Los dientes natales y neonatales han sido observados y registrados desde fuentes muy antiguas. Periódicamente son reportados en la literatura médica y dental. Varios términos son utilizados para designar a los dientes que han erupcionado antes del tiempo normal, tales como congénito, fetal, predeciduo y otros.
También han sido clasificados de acuesdo a su grado de madurez, en diente natal maduro e inmaduro o diente neonatal maduro e inmaduro, y la más utilizada es la descrita por Massler y Savara, 1950 que las clasifica en natales y neonatales.
También han sido clasificados de acuesdo a su grado de madurez, en diente natal maduro e inmaduro o diente neonatal maduro e inmaduro, y la más utilizada es la descrita por Massler y Savara, 1950 que las clasifica en natales y neonatales.
The natal and neonatal teeth have been observed and registered from very old sources. They are reported periodically in the medical and dental literature.
Several terms are used to designate to the teeth that they have erupted before the normal time, such as prenatal, congenital, fetal, predecidual and others.
Several terms are used to designate to the teeth that they have erupted before the normal time, such as prenatal, congenital, fetal, predecidual and others.
La erupción normal de los incisivos primarios inferiores comienza usualmente, en el sexto mes de edad. Periódicamente en la literatura médica y dental, son reportados casos de infantes que nacen con dientes ya erupcionados y los más comúnmente reportados son los incisivos centrales inferiores. Varios términos han sido utilizados para designar a los dientes que han erupcionado antes del tiempo normal, tales como diente congénito, diente fetal, diente predeciduo, diente connatal y diente precoz, entre otros. La clasificación, de hace cuarenta años atrás, de Massler y Savara, 1950 para los dientes que erupcionan prematuramente es una de las más utilizadas en el presente; los dientes presentes al nacimiento son llamados dientes natales, mientras que aquellos que erupcionan treinta días después del nacimiento son llamados dientes neonatales. Ha sido sugerido por Spouge y Feasby, 1966 que tales dientes también deben ser clasificados de acuerdo a su grado de madurez. Un diente natal maduro o diente neonatal maduro, es aquel que exhibe un desarrollo normal, con relativo buen pronóstico, mientras que el termino diente natal y neonatal inmaduro implica un desarrollo incompleto o defectuoso, presentando por consiguiente un mal pronostico de retención. (Zhu y King, 1995).
La finalidad del siguiente trabajo es resumir los aspectos más importantes en cuanto a diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los dientes natales y neonatales con una revisión actualizada de los últimos tres años de la literatura publicada, y la ilustración de un reporte clínico de tres casos que acudieron a la emergencia del postgrado de odontología infantil de la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela en los últimos tres años.
Los dientes natales y neonatales han sido observados y registrados desde fuentes muy antiguas, tales como las inscripciones cuneiformes encontradas en Nineveh ( 59 BC ). Las supersticiones y el folklore concernientes a estos dientes han variado, desde creer que estos niños estaban favorecidos excepcionalmente por Dios a creer que eran unos magos, y en algunos países del este de Europa se tomaban como una premonición diabólica. Se dice que Luis XIV , Ricardo III , Napoleón , el Cardenal Mazarino , Mirabeau , Zoroaster , Haannibal y el Cardenal Richelieu nacieron con estos dientes. En Polonia, Africa, Indonesia y China tales niños han sido considerados como monstruos o signados por el infortunios. (Zhu y King, 1995).
Es baja la prevalencía de los dientes natales (presentes al nacer), los dientes neonatales (que erupcionan durante los primeros treinta días de vida) y mucho más baja aún los prematuros o predeciduos (erupcionan durante los tres primeros meses de nacido). Ballantyne, 1897 fue probablemente el primero en hacer un estimado de la prevalencia; el reportó 3 casos en 17.578 nacimientos (1: 6.000) en el Hospital Maternal de París. En 1948 Massler y Savara, reportaron una frecuencia de dientes natales y neonatales de 1 en 2.000 nacimientos en dos Hospitales de Chicago. Allwright, 1958 reportó una prevalencia de 1 por 3.400 nacimientos. Recientemente los resultados de dos estudios independientes de dientes natales y neonatales en China indican que la prevalencia es de 1 por 1.118 y 1 por 1.442. (Zhu y King, 1995) (Mc Donald y Avery, 1995).
Los dientes natales son encontrados con mayor frecuencia que los neonatales en una proporción de 3 a 1. Esto no es sorprendente ya que la madre y el bebe usualmente retornan al hogar muy pronto después del nacimiento y muchos dientes neonatales no pueden ser registrados. (Zhu y King, 1995).
Algunos registros previos sugieren que las hembras se ven más afectadas que los varones, pero estudios recientes no mostraron diferencias significativas. Kates y cols, 1984 señalaron que más hembras fueron evaluadas en estudios clínicos, lo cual podría reflejar una mayor tendencia a mujeres afectadas.
En la gran mayoría de los casos, los dientes natales y neonatales forman parte de la dentición decidua normal. En aproximadamente el 85% de las publicaciones, los dientes erupcionados precozmente son los incisivos centrales inferiores, casi siempre de forma bilateral y simétrica (Fig.1). Sin embargo, no es raro que un diente haya erupcionado en el momento del nacimiento y otro comience a hacerlo en el período neonatal (Figs. 2 ). Con pocas excepciones, el resto de los casos corresponde a incisivos centrales superiores. (Magnusson, 1985)(Mc Donald y Avery, 1995)
Kates y cols, 1984 en un estudio de 3 años de 18.155 infantes nacidos en el Hospital de Boston, reportaron 61 dientes natales y neonatales, todos en la posición del incisivo primario inferior. En otro reporte reciente, todos los dientes natales y neonatales encontrados entre 57.678 chinos fueron también incisivos centrales inferiores. (To, E.W.H.,1991). La fuerte predilección por los incisivos centrales inferiores no es sorprendente en vista del hecho de que estos dientes son los primeros que erupcionan normalmente en la cavidad oral. De acuerdo al estudio de Bodenhoff, 1963 de dientes natales y neonatales el 85% corresponde a incisivos centrales inferiores, 11% a incisivos centrales superiores, 3% a caninos y molares inferiores y solo 1% a caninos y molares superiores. Por tanto la presencia de molares y caninos natales y neonatales es rara, hasta la fecha solo 20 casos de molares natales han sido reportados (Figs. 3 y 4), pero solo 6 de ellos son molares superiores. (Zhu y King, 1995).
Tay, citado por Mc Donald, 1995 informó acerca de la aparición de un canino natal temporal superior y de un segundo molar temporal superior de un niño malayo de 34 días de vida; los dos dientes presentaban uniones laxas y, según comunicó la madre, el niño ya los tenía al nacer.
La mayoría de los estudios encontraron entre un 38% y 76% de dientes natales y neonatales en pares e indicaron que solo de 1 a 10% son supernumerarios. Los dientes natales y neonatales usualmente representan unidades de complemento normal primario. (Zhu y King, 1995).
Con el paso del tiempo se han hecho muchas sugerencias con respecto a la causa de la erupción prematura, incluyendo hipovitaminosis, estimulación hormonal, trauma, estados febriles, pielitis, pero la relación causa efecto no ha sido establecida.
Generalmente, los dientes natales y neonatales son atribuidos a la posición superficial del germen dental en desarrollo la cual predispone al diente a erupcionar tempranamente (Hals, 1957)(Bodenhoff, 1963). Boyd y Miles, 1951 muestran esto claramente en sus secciones anatómicas y radiograficas de la mandíbula fetal. Los incisivos primarios centrales erupcionados fueron localizados no solo en el alvéolo sino también en una ligera cavidad sobre la superficie del hueso alveolar, sobre el germen del sucesor permanente. Nosotros hemos observado patrones de erupción similares en nuestros pacientes. La explicación para esta condición es incierta, pero puede estar relacionada a factores hereditarios.(Zhu y King, 1995).
Herpin, 1912 observó dientes natales es dos niños nacidos de la misma madre, pero de diferente padre. Holt y Mc Intosh, 1940 reportaron una familia en la cual los dientes natales sucedieron en miembros de tres generaciones sucesivas.
Muchos investigadores han reportado dientes natales y neonatales como un problema familiar con frecuencia de 8 a 62%.
Esto puede reflejar un factor hereditario en la ocurrencia de estos dientes. (Zhu y King, 1995).
En un estudio de Kates y cols, 1984 de 36 individuos afectados, 7 tuvieron historia familiar positiva de dientes natales y neonatales.
Recientemente Bedi y Yan, 1990 en 20 casos reportados encontraron solo un infante con historia familiar positiva.
La evidencia de contribución genética también es vista en asociación con los dientes natales y neonatales en multiples síndromes y en anormalidades del desarrollo. Si los dientes natales o neonatales ocurren o no en estos síndromes con una mayor frecuencia que en la población general, no esta bien establecido. Algunos de estos síndromes o anomalías del desarrollo como Displasia Condroectodermal, Oculomandibulodiscefalia, Paquioniquia Congénita, Síndrome de Pierre Robin, Paladar Hendido o Labio Hendido, entre otras, han estado frecuentemente asociados con dientes natales y neonatales. ( Zhu y King, 1995). La transmisión hereditaria más típica es la autosómica dominante.
La mayoría de los dientes erupcionados prematuramente parecen ocurrir en infantes normales, con o sin historia familiar de la condición. En algunos infantes puede ser una manifestación localizada de un síndrome o de factores ambientales, por esto se acentúa la importancia en la evaluación minuciosa del infante con dientes natales y neonatales.
Los dientes natales y neonatales primarios pueden parecerse a los dientes normales primarios, pero la mayoría de las veces están pobremente desarrollados, pequeños, cónicos, amarillentos, con esmalte y dentina hipoplásica y con pobre o ausencia total del desarrollo radicular (Fig. 5).
La apariencia de cada diente natal puede ser clasificada en una de las siguientes cuatro categorías, las cuales están basadas en las observaciones de autores previos. (To, E.W.H., 1991).
De acuerdo a este autor, los dientes natales de la categoría 1 y aquellos de la categoría 2, cuando el grado de movilidad es de más de 2mm, son candidatos para la extracción.
La corona dentaria puede ser menor de lo habitual y mostrar hipoplasia, rugosidades en la superficie del esmalte o manchas amarillentas, grisáceas o parduscas. Con frecuencia el diente presenta una movilidad marcada y parece estar poco fijo a los tejidos blandos. Las radiografías ponen de manifiesto que aún no se ha formado la raíz (Fig. 6).
La hipomineralización de la totalidad de la corona puede deberse a un aporte de sangre insuficiente al epitelio de un germen dentario situado superficialmente.(Magnusson, 1985).
Histologicamente, el esmalte de los dientes natales y neonatales puede seguir un patrón de mineralización normal. (Berman,1975). La mayoría de estos dientes presentan anomalías en todas las estructuras dentales. La hipoplasia del esmalte ha sido observada frecuentemente. En la dentina se han encontrado grandes espacios interglobulares con inclusiones celulares anormales, así como un patrón irregular de orientación de los túbulos dentinarios. (Hals,1957). Los cambios en la dentina son más acentuados y en algunos casos los túbulos dentinarios están completamente ausentes en las regiones más pequeñas. La vaina de Hertwig y el cemento pueden estar ausentes. (Anneroth, 1978). Otros descubrimientos incluyen ausencia de la capa basal de Weil, la zona celular de la pulpa y un incremento en el número de vasos sanguíneos dilatados en la pulpa (Fig. 7). (Hals, 1957).
Ha sido notado que después de que el esmalte hipoplásico ha estado expuesto a la cavidad bucal, usualmente se vuelve marrón, amarillento y se deteriora progresivamente.(Bjuggren,1973).
Un estudio del esmalte al microscopio electrónico de barrido de dientes natales y neonatales, realizado por Sommermater y Hemmerle, 1994 en un niño nacido a termino y otro nacido prematuramente, muestra en el primer caso que siguiente al desarrollo normal la amelogenesis se detuvo. Esto es evidente, por la presencia de una capa externa aprismática en vez de la estrechez del esmalte la cual corresponde cerca de un tercio del grosor normal. Este detenimiento prematuro de la amelogénesis puede ser aproximadamente en el sexto mes de vida intrauterina. En el segundo caso observamos un problema de amelogénesis reversible como se probó por la ausencia de una capa externa aprismática, así como por una nueva y rápida aposición de esmalte que tomo un curso pseudonormal. Esto ocurrió diez semanas antes del nacimiento. En ambos casos la anomalía de erupción estaba asociada con anomalía del esmalte.
La presencia de un diente móvil, erupcionado prematuramente puede ser causa de dolor, por el cual el bebé rehusa el tetero o la leche materna, otros síntomas tales como diarrea infantil, babeo y malestar general han sido asociados en algunos casos con la erupción de los dientes neonatales, pero solo existen evidencias anecdóticas. (King,1994). Los dientes natales o neonatales erupcionados se mueven en todas direcciones. Esto es porque el diente solo esta unido al margen de la encía, ya que su formación radicular es incompleta y la unión al hueso por gonfosis no es posible. La hipermovilidad puede causar deglución o aspiración del diente. (To, E.W.H.,1991). Sin embargo, la inhalación de uno de estos dientes nunca ha sido reportada en la literatura, se dice que el peligro es más imaginario que real.
Las puntas o bordes afilados del esmalte pueden causar ulceración en la superficie ventral de la lengua, la cual se conoce como enfermedad de Riga-Fede (Fig. 8), desencadenando un rechazo del niño al biberón o a la lactancia.
Adicionalmente los dientes erupcionados pueden lacerar los pezones de la madre, pero esta probabilidad también es especulativa. Normalmente la lengua del infante descansa en los incisivos inferiores cuando se alimenta y cualquier trauma será mayor para la lengua del infante que para el pecho de la madre. (Zhu y King, 1995).
Otro síntoma relacionado con los dientes natales y neonatales consiste en gingivitis. Otra complicación es la anorexia debida a la movilidad o ulceración de la lengua. El hecho de que estos dientes se desarrollen normalmente y tengan una función adecuada en la dentición decidua depende, sobre todo, del grado de exposición de la corona en la cavidad bucal en relación al desarrollo radicular y de su inserción en el hueso alveolar. Por tanto, los dientes neonatales tienen un pronostico ligeramente mejor que los natales.(Magnusson, 1985).
Si los dientes no están causando ninguna dificultad a la madre o al niño, deben dejarse sin tratamiento. Los dientes neonatales son usualmente menos móviles y los dientes natales se vuelven menos móviles al mes de edad.(Massler y Savara, 1950)(King y Lee, 1989). Los dientes natales y neonatales que sobreviven más allá de los cuatro meses a menudo tienen buen pronóstico.(Kates,1984). Generalmente los tejidos gingivales son normales, sin embargo ocasionalmente están edematosos y hemorrágicos. King y Lee, 1989 recomendaron que el tejido gingival inflamado alrededor de los dientes no debe ser eliminado, debe ser controlado por la aplicación de geles de gluconato de clorexidina tres veces al día.
La ulceración de la lengua (enfermedad de Riga-Fede) es causada por la posición de la lengua hacia adelante durante la succión (pulgar, pecho o tetero) causando presión de la lengua sobre los dientes. Esta condición puede estar acompañada de indentaciones, bordes o proyecciones sobre los dientes. La enfermedad de Riga-Fade por sí misma, no es una razón para la extracción.(Zhu y King,1995).
Cuando estos dientes son verdaderamente temporales y no supernumerarios la extracción es el tratamiento de último recurso. Una ferulización satisfactoria puede utilizarse, mediante el siguiente método:
Un diente natal o neonatal retenido puede crear problemas a la madre en la alimentación. Si en un principio, la lactancia materna resulta muy dolorosa para la madre, se recomienda utilizar un aparato sacaleches y guardarla para su uso inmediato. Sin embargo, el lactante puede acostumbrarse a no morder a la madre mientras se alimenta en un tiempo breve si esta persiste dándole el pecho. Es como si el niño sintiera el malestar de la madre y aprendiera a evitarlo. (Mc Donald y Avery,1995).
Un tratamiento alternativo puede consistir en desgastar los bordes de los incisivos con una piedra de diamante de grano fino para evitar que se lesione a sí mismo o a la madre en la lactancia. Si los dientes deben extraerse, es aconsejable esperar a que el lactante tenga por lo menos 10 a 14 días de nacido, esto permitirá que la flora intestinal del lactante produzca vitamina K la cual es esencial para los niveles adecuados de protrombina que interviene en los procesos de coagulación. (Thomas y Larry, 1985).
Se ha referido en la literatura una tendencia hemorrágica excesiva tras la extracción de este tipo de dientes, pero dicha tendencia no parece constituir un riesgo importante en los niños sanos, especialmente si han recibido vitamina K. (Magnusson, 1985).
Si se decide realizar la extracción de estos dientes, debe hacerse bajo anestesia local (1: 100.000 xilocaina), usar una jeringa de autoaspiración con aguja de calibre numero treinta extra corta. Inyectar suave y lentamente solo un octavo del contenido del carpule.(Stephen, 1988).
La extracción del diente natal o neonatal no debe presentar dificultades significativas. Las células poco desarrolladas de la papila dental y aquellas de la vaina radicular de Hertwig son fácilmente despegadas de la parte calcificada del diente. Estas células, las cuales permanecen en el alvéolo pueden continuar desarrollándose dentro de una estructura semejante a un diente. Esto ocurre en el 9,1% de los niños y alguno de ellos puede resultar en absceso alveolar. "La extracción de los dientes natales y neonatales deben estar seguida de un curetaje del bolsillo para prevenir el contínuo desarrollo de las células de la papila dental." (Zhu y King, 1995).
Los procedimientos quirúrgicos retardados en los recién nacidos hasta después de los 10 días post-parto no se consideran rutinariamente necesarios porque la administración profiláctica de vitamina K es el procedimiento standard en la mayoría de los hospitales. (Holder y Ashcraft, 1980). Si es necesario, la hemostasis puede lograrse utilizando agentes hemostáticos tópicos en combinación con presión directa. (Zhu y King, 1995).