Se presenta una breve revisión bibliográfica acerca de las posibles causas desencadenantes y/o predisponentes que conducen a una perforación del menisco de la Articulación temporo-mandibular (ATM), tomándose como apoyo la presentación de un caso, del sexo femenino, de 21 años de edad, que asistió a consulta por primera vez hace 7 años aproximadamente, por presentar dolor y ruidos articulares constantes. Fue atendida por diversos especialistas dentro del período expuesto anteriormente hasta el año 1994, en el cual se le diagnosticó de forma definitiva: la perforación del menisco articular de la ATM del lado izquierdo, en su banda posterior; tratándose quirúrgicamente.
It is a brief bibliographic revision that can unchain and predispose a disc perforation in the TMJ. We take a support the presentation of a case, which is a female person of 21 years old and she assisted pain and noise in regularly form. She was attended by many especialist by the time expose previously until 1994, in this period she was diagnosed in definitively form. This disgnosis was the perforation of the left articular meniscus of the temporomandibular joint, just in its posterior band, that was treated surgically.
La Articulación temporo-mandibular (ATM) es reconocida mundialmente como una articulación diartrósica sinovial, es decir, una articulación gínglimo sinérgica. Es una de las articulaciones más especializadas del organismo, con un menisco o disco interpuesto entre el cóndilo de la mandíbula y la cavidad glenoidea del hueso temporal. Son sinérgicas porque no pueden funcionar una sin la otra.
Se sabe que el Sistema Estomatognático presenta un grado de complejidad para su estudio y evaluación debido a sus múltiples estructuras que la integran, entre ellas: ATM; musculatura craneal, facial y del cuello, oclusión dentaria, etc. Por lo tanto alguna alteración de dichos elementos podría conducir a trastornos de la ATM o cualquiera del resto de los componentes del sistema, presentándose en ellos diversos signos y síntomas comunes en enfermedades afines que nos dificultan y entorpecen su diagnostico certero.
Específicamente hablando acerca de la perforación del disco articular lo que se conoce es vago, pocos estudios e investigaciones se han realizado acerca de este tema.
El objetivo de este trabajo es conocer las causas que pueden generar a una perforación meniscal, para de alguna manera prevenir la aparición de dicha patología.
El motivo que nos impulsó a la realización de este trabajo fue el de crear conciencia dentro del gremio odontológico a la realización de la evaluación meticulosa de todas aquellas estructuras que involucran al Sistema Estomatognático y estudiar todos aquellos signos y síntomas que pueda presentar el paciente, para que el diagnóstico y tratamiento sean lo más certero posible.
Se sabe que la perforación del disco articular puede ser producto de procesos degenerativos o traumáticos, cuando es acompañado por ejemplo del desplazamiento anterior del menisco.
Según el Dr. Peter Dawson, entre las causas posibles de desplazamiento anterior del disco se expone que más que una brusca lesión accidental que elongue o rasgue las uniones del mismo, parece que el proceso es más bien más lento, por lo tanto, el desplazamiento completo del disco suele ser el resultado de los estadios progresivos del trastorno.
Igualmente el Dr. Kurt Shellhas postula que los desarreglos internos de la ATM son frecuentemente desordenes o enfermedades progresivas originadas por lo general como consecuencia de traumatismos, y responsable a menudo por signos y síntomas continuos que han sido origen de controversias y especulaciones.
Además, evidencias clínicas comprueban la existencia progresiva de estados degenerativos afectando a la ATM, los cuales frecuentemente resultan secundarios a cambios en la oclusión, deformaciones adquiridas en el esqueleto facial o ambos.
Por otro lado, la inflamación articular, como tal, puede ser posible que ocurra con lesiones o enfermedades sistémicas, pudiendo resultar en degeneraciones osteocartilaginosas sin desplazamiento pre-existente del menisco.
Según el Dr. CHOLITGUL W, Petersson, 19904 los hallazgos clínicos y radiográficos en pacientes con el disco articular perforado se han encontrado en las investigaciones realizadas en los últimos 5 años, que las más frecuentes entre los signos y síntomas son dolor en la región de la ATM, clicking, crepitación, desviación de la mandíbula del lado afectado y los músculos del lado afectado más sensibles a la palpación que los del lado contrario. En los exámenes complementarios en estos pacientes se ha observado por lo general, perforación del disco en su banda posterior.
Con respecto a los exámenes complementarios que pueden emplearse para el diagnóstico de las patologías que afectan a la ATM se encuentran entre otras la laminografía, artrografía, tomografía computarizada y recientemente la imagen de la Resonancia Magnética (IRM).
El Dr. Richard W. Katzberg, M.D,19915 en su articulo: Imagen de la ATM; realiza una comparación entre los exámenes complementarios mencionados anteriormente, concluyendo que tanto la IRM como la Artrografía constituyen un gran valor en la evaluación de los desarreglos internos de la ATM. La artrografía posee la ventaja de observar movimiento dinámico de los mecanismos articulares y una fácil detección de la perforación del disco. Sin embargo su desventaja incluye la dificultad del técnica y su pobre visualización del disco en el plano latero-medial. La IRM de la ATM provee un excelente detalle del tejido y se demuestra más claramente el desplazamiento medial y lateral del disco, sin embargo posee la desventaja de no detectar perforación del disco o ligamentos.
Según el Dr. Peter Dawson, antes de tratar un trastorno interno de la ATM debe diagnosticarse lo siguiente: Estado de la lesión, causas de la lesión, estado del disco y sus uniones, estado de las estructuras óseas, niveles de molestias y disfunción probabilidad de sus posteriores patologías y sus consecuencias, posibilidad de corrección del problema mediante cambios adaptativos.
Se ha visto que en numerosos pacientes no se presentan sintomatología alguna y sus discos se encuentran totalmente desplazados, al contrario de otros pacientes que teniendo comparativamente patologías menores su sintomatología dolorosa es más marcada.
Por último para que el tratamiento se relacione específicamente con el problema de la articulación debe definirse claramente el problema. A veces, el problema especifico es obvio pero la causa no está clara y el tratamiento adecuado requiere el conocimiento tanto del efecto como la causa. Al igual que la gran gama de clasificaciones que existen para las alteraciones de la ATM, y que constantemente se continúan discutiendo, existe actualmente también diversos tratamientos posibles y adecuados para una patología especifica, en cuanto esta se ubique y diagnostique correctamente. Sin embargo por muy variado o diferente que el tratamiento parezca, la meta siempre es la misma: "Conseguir el mejor equilibrio posible entre las articulaciones, y demás componentes, para que de esa manera no se desencadene ninguna de las patologías posibles de la ATM.
A continuación se presenta un caso clínico donde se apreciará una variedad de signos y síntomas clínicos y radiográficos que conducirán a la exposición de las causas probables de la perforación del menisco de la ATM en dicha paciente.
Datos personales: sexo femenino, de 21 años de edad, Nacida el 07/66/1973
Ocupación: estudiante.
Padre y madre vivos, aparentemente sanos. Hermanos vivos y aparentemente sanos y sin ninguna patología articular. Abuela paterna: 72 años, con problemas de artritis diagnosticada hace mas de 15 años. Abuela materna: 79 años, padece de osteoporosis diagnosticada hace mas de 10 años.
Actualmente la paciente no presenta alguna alteración de tipo sistémico. No existe ningún antecedente de traumatismo, específicamente a nivel del mentón y cuerpo de la mandíbula.
Motivo de consulta y tratamientos realizados: Durante el proceso de erupción de los dientes permanentes se observó y diagnosticó por parte del Odontólogo general, la erupción de los caninos; por lo que se indicó como tratamiento el uso de aparatología removible con previa exodoncia de los 4 primeros premolares. Desde el punto de vista ortodóncico la paciente fue considerada dentro de la clasificación de las maloclusiones de Angle como clase II división 1. Como hábito importante presentaba respiración bucal y bruxismo tanto excéntrico como céntrico, observándose clínicamente facetas de desgaste a nivel de caninos y dientes posteriores. El tratamiento se realizó dentro de un periodo de 2 años. Posteriormente a dicho tratamiento, la paciente refirió el inicio de una sintomatología a nivel de los músculos de la cara, cuello y espalda, acompañados de un ruido a nivel de la articulación en las excursiones mandibulares de apertura y cierre. Esto conduce a realizar una interconsulta con otro especialista dentro del campo de la oclusión y disfunción mandibular, quien para ese momento indicó la confección y uso de una férula nocturna para controlar el habito parafuncional. El uso de este tratamiento fue de aproximadamente 3 años, combinado con los ajustes requeridos. Sin embargo aumentó la sintomatología, por lo cual es atendida por un especialista en Ortopedia Funcional de los maxilares, donde se le indicó una diversidad de aparatología, teniendo como objetivo la reubicación de la mandíbula que evitara el contacto continuo del cóndilo con la zona bilaminar del disco articular, debido a la rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula; dato característico de pacientes con maloclusión Clase II. A pesar de todo esto, continúan la persistencia de los síntomas por lo cual se consulta con especialista en Disfunción mandibular. La severidad del dolor referido iba en aumento, acompañado esto de constante disminución de la apertura bucal, confeccionándose diferentes tipos de férulas oclusales. En dicho lapso de tiempo fue remitida al servicio de Fisioterapia del Hospital Clínico Universitario, con la finalidad de conseguir una mejoría a nivel muscular que ayudara a la vez, a la solución del desarreglo que existía en la ATM, ya que se presentaba constante trabamiento meniscal, que requería una manipulación para recapturar el menisco. A lo largo de este tratamiento, la oclusión fue variando, viéndose el espacialita en la necesidad de remitir a la paciente al Ortodoncista; el cual indicó como tratamiento, la aparatología fija, ya que la paciente presentaba una mordida abierta posterior bilateral, tratamiento que duró 9 meses.
Dentro de los exámenes complementarios se le indicaron diferentes estudios radiográficos. Los aspectos a evaluar en dichos estudios comprendían de acuerdo a su complejidad en lo siguiente: Morfología de la ATM, Función (posiciones condilares en diferentes posiciones mandibulares). Se le realizó un estudio topográfico axial de la ATM, evaluándose tanto las estructuras anatómicas como la posición del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea en diversas posiciones. Observándose normalidad de las estructuras anatómicas y desplazamiento exagerado del cóndilo en movimiento de máxima apertura. En posición habitual se observaba una retrusión o distalización del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea, lo cual coincide con la sintomatología observada. Dos (2) años después se observó ligero achatamiento en la cabeza condilar, con la presencia de una difusa lámina cortical. Por ultimo se recurre a la IRM, debido a la grave sintomatología que presentaba la paciente para esos momentos. Observándose y diagnosticándose perforación del menisco en su banda posterior.
Después de haber correlacionado la sintomatología, signos y exámenes complementarios, se pudo emitir un diagnóstico definitivo de perforación del menisco en su banda posterior lo que condujo a indicar la intervención quirúrgica. Tratamiento, por medio de la técnica de la Osteotomía Intraoral Vertical de la rama (IVRO). Actualmente la paciente se encuentra en rehabilitación post-operatoria, observándose notable mejoría.
Aún cuando los estudios sobre desarreglos internos de la ATM son muy pocos, esto no le resta importancia a todas aquellas patologías que pueden presentarse en el sistema estomatognático, que todo odontólogo debe conocer, para que de esa manera se prevean dichas enfermedades y su evolución.
Es importante ante la presencia de cualquier alteración de la ATM, el conocer clara y específicamente cuál o cuáles son las causas concretas que desencadenan la aparición de ellas. No es posible realizar un tratamiento adecuado e idóneo sin el conocimiento tanto del efecto como de la causa.
En este caso se pudo apreciar como la perforación del disco articular de la ATM izquierda de la paciente, fue consecuencia del producto de múltiples causas.
Una de las causas que se encontró fue el bruxismo, hábito parafuncional que acelera las lesiones sobre el disco, específicamente en la banda posterior, adelgazándola progresivamente. Dicha causa está directamente relacionada con el tiempo y la intensidad de la hiperfunción muscular, la cual por medio del músculo pterigoideo externo superior, tracciona el disco hacia adelante de su relación adecuada de alineación con el cóndilo.
Por otro lado el diagnóstico encontrado en la paciente, como lo fue la maloclusión de Angle clase II división 1, donde la posición de la mandíbula con respecto al plano antero-posterior era retruìda, condujo a que el cóndilo se distalizará y contribuyó al aplanamiento de la banda posterior del disco y, además a una incoordinación muscular que originó su desplazamiento anterior.
A medida que se produce un aplanamiento de la banda posterior del disco como consecuencia de una carga excesiva sobre una parte del mismo que no está diseñada para soportar cargas, pueden producirse dos tipos en reacciones en respuesta: 1), los tejidos pueden continuar rompiéndose o; 2).- que ese aumento de presión active una respuesta de adaptación de los componentes celulares, alterando los tejidos retrodiscales haciéndolos mas resistentes a las fuerzas que soportan.
Por lo expuesto anteriormente se pudo concluir que en este caso, no se produjo un proceso adapatativo en combinación con la distalización del cóndilo e incoordinación muscular, sino por el contrario se produjo una lesión progresiva de los componentes articulares que se tradujo en la perforación de la banda posterior del menisco de la ATM de la paciente.
Para finalizar se concluye que es de suma importancia que para la prevención de este tipo de lesión articular, es estrictamente necesario conocer y evaluar la sintomatología y signos o hallazgos clínicos que el paciente padezca, para realizar una canalización correcta del problema, que al conocer su etiología nos guíe a una buena relación Causa - Efecto y por ende a una buena relación Diagnóstico - Tratamiento.
Al Dr. César Mendoza por brindarnos parte de su tiempo y enseñarnos que el éxito y la superación no se buscan sino que están dentro de uno mismo.
Al Dr. César Guerrero, por conducirnos, al lado de su sombra de sabiduría, lucha y superación, para el logro de nuestras metas y objetivos en busca de la excelencia y éxito profesional.
Un sincero y afectuoso agradecimiento a la Dra. Mary Carmen Gonzáles por ser nuestro estímulo y constante apoyo a lo largo de este trabajo, y enseñarnos que con dedicación, constancia y empeño todo es posible.
También nuestro agradecimiento al Dr. Roberto Fermín por permitirnos explorar un poco en el campo de la Radiología y descubrir conocimientos que hasta ahora eran superficiales para nosotras.