La Actinomycosis Cervicofacial es una infección de origen bacteriano, crónica y supurativa que afecta la región facial, cuello y piso de boca. Su evolución esta acompañada por la formación de múltiples fístulas alrededor de la lesión que drenan unos gránulos amarillos, que por semejanza han sido denominados gránulos de azufre. Afecta en un 60 % la región facial y los sitios anatómicos que involucra con mayor frecuencia son: maxilar inferior, maxilar superior, glándula parótida, lengua, seno maxilar, ganglios y hueso alveolar. El diagnóstico se hace a través del examen clínico, examen directo, cultivo del microorganismo y estudio histopatológico. Su tratamiento consiste en la administración de altas dosis penicilinas, drenaje del absceso y cirugía. Se trae a consideración un caso de paciente femenina de 52 años de edad, con antecedentes alérgicos a la penicilina y sulfonamidas que presenta una lesión nodular en piel del borde inferior mandibular derecho. El diagnóstico de la enfermedad se hace a través de la evaluación clínica, anamnesis y examen directo. Se aplica antibiotico-terapia según el caso, drenaje del absceso y evaluación de la paciente a los tres meses. Los hallazgos reportados concuerdan con la literatura consultada.
Palabras clave: Actinomycosis Cervicofacial, Tratamiento, Antibióticos, Penicilina, Alergia.
Cervicofacial actinomycosis is a chronic, granulomatous and suppurative disease of bacterial origin characterized by development of swellings in region of the face, the neck and floor of the mouth. Often, there is abscess formation. The pus from the abscess may contain yellow granules: " sulfur granules " accompanied by formation of multiple sinuses. The facial region is involved in 60 %. The mandible, parotid gland, the tongue and the maxillary are involve in mayor frequency in this area. The diagnosis must be made by clinic features, culture, bacteriologic and histologic grounds. The treatment consists in long-term high dosage penicillin with drainage and surgery of the pathologic condition. An 52 year old white woman who is allergic to penicillin and sulfadiozinas came to Oral Pathology Service at the School of Dentistry of Universidad Central of Venezuela for evaluation of purple to dark red nodule in the mandible. The diagnosis was Actinomycosis Cervico-facial and the treatment for patients allergic to penicillin and sulfadiozinas was made.
Key words: Cervicofacial Actinomycosis, treatment, antibiotics, penicillin, allergic.
La Actinomycosis Cervicofacial es una infección mixta granulomatosa crónica, supurativa y fibrosa que se desarrolla en la región facial, cuello y piso de la boca.
La Actinomycosis es causada por organismos que ocupan mayoritariamente el orden de los Actinomycetales. Las especies que conforman éste género fueron consideradas tradicionalmente como hongos y formas entre bacterias y hongos (Shafer y col., 1974), y luego de acuerdo a sus características estructurales y bioquímicas fueron clasificadas como bacterias, que pertenecen al Orden Actinomycetales y Familia Actinomycetaceae A. israelli, es la principal especie del género implicada en éste proceso, aunque en su etiología pueden intervenir otros Actinomyces como: A. viscosus, A. Odontolyticus, A. Naeslundii, A. Gerencseriae y especies pertenecientes a otros géneros, tales como: Propionibacterium propio-nicus, Actinobacillus actino-mycetencomitans, Peptostrep-tococcus ssp y Prevotella ssp (Castillo y Liébana., 1995).
Anatómicamente, en el cuerpo humano se pueden presentar diferentes tipos de Actinomycosis. La Actino-mycosis Cervicofacial es la más común de ellas, ocupando las 2/3 partes ó un 60 % en aparición (Lerner, 1995), la abdominal en un 25 % y la torácica en un 15% (Escarbassiere, 1968). Las áreas específicas que afectan la región Cervico-facial son: ganglios, maxilar inferior y superior, glándulas salivales mayores, lengua y seno maxilar (Osaki y col., 1992, Frías Salcedo. y col., 1995). El maxilar inferior se encuentra más afectado que el maxilar superior. En granulomas periapicales producidos por procesos cariosos, se puede presentar en la región periapical una Actinomycosis periapical, siendo éstos casos esporádicos y no comunes como lo reporta Weir y col., en 1982. La Actinomycosis del seno maxilar es también una entidad sumamente rara. Norman en 1970, hace referencia de 7 casos de Actinomycosis en senos paranasales, debidos a extracciones dentales y sinusitis maxilar. Las glándulas salivales mayores: parótida, submaxilar y sublingual, también pueden presentar éste tipo de entidad. La infección se origina por vía de los conductos salivales ó por una infección focal a través de los tejidos blandos (Gardiner, 1936). El 3,7 % de los casos afectan a la lengua (Norman, 1970).
Una complicación severa de la Actinomycosis Cervico-facial es la implicación del Sistema Nervioso Central. Norman en 1970, hace referencia de un caso de meningitis purulenta relacionada con una Actinomycosis luego de una extracción dental.
La patogénesis de la Actinomycosis Cervicofacial, no es clara del todo. Se piensa que aparece como una infección endógena, en donde se debe producir la ruptura del epitelio formando una brecha por donde entra el microorganismo a los tejidos profundos. Existen diferentes factores que favorecen la puerta de entrada de los microorganismos a los planos profundos, como lo son las maniobras en la realización de exodoncias, traumas y fracturas, terapias endodónticas, lesiones periapicales y periodontales, cavidades cariosas extensas, osteotomías, trauma oclusal e higiene bucal deficiente (Osaki y col., 1992 y Castillo y Liébano, 1995).
Clínicamente vamos a observar que la Actinomycosis Cervicofacial afecta más a hombres que mujeres, en relación 3:1 ( Smego y col., 1983 y Regezi y Sciubba, 1995), en adultos jóvenes. Glenn en 1985, reporta 2 casos de Actinomycosis cervicofacial en niños, cuya etiopatogenia se relacionó con la erupción de los dientes permanentes. Los pacientes acuden a consulta en etapas avanzadas de la enfermedad. Existen caracte-rísticas comunes al realizar el interrogatorio: la presencia de fiebre, náuseas, escalofríos, vómitos, e irritación gastrointestinal. El paciente no refiere dolor, pero puede haber linfoadenopatía regional (Osaki y col., 1992, Shafer y col., 1986 y Regezi y Sciubba 1995). La lesión cervicofacial se caracteriza por ser de tipo nodular, firme, de color púrpura en la piel, la cual forma fístulas que emanan un exudado purulento en el cual se pueden observar unas masas amarillentas cristalinas de unos 0,5 a 2 mm. de diámetro que han sido denominadas por semejanza: gránulos de azufre. Son considerados patogno-mónicos de la entidad. A la evaluación microscópica del absceso resultan positivos a la tinción de ácido peryódico de Schiff (Escarbassiere, 1968., Norman, 1970., Osaki y col., 1992 y Regezi y Sciubba, 1995).
Histológicamente se observa en la muestra, un granuloma central con formación de abscesos con áreas características de colonias de microorganismos en forma periférica filamentosa radial, que han sido descritas como drusas. La coloración de gram es positiva. El cultivo del microorganismo se hace en condiciones de anaerobiosis en medios de infusión cerebro corazón ó de Tioglicolato, donde se obtienen excelentes resultados en 4 a 10 días (Escarbassiere, 1968).
El diagnóstico se realiza a través de la presentación clínica, examen directo, demostración del microorganismo en cultivos y estudio histopatológico. Ha sido confundida con otra entidades, tales como: abscesos periapicales fistulizados, fístulas cutáneas por infección stafilocóccica o por micosis profundas, foliculitis, picaduras de insectos (Shafer y col., 1986), osteomielitis (Weese y col., 1985), granulomas piogénicos y cáncer (Frías Salcedo y col., 1995).
El tratamiento de la Actino-mycosis Cervicofacial consiste básicamente en el drenaje del absceso, curetaje, antibiotico-terapia y cirugía (Sadner, 1968., Shafer y col., 1986., Osaki y col., 1992 y Regezi y Sciubba, 1995). De acuerdo a la severidad de la enfermedad podemos administrar la siguiente antibioticoterapia: Penicilina V. de 500mg. vía bucal, cada 6 horas por 14 días, en casos leves. En casos moderados: Penicilina procaínica, 800.000 U, vía I.M. cada 12 horas y Penicilina benzatínica 1.000.000. U, por vía I.M. cada 6 horas por 2 a 6 semanas en casos graves (Norman, 1970) (Perlstein en 1963), recomiendan Penicilina G. de 3 a 4 millones de U, por vía I.V, cada 4 horas por 2 a 4 semanas, seguida de una dosis de 0,5 a 1 gr. de Penicilina V, 4 veces al día por 4 a 6 semanas y en casos extremadamente severos, se inicia con dosis de Penicilina G. de 5 a 20 millones U, diarias, durante 5 a 6 semanas. Sadner en 1968, recomienda la administración de una dosis de Penicilina Benzatínica de 1.200.000 U, por vía I.M. y un gramo de Sulfametoxidiazina por vía bucal durante 8 días, seguida de ½ gramo diario de sulfamida hasta la curación de la enfermedad. Este protocolo de tratamiento ha sido administrado a pacientes no alérgicos a la penicilina y sulfonamidas del Servicio de Patología Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela desde hace quince años con excelentes resultados.
En pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar: Eritromicina, Minociclinas (Martin, 1985) y tetraciclinas clásicas (Norman, 1970). En aquellos pacientes que han adquirido resistencia a la penicilina, o son alérgicos tanto a las penicilinas como a las sulfas, se recomienda administrar Clindamicina de 300 mg, cada 6 horas por un tiempo de 15 días ó en ampollas de 4ml, cada 12 horas por 7 días (Weber y col., 1992).
El pronóstico de la Actinomycosis Cervicofacial es bueno mientras no exista alguna complicación.
Paciente femenina de 52 años de edad de origen venezolano y de raza mestiza, acude al servicio de Patología Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología, U.C.V., referida de un centro de salud de la localidad, por presentar una lesión de tipo nodular firme, rojiza, de unos 3 cm de diámetro que ocupa parte de la piel del borde inferior mandibular derecho (Fig. 1), la cual había persistido aún después de haberle aplicado antibioticoterapia. Al realizar el interrogatorio, la paciente nos refiere que la lesión tenía un tiempo de evolución de 5 meses, la cual había aparecido un mes después de la extracción del tercer molar inferior derecho. Durante éste período, la lesión había disminuido de tamaño por dos oportunidades, razón por la cual la paciente había decidido dejar el tratamiento que el odontólogo le había indicado, el cual fue a base de Eritromicina. La paciente refiere antecedentes alérgicos a las penicilinas y las Sulfonamidas.
Los diagnósticos diferenciales para éste momen-to fueron de Actinomycosis Cervicofacial, fístula cutánea a descartar, foliculitis y picadura de insecto. El diagnóstico definitivo se realizó sobre la base de la anamnesis, evaluación clínica: donde se evidenció la presencia de gránulos de color amarillento en el exudado que emanaban las múltiples fístulas que presentaba la lesión (Fig. 2) y a través del examen directo.
El diagnóstico definitivo fue de una Actinomycosis Cervicofacial. El plan de tratamiento consistió en el drenaje del absceso, colocación de un dren y la administración de Clindamicina (Dalacín), cápsulas de 300 mg. cada 6 horas por 15 días. A pocos días de terminar el tratamiento la paciente manifestó presentar ardor y dolor estomacal, razón por la cual se decide cambiar la medicación para prevenir una colitis pseudomembranosa. Se manda a la paciente Minocin de 200mg, cada 12 horas por 7 días más. Con la primera dosis de aplicación la paciente presentó urticaria y rash dérmico generalizado, lo cual nos motivó a suspender éste antibiótico. Debido al estado de hipersensibilidad de la paciente, nos orientamos a administrar nuevamente Clindamicina, pero por vía I.M. ampollas de 4ml. por 7 días, evaluando a la paciente cada 3 días. Al culminar el tratamiento, se observó en la piel del reborde mandibular una depresión de la zona afectada con áreas de cicatrización (Fig. 3). La paciente fue evaluada tres meses después sin presentar ningún signo de recidiva.
La Actinomycosis Cervicofacial es una enfermedad infecciosa crónica granulomatosa y supurativa, que es causada por bacterias que ocupan generalmente el orden Actino-mycetales. El microorganismo comúnmente aislado es A. israelli, aunque se pueden aislar otras especies del mismo género y de otras‚ familias (Castillo y Liébana, 1995).
La dificultad para establecer el diagnóstico de la enfermedad se debe a la poca frecuencia con que se presenta, la falta de experiencia clínica y patológica del observador, tratamientos previos y a una metodología inadecuada al realizar el estudio, como ocurre con los pacientes que son referidos al Servicio de Patología Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V, con el diagnóstico provisional de absceso de origen odontogénico resistente al tratamiento convencional.
Un prerequisito para el diseño de la antibioticoterapia de la Actinomycosis Cervico-facial pudiera ser la determinación de la sensi-bilidad del microorganismo a diferentes antibióticos in vitro y en pacientes. El conoci-miento de los estados de alergia que presentan los pacientes ante antibióticos, nos permite establecer de tratamiento seguro y efectivo.
En caso de la sospecha par parte del odontólogo de una infección post manipulación dental, crónica ó recurrente, debe de llamarle la atención de un posible diagnóstico de Actinomycosis Cervicofacial, para que el abordaje y el tratamiento del mismo, sean lo más adecuado y certero posible.