Gran número de condiciones patológicas crónicas afectan la región orofacial, entre ellos los trastornos temporomandibulares (TTM), asociadas a dolor persistente y debilitante. El dolor está influenciado por aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales. Este debe ser estudiado en el contexto de las alteraciones de la capacidad funcional y de los componentes de la definición operacional del dolor crónico. La falta de criterios diagnósticos unificados para definir los subtipos clínicos de los TTM es un problema crítico. Surge un enfoque dual para la clasificación de los TTM. Se presentan dos clasificaciones para el eje de las condiciones físicas. En el eje II se clasifican la severidad en términos de: intensidad del dolor, incapacidad, depresión y síntomas físicos no específicos. Se necesita el uso instrumentos psicométricos con la finalidad de: determinar los componentes etiológicos, diferenciar entre subgrupos, ayudar a desarrollar estrategias de tratamientos y predecir resultados, evaluar la respuesta de la enfermedad y el mantenimiento.
Palabras clave: diagnóstico de TTM, dolor crónico orofacial.
Great varieties of chronic pathological conditions affect the orofacial area associated to persistant and debilitating pain. Temporomandibular Disorders (TMD) is an example. Pain conditions involve biologic, psicologic and social factors. Functional capacity and operational definition components of the chronic pain should be studied. The lack of diagnostic criteria to define clinical subgroups in TMD is a critical problem. To clasify TMD a dual approach is described: Axis Y for physical conditions and Axis II for severity in terms of: pain intensity, disability, depresion and non-specific simptoms. One way to evaluate psychologic, social, and behavioral aspects is to use psychometric instruments. The reasons for using these tests in TMD have varied: to clarify etiologic components, to differentiate between subgroups, to help develop treatment strategies, to predict outcome of treatment, to evaluate the behavior in response to illness, and to evaluate onset maintenance, and treatment outcome of TMD.
Un gran número de condiciones patológicas crónicas que afectan la región orofacial está asociados a un dolor persistente y debilitante. Es importante analizar la influencia de los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales sobre el dolor crónico para lograr un mejor entendimiento de dichas condiciones. En este sentido los trastornos temporomandibulares (TTM) son condiciones de dolor crónico y como tales deben ser tratados. De ahi que, se ha desarrollado un enfoque dual, basándose en el concepto biopsicosocial, para manejar dichas condiciones7.
El dolor orofacial persistente es la razón más importante por la cual las personas consultan por el tratamiento de los TTM. También se sabe, que las condiciones que cursan con dolor crónico involucran factores psicológicos, conductuales y sociales, además de la patología física7.
Para comprender el papel del dolor orofacial persistente dentro de los TTM y su importancia en el diagnóstico de los mismos, sería conveniente comenzar por conocer ciertas generalidades del dolor.
A través de la historia podemos encontrar controversias con relación a la conceptualización del dolor. En todas las épocas el dolor ha sido una preocupación inmediata y real, pero las actitudes y creencias de la gente han variado su enfoque pasando por lo mágico, lo teológico, lo fisiológico y lo práctico en diferentes grados y con diferente énfasis. 20
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define el dolor como: "Una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño."10
El dolor está definido en términos de una experiencia humana, evitándose establecer una relación entre el dolor y el estímulo. Al mismo tiempo, toma en consideración el hecho biológico del posible daño tisular (real o potencial) causado por el estímulo que produce el dolor. La definición reconoce dos elementos comunes, los cuales unidos, son suficientes para que exista el dolor. Ellos son:
El énfasis de esta definición de dolor está basada en una experiencia sensorial y emocional en la cual el dolor no está definido, exclusivamente, en términos del impulso nociceptivo, sino también en términos del estado psicológico, particularmente, en el caso del dolor crónico8.
La discusión de la definición de dolor debe considerar el estudio de la función, puesto que el dolor es más que una sensación. El dolor crónico debe ser considerado en el contexto de las capacidades e incapacidades del paciente8. Se usan tres grandes categorías para definir alteraciones en la capacidad funcional, ellas son: impedimento, limitación funcional e incapacidad, los cuales son definidos de la siguiente manera:
IMPEDIMENTO: "Cualquier pérdida o anormalidad estructural o funcional, psicológica, fisiológica o anatómica24.
LIMITACIÓN FUNCIONAL: "Cualquier restricción o falta de habilidad para realizar una actividad, que resulta de un impedimento de la manera o en el rango considerado normal para un ser humano"24.
INCAPACIDAD: "Una desventaja para un individuo dado (resultante de un impedimento o de una limitación funcional) que limita o evita el llevar a cabo un papel que es normal (en función de la edad, el sexo y los factores sociales y culturales) para ese individuo24.
El impedimento da paso a la incapacidad solo cuando la condición médica limita la capacidad individual para lograr las demandas que pertenecen a actividades específicas, como por ejemplo desempeñar el papel de padre o estudiante24. Se ha prestado poca atención al concepto de incapacidad asociado a dolor crónico. Incapacidad es diferente de impedimento. La incapacidad está relacionada a la interrelación de variables tales como intensidad, extensión y duración, así como también aspectos que no se refieren al dolor en si mismo, por ejemplo: respuestas emocianales y cognocitivas y aspectos ambientales19.
Dada la importancia de dolor, Turk y Melzack23 opinan que para lograr una mejor comunicación entre los clínicos, debe haber un lenguaje común y un sistema de clasificación que puede ser usado de manera consistente. El tiempo de duración del dolor es una forma de clasificarlo.
El dolor asociado con daño tisular, inflamación o un proceso patológico que, relativamente, es de breve duración (horas, días o semanas), independientemente de la intensidad, es considerado como dolor agudo. Al contrario, el dolor que persiste por largo período de tiempo (meses o años), que acompaña a una enfermedad o que está asociada a una injuria que no se ha resuelto en el tiempo esperado se denomina dolor crónico13,16,23.
Fluerstein8 considera que el conocer los componentes de una definición operacional de dolor crónico, ayudaría al clínico a ubicarse en el contexto de lo que significa este problema y a evaluar y manejar estos pacientes tan complejos. Estos componentes de la definición operacional son los siguientes:
Sensación de dolor. Se refiere a la experiencia real de dolor, tal como la describe el paciente. Este componente incluye la calidad sensorial real del dolor y su ubicación8.
Conducta ante el dolor. Se refiere al conjunto complejo de expresiones y conductas observables que sugieren que el paciente tiene dolor. Tales conductas pueden variar en el tiempo y varían mucho mas de paciente a paciente8.
Funcionamiento en el trabajo. El área de capacidad funcional ha sido importante por años para la rehabilitación del paciente y ha comenzado recientemente a ser de interés en el estudio de dolor crónico. Para la evaluación de este componente se han utilizado técnicas de observación directa a través de videos en el lugar de trabajo y simulaciones de actividades laborales. De este modo, la influencia de la sensación dolorosa y las emociones en la realización de las labores en el lugar de trabajo pueden ser evaluadas adecuadamente8.
Funcionamiento en el hogar. Una definición completa de dolor crónico debe incluir las actividades que el paciente es capaz de realizar en el hogar, no solo desde el punto de vista de actividades de trabajo sino de su desempeño en el papel que le corresponde dentro del seno familiar8.
Estado emocional. Los factores emocionales pueden tener un papel importante en el inicio, la exacerbación y el mantenimiento de una variedad de trastornos de dolor crónico con o sin generadores fisiopatológicos de dolor8.
Preocupación somática. La preocupación somática representa el componente cognoscitivo del dolor crónico y puede ser definido como una sensibilidad aumentada y una atención selectiva a una incomodidad en el organismo8.
Aronoff1 afirma que el dolor crónico es un enigma médico que se ha convertido en un problema de salud pública. El dolor crónico es un problema que involucra sufrimiento, incapacidad, impedimento y grandes gastos. El clínico es el responsable de reconocerlo, diagnosticarlo y tratarlo. Al cambiar la visión del dolor como una "percepción" mas que una "sensación" ha cambiado la comprensión y el manejo del problema3.
Turk y Rudy 22 enfatizan la importancia de una evaluación completa a los pacientes con dolor crónico integrando la información de los aspectos físicos, psíquicos y conductuales. El interés por el estudio del dolor crónico continua creciendo, por lo tanto crece la necesidad de una clasificación que sea universalmente aceptada. Son muchas las especialidades involucradas en el estudio del dolor crónico y cada una de ellas tiene su propio enfoque del problema así que, un enfoque multidisiplinario es lo más recomendable2,3,21.
Dworkin 6 afirma que las condiciones orofaciales dolorosas más prevalentes son de origen musculo-esqueléticas y, entre éstas, las más comunes son los trastornos temporomandibulares (TTM), considerados como una condición de dolor crónico.
Las condiciones de dolor crónico están asociadas, generalmente, con procesos fisiopatológicos específicos ó la pérdida de alguna estructura biológica. Esta enfermedad será más importante en la medida en que la patología afecte el funcionamiento6.
La falta de criterios diagnósticos unificados para definir los subtipos clínicos de los TTM es un problema crítico para el entendimiento profundo de los TTM. Dworkin7 presentó un proyecto para tratar de establecer criterios diagnósticos en investigación titulado "Criterios Diagnósticos en Investigación / Trastornos Temporomandibulares" (CDI/TTM) los cuales fueron ofrecidos para permitir la estandarización y replicación de los estudios en este campo, de tal manera, que se obtenga una información suficientemente confiable y válida.
Se propone un sistema de dos ejes, en un eje se coloca el diagnóstico físico y en el segundo eje se evalúa el aspecto psicológico, la disfunción psicosocial asociada con el dolor crónico del trastorno y la incapacidad orofacial7.
Con relación al uso de un sistema multiaxial, el proyecto fue influenciado por esfuerzos similares realizados en otros campos, debido a la naturaleza multidimencional del dolor crónico, tal como se entiende actualmente y se refleja en el sistema de clasificación diagnóstica diseñado por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Este emplea cinco ejes: lugar del dolor, sistema orgánico incluyendo el componente social y psicológico, la característica temporal y el patrón de ocurrencia del dolor, la autodescripción del paciente en cuanto a la intensidad y cronicidad del dolor y la etiología del problema7.
Los dos aspectos más relevantes de ese enfoque son los siguientes: (a) las condiciones relacionadas con dolor persistente son muy complejas para ser adecuadamente diagnosticadas usando un solo eje y (b) la utilidad de la incorporación de los factores psicológicos y conductuales dentro del sistema de clasificación7.
El primer eje propuesto es el de la patología física, con relación a éste, Ohrbach y Stohler 15 presentan algunas clasificaciones que se han sido publicadas a través del tiempo. Ellos afirman que esos sistemas taxonómicos enfatizan la clasificación de los pacientes de acuerdo a los hallazgos físicos y anticipan la necesidad de una segunda dimensión producto de la enorme importancia de las variables psicosociales en el dolor crónico. Además, afirman que ninguno de los sistemas taxonómicos orienta en cuanto a la etiología y pronóstico de la enfermedad, probablemente debido a la falta de conocimientos en estos aspectos. Se espera que una vez que todo ello se entienda mejor los próximos sistemas de clasificación proveerán información en este campo.
McNeill14 presenta la Clasificación y Criterios Diagnósticos para Cefaleas, Neuralgias Craneales y Dolor Facial realizada por la Sociedad Internacional de Cefaleas en colaboración con la Academia Americana de Dolor Orofacial, donde los TTM están incluidos en el punto Nº 11, específicamente el 11.1, 11.7 y 11.8. Los TTM quedarían clasificados de la siguiente manera:
11. - Cefalea o dolor facial asociado con trastorno del cráneo, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.
11.1. - Huesos del Cráneo incluyendo el maxilar inferior.
- Trastornos congénitos y de desarrollo
- Aplasia
- Hipoplasia
- Hiperplasia
- Displasia
- Trastornos Adquiridos
- Neoploasia
- Fractura
11.7. - Trastornos de la A.T.M. - Desviación en forma
- Desplazamiento meniscal
- Con reducción
- Sin reducción
- Dislocación
- Condiciones inflamatorias
- Sinovitis
- Capsulitis
- Artritis
- Osteoartrosis
- Osteoartritis
- Poliartritis
- Anquilosis
- Fibrosa
- Osea
11.8. - Trastornos de los músculos masticatorios
- Dolor miofascial
- Miositis
- Espasmos
- Contracción muscular protectiva
- Contractura
- Neoplasia
LeResche, Fricton, Mohl, Sommer y Truelove12 dividen el diagnóstico de las condiciones físicas en tres grupos:
VonKorff, Dworkin, Fricton y Orbach25 opinan que la experiencia clínica y de investigación para la variedad de condiciones de dolor crónico, incluyendo los TTM, sugieren que no hay una correspondencia entre la severidad de una condición de dolor crónico y la naturaleza o extensión de los cambios patofisiológicos descritos por el diagnóstico clínico.
Desde el punto de vista clínico resultaría muy útil aquellas intervenciones orientadas a controlar tanto el dolor como la incapacidad y la depresión. El COI/TTM, propuesto, utiliza el eje II para evaluar y clasificar la severidad global de la condición de dolor en términos de:
En los pacientes con dolor crónico es frecuente encontrar depresión9. Mientras el dolor persista por un tiempo más largo, mayor será la probabilidad que el paciente se deprima, esté irritable, somáticamente preocupado y errático en la búsqueda de un alivio. Para el paciente es importante que se crea en la legitimidad de sus quejas. Además, el dolor crónico afecta tanto al sujeto como a su familia, amigos, compañeros de trabajo y a los profesionales de la salud4.
Entender la relación entre dolor y depresión requiere un conocimiento de la variedad de trastornos de dolor crónico y los diferentes subtipos de depresión que pueden ser identificados en los pacientes con dolor crónico11.
De particular importancia para el odontólogo es el paciente que luego de varios meses de dolor crónico y repetidas fallas en el tratamiento, sufre de depresión. Es importante que estos pacientes sean identificados y referidos apropiadamente. Aunque los signos objetivos como por ejemplo el rango de movilidad del maxilar inferior mejore, el paciente deprimido continua refiriendo dolor. El paciente con TTM y depresión, es tal vez uno de los casos más fustrantes para el odontólogo, quien debe referirlo al especialista en salud mental18.
Existe un número de pruebas de autoreporte para medir depresión que son confiables y válidas, éstas incluyen la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos, la Escala de Depresión de Beck, la Lista de Cotejo de Síntomas 90 (SCL-90) y otras7.
La SCL-90 ha sido recomendada por Dworkin7 como una parte del proyecto CDI/TTM para el eje II (incapacidad relacionada al dolor y estatus psicológico).
La evaluación cuantitativa de los factores psicológicos y conductuales ha sido realizada por varias razones. Una manera de evaluar los aspectos psicológicos, sociales y conductuales es usar los instrumentos psicométricos. Las razones para usar estas pruebas, instrumentos o inventarios en los TTM son las siguientes : determinar los componentes etiológicos, diferenciar entre subgrupos, ayudar a desarrollar estrategias de tratamientos, predecir los resultados del tratamiento, evaluar la conducta en respuesta a la enfermedad y evaluar el mantenimiento5.
Como consecuencia de todo lo anteriormente planteado, para establecer un sistema confiable y válido de diagnóstico en trastornos que involucran dolor crónico, resulta de gran interés una comprensión más detallada de la situación o una guía para el manejo clínico de los mismos, es decir, una evaluación a largo plazo física y psicológica.
Mas aún, Dahlström5 estableció que la etiología de los TTM difiere de uno a otro, por lo tanto una manera de diferenciar los pacientes es clasificarlos en grupos homogéneos, sobre la base de signos y síntomas similares.
Por todo lo anteriormente expuesto, las pruebas psicométricas han sido utilizadas para explorar la posibilidad de determinar los subgrupos tanto desde el punto de vista psicológico como estructural5.