El estudio de la hipertrofia maseterina desde el punto de vista clínico llama la atención ya que es una condición relativamente frecuente en los pacientes que acuden a la consulta odontológica. En este trabajo se trata de ofrecer una contribución al estudio de los músculos masticatorios y en especial del masetero con hipertrofia diagnósticada clínicamente, estudiando su respuesta eléctrica tanto en éste como en el temporal , Se reportan los hallazgos clínicos y se presenta una revisión de la literatura con respecto a estas pruebas en los músculos masticatorios
Palabras clave: Hipertrofia maseterina, electromiografía.
Electromyographic studies are done in group of ppatients with masseter hypertrophy, using monopolar needle electrodes in the masseter and temporalis muscles of both sides. Also a literature review is done regarding the importance of the Electromyographic studies in the evaluation of patients with the above mentioned pathology.
Key words: electromiography, maseter, hypertrophic.
La electromiografía es un método más, en el grupo de técnicas, usadas para la investigación de cualquier enfermedad muscular. Es de suma importancia este estudio ya que las alteraciones en la respuesta eléctrica pueden estar diagnosticando una enfermedad degenerativa o síndromes donde está afectada la fibra muscular.
Es necesario reconocer los diferentes patrones de respuesta normal en los músculos de la masticación ya que por ser una musculatura especializada presenta patrones muy propios y de esta manera se podrán reconocer las alteraciones que se sucedan en situaciones diversas del sistema estomatognático. Siendo tan variable la estabilidad de este sistema ya que depende de la presencia o cambios en los dientes pudiera presentarse alteraciones reflejadas en la musculatura.
En general, la electromiografía (EMG) es un examen que mide la respuesta a la estimulación nerviosa del músculo, es decir la actividad eléctrica dentro de la fibra muscular por medio de finos electrodos insertados a través de la piel dentro del músculo. La actividad eléctrica detectada es observada en un osciloscopio y puede ser también audible. Una vez colocados los electrodos se le pide al paciente que contraiga el músculo en el caso del masetero y el temporal, apretando fuertemente los dientes entre sí.
La presencia, tamaño y agudeza de la onda producida en el osciloscopio, será el potencial de acción del músculo, lo cual dará información acerca de la capacidad de éste, para responder al estímulo nervioso. Cada fibra muscular que se contrae producirá un potencial de acción. El tamaño de la fibra muscular ofrece variaciones del índice, es decir, la frecuencia del potencial de acción y el tamaño de la onda o, sea la amplitud de onda del potencial de acción (Macaluso 1990).
El músculo en descanso, es eléctricamente silencioso, los valores obtenidos en una EMG son variables pues una vez colocados los electrodos y comenzada la contracción se produce potenciales de acción variados en amplitud, de acuerdo a la contracción que el paciente le inflija al músculo.
El resultado eléctrico de la EMG sobre la unidad motora después de una descarga eléctrica con una duración de 9 msec y un total de amplitud medida en microvoltios mv, es la presencia de una onda observada en el osciloscopio con puntas agudas o finas que en su mayoría son bifásicas aunque también puede tener formas más complejas. También pueden ser observadas algunas variaciones en las ondas dependientes de factores externos a la unidad motora como son, la distancia de los electrodos, el tipo y el equipo usado(Brodin 1991)
Ha sido aceptado que el límite superior de activación de la unidad motora es alrededor de 50 por segundo. Cuando un músculo se contrae aparece una onda electromiográfica la cual es la suma de varias ondas si la tensión es aumentada, la EMG cambia tendiendo a convertirse en mayor amplitud de la onda (Grunert 1994).
El resultado de una EMG del músculo es un signo que consiste en una onda de superficie negativa de un milisegundo, esto se debe a que como el impulso pasa por un punto particular del nervio, esta superficie se vuelve electronegativa por un breve tiempo con respecto a otras regiones todavía no invadidas, entonces el electrodo más cercano se hace negativo con respecto al más distante, luego la onda pasa sobre el distante y este punto se vuelve negativo y mientras el potencial cambia el primer punto está declinando, el resultado obtenido es un potencial de acción bifásico. Si se interrumpiera la conducción en el tramo intermedio a los dos electrodos, la onda decaería después del primer electrodo, obteniéndose una onda monofásica.
Si habiendo alcanzado el punto umbral, se aumenta el estímulo eléctrico se obtiene una amplitud de onda o del potencial de acción y rápidamente aumenta el tamaño signos apreciables aunque se mantenga el estímulo, esto es debido a que ya se utilizaron todas las unidades motoras en la respuesta. Cada vez que el impulso ha pasado, el nervio llega a un periodo refractario de uno a pocos milisegundos, aquí el nervio es incapaz de conducir ningún signo hasta que se recupera y vuelve a producir señales (Katz 1966, Guyton 1992).
Las enfermedades que causan resultados anormales de la EMG son múltiples encontrándose entre ellas las miopatías degenerativas, la polimio-sitis, las denervaciones, neuropatías alcohólicas, síndromes donde esté afectado el nervio como Guillain Barre, la distrofia muscular de Duchenne, la de Beckers etc.
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de contracción normales y anormales de los músculos masticatorios, estos, han sido estudiados desde 1949 por Moyers (Pancherz 1981) y muchos otros autores han tratado de tomarlo como medio de diagnóstico en las maloclusiones dentarias.
Así por ejemplo, el estudio de Grunert y col (1994) donde se correlaciona la EMG de pacientes edéntulos portadores de prótesis totales y en pacientes con dentición natural. En este estudio comparativo no se observó diferencias de resultados entre unos y otros lo que hace inferir que el control neuromuscular central de un paciente, no se modifica con la pérdida de los dientes, estando este complejo restaurado, aunque sea artificialmente sobre todo si se mantiene la guía canina, de La electromiografía ha sido utilizada también para estudiar los mecanismos funcionales de las férulas oclusales colocadas a pacientes con desórdenes del sistema masticatorio. Christensen (1980) reportó que en sujetos sin desórdenes mandibulares la férula oclusal tendía a reducir el nivel de actividad electro-miográfica en el músculo masetero durante el máximo apretamiento de los dientes. El estudio realizado por Holmgren y col (1990) concluye que los pacientes con bruxismo que usen la férula nocturna presentan cambios en su actividad muscular cuando ésta es medida por EMG durante el apretamiento máximo. Este cambio es favorable pues va tendiendo a parecerse al registro hecho en el apretamiento intercuspal sin férula.
Las EMG hechas en el músculo masetero han permitido evidenciar el reflejo masticador de este músculo y conocer la persistencia de este reflejo en los pacientes portadores de prótesis totales quienes han perdido sus dientes y con ellos los mecanoreceptores ubicados en el ligamento periodontal (González 1992).
La explicación al hecho que en la EMG se observe un patrón normal en los portadores de prótesis cuando estos aprietan sus dentaduras, se debe a la presencia de los mecanoreceptores en la mucosa bucal, los cuales quedan activados con memoria confirmándose así, que la masticación sucede por un mecanismo reflejo de un patrón que se genera al inicio de la masticación en los niños y permanece durante toda la vida del individuo. (Brodin 1991). Igualmente se observó que en pacientes con perdida del hueso periodontal de soporte, no hubo diferencias electromiográficas entre estos y los pacientes normales (Miles 1995)
Fig. 2 Hipertrofia bilateral
Fig.3 Hipertrofia unilateral
Las respuestas electromiográficas de los músculos maseteros en hombres y mujeres han sido medidas para evidenciar alguna diferencia y Ferrario (1993) encontró que en el hombre es mayor la respuesta durante el apretamiento de los dientes 181.9 microV que en la mujer el cual fue de 161.7 microv para el músculo temporal. Así mismo también hay cambios significativos entre éste y el masetero encontrándose que para el hombre respondió en 216.2 microV y la mujer 156.8 microv. Esto evidencia una fuerza muscular mayor en la contracción del masetero que en la del temporal.
Existen diferencias de respuestas electromiográficas dentro del mismo músculo masetero como lo reporta Van Eijden y col (1993) en cuyo estudio se observó mayor respuesta en el fascículo profundo que en el superficial.
Se conoce un sistema de medición de la actividad electromiográfica de 24 horas el cual ha sido utilizado en pacientes con tratamientos ortodóncicos, observán-dose cambios, con respecto al observado posterior al tratamiento, los cuales se explican por la incomodidad que produce la aparatología. Igualmente este sistema fue utilizado para medir la actividad del músculo masetero durante 24 horas en adultos jóvenes, con oclusiones normales, encon-trándose que las mayores descargas eran durante la masticación 1938 veces en 357 segundos en los varones y 2356 en 419 segundos en las mujeres. Si bien estas mediciones, no arrojan grandes informaciones demuestran que este método es de gran utilidad para obtener información acerca de la asociación de la función normal de la masticación y los desórdenes de la oclusión. (Miyamoto, 1996)
Se practicó la electromiografía a los pacientes que presentaban hipertrofia maseterina diagnosticada clínicamente. Esta prueba se realizó antes que el paciente fuera sometido a la intervención quirúrgica para la toma de la muestra y de esta forma obtener un resultado mas fidedigno sin los cambios inflamatorios ocasionados por el trauma quirúrgico
Los pacientes estudiados estaban comprendidos entre la 2da y 3ra década de vida. No hubo distinción de sexo.
Se utilizó un aparato Neuropack modelo MEM 3102 (Nihon-Kohden) utilizndo electrodos de aguja monopolares en los músculos maseteros y temporales de ambos lados.
Se usó una velocidad de oscoloscopio de 20 Hz y una sensibilidad de 100 y 200 por UV/div microvoltios. Se observaron los trazados en en el osciloscopio graficándose en papel.
De los pacientes estudiados se resumen los resultados en lo siguiente: Para los maseteros hipertróficos tanto derecho como izquierdo las ondas fueron normales. Igualmente para los temporales derechos e izquierdos sin hipertrofia resultaron respuestas eléctricas normales
Existe un resultado en una paciente con marcada hipertrofia unilateral derecha donde se observó un incremento de las unidades polifásicas breve y de bajo voltaje en los temporales.
Y en otro caso donde se registró, que los potenciales fueron levemente de menor voltaje en el temporal derecho.Los pacientes con hipertrofia maseterina clínica presentaron en su totalidad respuestas eléctricas normales, más bien los pequeños cambios observados fueron en los temporales que estaban sanos y que se tomaron como controles.
Como en la EMG se observan cambios en aquellos músculos que presentan enfermedades degenerativas, se puede inferir por este estudio que estos músculos hipertróficos son normales y por estudios anteriores, donde desde el punto de vista ultraestructural se determinó que los músculos con hipertrofia maseterina clínica estudiados, presentaban una, que en los cuadros inflamatorios de este tipo, no hay cambios en la respuesta eléctrica.
Por lo revisado en la literatura observamos que nuestro estudio se correlaciona con otras investigaciones electromiográficas ya que hay poca o ninguna modificación en las respuestas de los músculos masticadores, puede nferirse que el patrón central (corteza cerebral) no se modifica tan fácilmente, ya que una vez que se establece en el niño permanece durante toda la vida.
Es necesario estudiar más pacientes con hipertrofia maseterina y establecer comparaciones de edad, sexo, etc. para realmente concluir si hay cambios o no en esta condición.
Fig. 6 Paciente con bruxismo, nótese el desgaste de los bordes incisales.
Fig. 7 Paciente con bruxismo.
Los músculos maseteros hipertróficos no presentan cambios en su respuesta eléctrica esto lleva a la reflexión que la hipertrofia maseterina no es más que una condición fisiológica que indica la capacidad de adaptación de la fibra muscular a los daños a que está sometido el músculo.
Es necesario seguir el estudio de los músculos masticatorios en otras áreas para aumentar el conocimiento en esta área.