgery of the pathologic condition. An 52 year old white woman who is allergic to penicillin and sulfadiozinas came to Oral Pathology Service at the School of Dentistry of Universidad Central of Venezuela for evaluation of purple to dark red nodule in the mandible. The diagnosis was Actinomycosis Cervico-facial and the treatment for patients allergic to penicillin and sulfadiozinas was made.
Key words: Cervicofacial Actinomycosis, treatment, antibiotics, penicillin, allergic.
Residente de la Maestría de Medicina Estomatológica.
Coordinadora de la Maestría de Medicina Estomatológica.
Dentro de los tumores de origen odontógeno, los ameloblastomas probablemente constituyen los de mayor controversia en cuanto a su tratamiento, dada su conducta local agresiva su tasa de recurrencia y su leve potencial metastásico. Sin embargo al definir los subtipos histológicos se fundamentan bases racionales que permiten una mayor posibilidad de curación con una mínima morbilidad en los pacientes.
Mostrar mediante el reporte de un caso los aspectos clínicos e histopatológicos más relevantes de una variedad de ameloblastoma (ameloblastoma uniquístico), así como su tratamiento basado en su tipo histológico, es uno de los objetivos de este trabajo. Otro propósito es destacar la necesidad de mantener un control post-operatorio con este tipo de paciente para controlar a tiempo alguna recurrencia donde el paciente pudiera sufrir mutilaciones mayores de sus estructuras y de sus funciones.
El Ameloblastoma uniquístico se encuentra dentro de los tumores odontógenos de origen ectodérmico. Representa aproximadamente un 6% de todos los ameloblastomas (Reichart 1995) Es una lesión quística generalmente unilocular, cuyo aspecto es la de un quiste no neoplásicoº de baja agresividad. El índice de frecuencia de esta lesión es mucho más bajo que el de un ameloblastoma característico. Eversole (1984), Gardner (1984) y Robinson (1977) encontraron una recurrencia menor al 10% en los ameloblastomas uniquísticos, después de una cirugía conservadora. El promedio de edad de esta lesión está entre los 22 años de edad comparado con un promedio de 40 años de edad en el tipo convencional. Su localización más frecuente es en la mandíbula zona posterior y no se conoce predominio en cuanto a sexo. (Reichart 1995).
El ameloblastoma deriva principalmente del epitelio que se relaciona con la formación de los dientes, es decir células potencialmente capaces de formar tejido dental. Las posibles fuentes epiteliales incluyen (Shafer 1986)
Se desconocen factores desencadenantes o los estímulos necesarios para que se produzca la transformación neoplásica de estas estructuras epiteliales. Aunque algunos autores afirman que esta neoplasia es con frecuencia posterior a extracciones dentales quistectomías o a otros traumatismos(Shafer 1986, Regezzi 1995).
El ameloblastoma característico empieza generalmente como una lesión central de hueso la cual es lentamente destructiva, tiende a diseminarse en vez de perforar el hueso. Rara vez es dolorosa a menos que se infecte secundariamente y con frecuencia no produce signos o síntomas en los que estén involucrados los nervios, quizás debido a esto los pacientes dejan que el tumor alcance grandes dimensiones persistiendo por muchos años sin tratamiento produciendo una deformidad facial marcada (Shafer 1986, Regezzi 1995).
Se presenta por lo general este tipo de amelo-blastoma con una imagen radiolúcida unilocular, bien definida, sin embargo la lesión se puede observar de manera multilocular con adelgazamiento de la cortical cuando la lesión es avanzada produce agrandamiento de los maxilares es muy frecuente que la reabsorción de las raíces esté asociada a estas lesiones.
Shafer (1986) encontró que esta reabsorción aparece en un 81% de una serie de 32 casos en comparación con 55% de los 20 casos de quistes dentígeros y de 18% de 33 casos de quistes periodónticos apicales. A menudo se encuentra asociado a un tercer molar retenido; se ha reportado que más del 50% de los ameloblastomas presentan esta asociación (Eversole 1884).
Antiguamente los amelo-blastomas eran clasificados simplemente en sólidos y quísticos. En 1970 Vickers y Gorlin analizan y precisan los cambios histopatológicos tempranos e incipientes de neoplasias en los amelo-blastomas a partir del estudio de 10 muestras de lesiones quísticas en los maxilares. Las lesiones por ellos identi-ficadas eran, de pacientes con imágenes uniloculares que en su mayoría simulaban quistes dentígeros.
Los cambios encontrados se resumen de la siguiente manera:
Gardner y Peack en 1980 analizan el tratamiento de los ameloblastomas basa-dos en principios anatómicos y patológicos distinguiéndose tres tipos clínicos: El sólido intraóseo, o lesión multi-quística, el tipo uniquístico bien circunscrito y el ameloblastoma periférico extraóseo. Además describen dentro de los ameloblastomas uniquísticos la siguiente variedad:
Aquellos en los cuales el tumor se extiende hacia la luz del mismo o afecta el epitelio de revestimiento, en los cuales se recomienda la enucleación total para su remoción.
Aquellos donde el tumor ha invadido la periferia o pared del tejido conjuntivo fibroso y la simple enu-cleación sería inadecuada.
Aquellos donde el tumor invade los espacios intratrabeculares del hueso esponjoso pero sin invadir el tejido óseo compacto, en este caso el tratamiento debe ser más radical.
En 1984 Gardner y Corio introducen el término de ameloblastoma uniquístico plexiforme para designar a un patrón de proliferación epitelial en forma de red o retiforme que se describe en el quiste dentígero, además lo identifican como una variedad histopato-lógica del ameloblastoma uniquístico y no a una entidad separada
Tinoco y col (1990) proponen una nueva clasificación histopatológica orientado hacia un tratamiento quirúrgico en razón a la no existencia de una clasificación actualizada de los mismos. esta clasificación está basada en los siguientes criterios:
Dentro del grupo de los ameloblastomas quísticos estos son subclasificados en:
El cirujano bucal encuentra en esta clasificación una valiosa ayuda para la orientación de su tratamiento Ver fig. 1
Una de las controversias en el estudio de los ameloblastomas ha sido su tratamiento. Reichart (1995) propone que la decisión entre una conducta quirúrgica agresiva o no agresiva depende de una serie de factores:
El ameloblastoma uni-quístico no escapa a esta controversia la mayoría de los autores revisados reportan una baja tasa de recurrencia con un tratamiento conservador de enucleación y curetaje, sin embargo estudios más recien-tes (Tinoco 1990) muestran subvariaciones histológicas con comportamientos agresi-vos que ameritan tratamientos de igual correspondencia. La radioterapia tiene muy poca utilidad pues se ha reportado que estos tumores son altamente radioresistentes (Shafer 1986, Regezzi 1995)
Nakamura (1995) dice que la marsupialización puede ser útil como tratamiento prequirúrgico para los ameloblastomas uniquísticos de gran tamaño y en pacientes jóvenes ya que minimiza el volumen del tumor y limita la extensión de la cirugía.
Cualquiera que sea la conducta a tomar, el seguimiento posoperatorio es muy importante en la terapia de los ameloblastomas, se ha visto más del 50% de todas las recurrencias dentro de los 5 primeros años al tratamiento (Reichert 1995).
Se trata de un paciente masculino de 19 años de edad estudiante, raza blanca, el cual asistió a la consulta por presentar aumento de volumen de la hemimandíbula derecha, con parestesia de la zona y un crecimiento lento y sostenido acompañado con períodos de disminución y regreso de la sensibilidad.
Un mes antes del inicio de los síntomas le fue practicada una exodoncia simple del primer molar inferior por caries avanzada, no refería antecedentes de trauma o hábitos.
Al examen clínico se observó la expansión de las tablas vestibular y lingual extendiéndose desde los premolares hasta la zona de cordales con la ausencia clínica del primer molar. La consistencia dura se acompañaba de sensación de crepitación, pérdida del fondo del vestíbulo La mucosa se observaba enrojecida con tonos violáceos y movilidad dentaria moderada. Fig. 2
Al examen radiográfico se presentó una extensa imagen radiolúcida unilocular bien definida con un tamaño concordante con la clínica observada de 5 cm aproximadamente y comprometiendo el borde inferior de la mandíbula en relación estrecha con el agujero mentoniano. Como dato sobresaliente se observaban las raíces del 2do molar reabsorbidas.fig.3
Diagnóstico presuntivo, con los datos obtenidos se planteó la sospecha de un quiste y ante esto se procedió a realizar la aspiración del posible contenido líquido, maniobra que confirma desde el punto de vista clínico la presencia de una quiste, permite descartar una lesión vascular y orienta en la planificación de la cirugía.
El resultado de la punción fue el de un líquido sanguinolento que dejaba dudas sobre su origen, como dato curiosos se observó que la sangre dentro de la inyectadora no sufría el proceso de coagulación correspondiente lo cual hacía inferir que este líquido era sangre mezclada con el componente quístico, sin embargo en vista de la posibilidad de estar en presencia de un hemangioma central de los maxilares se decidió indicar al paciente una resonancia magnética de flujo vascular, cuyo resultado descartó en forma concluyente una lesión con componente vascular y llegando al diagnóstico pre-suntivo de quiste. fig 4
Tratamiento: En vista de todos los estudios realizados se procedió a realizar una quistectomía de la lesión, bajo anestesia general se realizó una enucleación y curetaje de la membrana y la exodoncia de los molares involucrados fig. 5
Informe histopatológico: El diagnóstico fue el de ameloblastoma uniquístico plexiforme intraluminal con prolifera-ción ameloblástica discreta del tipo folicular fig 6
Postoperatorio: Se ha mantenido un estricto seguimiento y a 15 meses después de la intervención se observa un buen remodelado óseo, sin signos clínicos ni radiográficos sugerentes de recurrencias Fig 7