Investigation as an essential practice in Epidemiology teaching at the faculty of dentistry, Universidad Central de Venezuela. 1992 - 1994. Part I
TRABAJO PRESENTADO POR LA PROFESORA NANCY MARGARITA CARICOTE LOVERA, PARA ASCENDER A LA CATEGORÍA DE PROFESOR ASOCIADO EN EL ESCALAFÓN UNIVERSITARIO DE LA U.C.V. CARACAS 1995.
La enseñanza de la epidemiología, como una disciplina de las ciencias de la salud, ha sido considerada desde varios paradigmas y concepciones de salud y enfermedad que han matizado la enseñanza de esta disciplina a nivel del pregrado desde los niveles de prevención de Leavel y Clark hasta las consideraciones de la llamada epidemiología social (A. C. Laurel, P. L. Castellanos, J. Breilh, etc), pasando por lo que Milton Terris denomina como Epidemiología de la transición.
Una parte fundamental en nuestro estudio consiste en criticar los paradigmas o concepciones que han prevalecido en la enseñanza de la salud como elementos importantes en su desarrollo.
La enseñanza universitaria, y particularmente en el área de ciencias de la salud, ha sido una enseñanza "mediada por" las corrientes tecnocráticas y con énfasis en el diseño de objetivos conductuales. Un ejemplo lo constituye el dominio en los años setenta, de los "diseños instruccionales", que colocaba el énfasis en los cambios de conducta que debían operar en el educando, producto de los conocimientos adquiridos.
Entre las características del modelo educativo dominante consideramos que en la práctica educativa el aula no es el único espacio para el ejercicio del aprendizaje, por lo tanto la clase expositiva - narrativa no tiene cabida como eje o centro en una opción metodológica que pretende estimular al educando en la búsqueda consciente, crítica, creativa e ilimitada de respuestas a sus necesidades cognoscitivas. En cambio, la docencia universitaria actual se concibe de manera autoritaria y fomenta la memorización.
Esfuerzos tales como la incorporación de lo social en el área de la salud continúan siendo tímidos frente a la dominación del patrón científicista que no permite otra razón sino aquella que impone los grandes "laboratorios" al servicio de la ciencia.
La propuesta del presente trabajo es la de construir una alternativa a la enseñanza tradicional, de esta forma los contenidos se ubicarán en los planes o programas de estudios, conociendo las necesidades sociales en salud, para sistematizar esta propuesta, se partirá de la Metodología Investigación ? Acción.
Este paradigma se basará en concebir el hecho educativo como una actuación conciliada con la vida, con lo cotidiano y no amarrada a las convenciones y formalismos que hoy prevalecen en la docencia universitaria.
Nuestro trabajo se inscribe dentro de una enseñanza que se ha planteado trabajos interdisciplinarios realizados con estudiantes de Odontología y de la Escuela de Trabajo Social de la UCV 1983. La labor se llevó a cabo en diversas escuelas de Caracas, el Proyecto Píritu, y en el Sector la Cañada 23 de enero. Específicamente en el Proyecto Píritu se cumplieron los siguientes objetivos: obtener un conocimiento sobre la realidad económica y política de la región y difundir los resultados del proyecto para una aplicación inmediata.
El taller en el área de asistencia y servicio a la comunidad logró el cumplimiento de las siguientes actividades: a) diagnóstico de salud bucal de la población en estudio; b) aplicación de índices epidemiológicos CEO (dientes cariados, extraídos y obturados), CPOD (diente cariados, perdidos, obturados) y IHOS (índice de higiene oral simplificado) c) programa preventivo en el ámbito preescolar y escolar en diez escuelas de la comunidad.
Esta integración de la Odontología con otras disciplinas científicas, la hemos propugnado a lo largo de diez años 83?93, proporcionándonos un conocimiento que nos ha permitido la elaboración de proyectos educativos tales como el programa de formación del Odontólogo y del Higienista Dental en la Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos (UNERG) 1981?1983. El primer proyecto se materializó en 1993.
La enseñanza de la Epidemiología ha tenido distintos desarrollos en el área de la Salud Pública de la Facultad de Odontología de la U.C.V.. Desde su inicio en 1962 el Departamento de Odontología Preventiva y Social, presentaba una organización de contenidos basados en la prevención y en la educación sanitaria con actividades docentes de tipo informativo con énfasis en los niveles de prevención. En cuanto al abordaje teórico el modelo de explicación predominante es del tipo multicausal, el cual se enseñaba mediante clases expositivas, sin una experiencia práctica concreta, sino hasta el último año donde al estudiante se le daba la posibilidad de realizar algunas prácticas en comunidades seleccionadas.
Para el año 1973 la Facultad de Odontología plantea una reestructuración curricular cuya justificación se basó en consideraciones y necesidades de orden legal, social, demográfico y epidemiológico, utilizando los datos aportados por el estudio para la planificación integral de la Odontología (1967-1970), el cual indicaba la necesidad de atender a una población afectada por enfermedades bucales: caries dental, enfermedad periodontal, necesidades protésicas en personas edéntulas total o parcialmente y de la higiene oral de la población. También requería el estudio la prioridad de formar personal para atender las necesidades acumuladas para esa época.
Por estas razones, se incorporó la información epidemiológica a los contenidos de las asignaturas del área de la Salud Pública y de manera específica de la asignatura Epidemiología.
Para 1980 surgen las críticas al paradigma preventivista a partir del enfoque social de la salud, cuya postura principal se basaba en la crítica a las teorías microbianas y del equilibrio, se adoptan nuevas categorías de análisis en los cursos de pregrado y postgrado (Maestría: 1986, Cursos de Ampliación 1985). Las actividades docentes incluyen sesiones de tipo seminarios y aplicación de estrategia participativa.
Para la década de los ochenta se plantea que en los países latinoamericanos no debe existir una separación entre el individuo y la sociedad a la cual pertenece, por cuanto constituye una unidad dialéctica . "Se afirma que es en el estudio de las contradicciones de la sociedad donde se podrá encontrar la explicación a las formas que asume el perfil de salud y enfermedad". Partiendo de estas consideraciones los programas son organizados para responder a tales exigencias, cuyos contenidos deben atender a las dimensiones principales de la realidad social: dimensión general, el cual estudia el problema objeto de estudio a un nivel más amplio de sus determinantes en la sociedad (visión sociológica de la salud). En la dimensión particular se estudia el problema concreto en su interrelación con el ambiente social inmediato (visión epidemiológica) y en la dimensión singular se estudia el problema en el nivel de concreción biológica (visión individual - clínica).
Este enfoque determinó los siguientes objetivos para el abordaje de los problemas a saber:
La estrategia docente para alcanzar estas metas proponía "clases activas" con trabajos de grupos para la investigación bibliográfica y su posterior discusión con el fin de estimular el trabajo independiente, así como la inquietud investigativa por parte del estudiante, con la aspiración docente de despertar la conciencia crítica del alumno hacia los problemas de salud de los servicios y de la sociedad venezolana.
La evaluación se realizaba en función de los objetivos y la valoración de la capacidad del estudiante para aplicar el conocimiento teórico - conceptual en la interpretación de los fenómenos en estudio.
Para 1986 la Asociación Venezolana Escuelas y Facultades de Odontología (A.V.E.F.O.) realiza un conjunto de consideraciones para mejorar la enseñanza de la asignatura planteando las siguientes conclusiones: "El proceso salud - enfermedad debe ser visto más allá del nivel biológico y considerar el análisis histórico con el aporte del método dialéctico, así como también la necesidad de aplicar estrategias dirigidas al trabajo de campo para el desarrollo de la capacidad crítica mediante la aplicación de la metodología científica".
En 1986 , la Comisión Nacional para el Desarrollo de la Enseñanza y Práctica de la Epidemiología, desarrolló el primer taller para analizar la enseñanza y la práctica de la epidemiología con la participación de docentes de las universidades nacionales en el área de las ciencias de la salud, en este evento se enfatizó la necesidad de formar los recursos humanos con un enfoque integrado de la investigación, docencia y asistencia mediante el estudio - trabajo es decir la síntesis de la teoría y la práctica.
Estas actividades a desarrollar por los estudiantes se fundamentarían en la aplicación de la metodología de la investigación en el proceso enseñanza - aprendizaje tomando en consideración el contexto social epidemiológico tanto a nivel regional como nacional.
En la década del noventa el desarrollo organizativo de los contenidos de la asignatura coloca el acento en las opciones metodológicas de investigación que promuevan la participación de los estudiantes cuyo propósito principal incluye la crítica del modelo de educación formal donde el docente se apropia del conocimiento las técnicas y los métodos.
Se reivindica el carácter democrático, participativo y liberador de la educación popular, con una práctica educativa que persigue la integración teoría - práctica, privilegiando el método inductivo para llegar a las generalizaciones los conceptos. Se pretende dinamizar el aula mediante la realización de talleres y seminarios lo que permitirá democratizar las relaciones entre estudiante/profesor; estudiante/paciente; paciente/profesor.
Aplicar una práctica educativa más científica para disminuir o reducir el pragmatismo de la educación bancaria o transmisiva. Con referencia a los contenidos de la asignatura Epidemiología, Salud Pública I (programa vigente desde 1992) se especifican los siguientes objetivos:
En consecuencia, hemos logrado introducir con otros docentes cambios sustanciales en los cursos "Grupos Humanos" y "Salud Pública I" Epidemiología), que conforman las dos primeras referencias en epistemología para los estudiantes de Odontología y previamente a ella, los cursos "Métodos Científicos" y "Estadística" en los cuales se desarrollan métodos cuantitativos para el estudio y para la explicación del comportamiento de la enfermedad bucal.
Dentro de la enseñanza de pregrado en el área de Salud Pública se han producido algunos intentos para profundizar en el manejo de indicadores de salud bucal, que den cuenta de los aspectos cualitativos de la enfermedad y de los criterios que hoy deben afinarse para simplificar y producir resultados más coherentes, que permitan tratamientos que mejoren o corrijan esta situación.
En este mismo orden de ideas, es necesario analizar desde las perspectivas de la Metodología Investigación ? Acción las incoherencias que guardan muchos de estos indicadores de morbilidad y mortalidad frente a la realidad social.
La Epidemiología ha estado sujeta a las limitaciones del Positivismo , en lo que se refiere a la concepción del mundo, paradigma que busca los hechos o causas de los fenómenos sociales presentando escasa atención a los estados subjetivos de los individuos. Ezequiel Ander Egg, afirma que el Positivismo pretende atenerse sólo a los hechos del mundo exterior perceptibles por los sentidos.
A pesar del esfuerzo realizado por los epidemiólogos latinoamericanos en la década del 70 enfatizando en los aspectos causales de la enfermedad a partir de las categorías del marco teórico materialista histórico , tales como modo de producción y reproducción social, el problema se sigue presentando en la conceptualización de variables e indicadores, es decir en lo operativo ? instrumental que significa conciliar lo epistemológico con lo técnico.
Al respecto, consideramos que no existe un método o combinación de metodologías, el método no se fabrica a "priori", de antemano sino que éste se va haciendo, debe ser como el objeto de estudio, y para ello hay que aproximarse a él, parecerse y guardar coherencia con él.
Una salida, una propuesta está en aprehender la realidad o totalidad social, no desde una categoría global sino en lo cotidiano elevándose desde lo particular hasta lo más general. Será el camino de lo empírico abstracto ? empírico, pero el asunto clave está en la reconstrucción, derivada del testimonio lo que nos puede dar claves mucho más interesantes, que prefigurar de antemano el método, las variables e indicadores, sino mas bien el producto del intercambio de ideas, sentires, pareceres y saberes de quienes lo reconstruyen.
Vasco Uribe planteaba en un Seminario 5 realizado en la Universidad Menendez y Pelayo Sevilla 1991 que el punto de partida para reconocer las desigualdades sociales en salud es la historia misma de las sociedades latinoamericanas. Es decir, la conquista, colonización, independencia en cada una de estas etapas se ha tenido una concepción particular sobre la enfermedad y los modos de curación.
En consecuencia, cabe hacerse ciertas preguntas ¿qué significa para la gente la medición de su salud o enfermedad? ¿Puede contener la gente rasgos para estos indicadores? con el objeto de satisfacer tanto a los que pragmáticamente dicen que debemos estar en un espacio en un lugar, como también a los que quieren hacernos cumplir con requisitos sofisticados que no responden a lo que la gente ha ido acumulando en su proceso genético histórico. No hay sino una continuidad de vida como proceso histórico, de lucha, de contener toda esta acumulación vital orgánica.
Parece mejor hablar de situaciones de vida, de los grupos sociales, de formas de ser, de las expectativas que tienen, y de cómo resuelven su sobrevivencia.
Nuestra propuesta debe considerar que a partir de las motivaciones, y de las aspiraciones de la comunidad es como se puede llegar a comprender lo que le ocurre a la gente y no desde el enfoque que proponen las categorías de producción y reproducción social, que por supuesto, no negamos pero tampoco se debe restringir únicamente a que la salud y la enfermedad se dan estrictamente en el manejo de estas categorías, porque es con esa acumulación histórica que se expresa y define como la valoración de la enfermedad y por consiguiente de la manera en que hoy como ayer los grupos desfavorecidos han estado en permanente lucha por rescatar su propia vida su propia salud y muchas veces rechazando "causas", "medidas", "consejos médicos" y "tratamientos".
La enseñanza o aplicación de metodologías alternativas como la Investigación - Acción conllevan a un replanteamiento de los indicadores usados en Epidemiología. Hasta el momento todos los indicadores utilizados en Epidemiología miden la severidad de la enfermedad tal es el caso de los indicadores usados en Odontología y Medicina.
Tradicionalmente los indicadores de salud, han sido suficientes para medir la situación de salud de la población, sin que existan o se hayan construido otros indicadores que permitan registrar las consideraciones subjetivas o valorativas de los que padecen la enfermedad.
Otros de los aspectos tiene que ver con la accesibilidad, citamos la falta de aplicabilidad del índice periodontal referido por FUNDACREDESA , lo que significa que las personas examinadas pertenecientes a los estratos sociales IV y V tienen en su mayoría perdidos la totalidad de sus dientes como sinónimo de falta de asistencia odontológica a la población. Por lo que consideramos vital para cualquier investigación de salud conocer el contexto social de la enfermedad lo que significa que pertenecer a un grupo social determina un perfil de enfermedad o de salud.
La Investigación - Acción nos lleva a producir un método a partir de una concepción (de un modo de explicación), por lo que lleva implicaciones en la elaboración y utilización de indicadores.
Por lo tanto nuestro enfoque, está centrado en la reconstrucción de la historia de vida tal como lo plantea Teresa Gamboa al señalar la importancia de iniciar la recuperación crítica del saber popular acumulado en las experiencias vivenciales de la comunidad.
Bajo la perspectiva de la Investigación - Acción surgirán indicadores que estén más ligados o se aproximen más al quehacer cotidiano. Debe verse involucrado quien ejecuta la investigación, es decir, el sujeto con el objeto, por lo que específicamente esto en salud produce un cambio en la observación ? percepción de un fenómeno, puesto que al no considerarse ajeno forma parte de él.
Describir la experiencia con los individuos, la manera como observan, perciben lo que les acontece así como lo que cambia. Cuando se elabora una metodología, quien formula el objeto debe estar comprometido con lo que vive a diario, en lo cotidiano, en su ejercicio de vida (profesional ? técnico) no desligarse de su actuación.
Nos hemos planteado esta temática, por cuanto existe un vacío en el conocimiento de la Investigación Educativa en Salud, en lo que se refiere al método en la enseñanza de la Epidemiología, lo que nos llevó a indagar lo que ocurría a nivel de las valoraciones, modo de explicación que tienen los estudiantes y que sólo se evidenció cuando se estableció una relación dialógica que posibilitó analizar las diferentes concepciones en torno a la salud - enfermedad, así mismo los métodos y diseños de investigación que dominan en el campo de la investigación epidemiológica.
Como criterio está la relación directa como docente con la disciplina y con la metodología seleccionada. De acuerdo a la naturaleza del objeto de estudio nos planteamos una finalidad basada en provocar situaciones que transformaran la enseñanza en el aula y con los mismos estudiantes para develar las contradicciones de su quehacer cotidiano.
Pretendemos con nuestro trabajo introducir la investigación como práctica esencial en la enseñanza de la Epidemiología en la Facultad de Odontología de la U.C.V. y aportar experiencias para el mejoramiento del proceso enseñanza - aprendizaje. Consideramos que la metodología de investigación sirve de herramienta teórica - metodológica en la docencia con el fin de enseñar a aprender con los alumnos, descubriendo, aprehendiendo, comunicando y actuando de manera transformadora.
Para ubicar nuestra investigación en un contexto general nos apoyaremos en los aportes que sobre la investigación científica en salud realizaron las universidades latinoamericanas en 1990 8 y plantearon como objetivos fundamentales: sistematizar la recolección del pensamiento latinoamericano para el enriquecimiento permanente de la salud como concepto y como meta operacional, así como también discutir la relación entre la investigación universitaria, los servicios y la salud con el fin de identificar tendencias, establecer políticas y definir prioridades. Entre las conclusiones y recomendaciones más importantes se establecieron las siguientes:
Se señala además de lo mencionado, que en el área de la salud se han encontrado muchos problemas para el logro del desarrollo de la investigación. Entre ellos: falta de planificación adecuada entre las universidades y el Estado, ya que no existe una definición de políticas universitarias y estatales, lo que se traduce en una desvinculación entre los investigadores y la problemática de salud del país. Como recomendación se plantea que la formación de los investigadores debe hacerse en varios niveles, que van desde el pregrado hasta el postgrado. En el pregrado se trata de que el estudiante entre en contacto con la metodología científica a fin de que desarrolle el pensamiento crítico. En cambio en el nivel de postgrado, el objetivo está dado hacia la generación de conocimientos.
Los investigadores consideraron que se debe incluir el enfoque integral del proceso salud - enfermedad, buscando el equilibrio entre las áreas de investigación y las disciplinas científicas.
Otro de los aspectos más importantes consiste en que las universidades y los Institutos de investigación deben buscar en forma conjunta el equilibrio entre la investigación básica y la aplicada, desarrollando áreas tales como: economía de la salud, impacto del ambiente en la salud, salud mental y ocupacional, emplear conceptos, métodos y técnicas de investigación no tradicional (métodos cualitativos).
También se hace necesario, recomendar a las universidades la búsqueda de los conocimientos teóricos en el ámbito de la salud colectiva que permitan plantear formas innovadoras de práctica de salud. Para la realización de este objetivo se propone la participación de profesionales de diversas disciplinas.
Se plantea la necesidad de estimular la inserción temprana de estudiantes de pregrado al proceso de investigación y extensión universitaria.
En lo referente a la Educación Odontológica Latinoamericana, es pertinente señalar que la misma fue estudiada a través del análisis prospectivo en una muestra de treinta instituciones de América Latina 9. De los resultados destacaremos aquellos que tienen que ver con la investigación.
"Un 76% expresó que la investigación "no es componente formal de los programas a lo largo de los estudios y que cuando se lleva a cabo se hace de manera esporádica". Un 13% respondió que la "investigación es actividad formal del curriculum; se hace en varios niveles, enfatizando las líneas biológicas y clínico ? patológica y por último, un 10% manifestó que la "investigación es la base de la programación y que el énfasis se hace en el aspecto socio ? epidemiológico".
En lo que respecta al atributo investigación operacional fue respondido así: un 53% mencionó que "no tienen ésta en cuenta ni conceptual ni prácticamente". Un 36% que "se ha considerado en forma conceptual y/o desarrollado en algún campo en forma parcial" y sólo un 13% expresó que "la investigación operacional se consideraba fundamental y había sido incorporada al curriculum".
Según el desarrollo de la investigación científica, tomando en cuenta los problemas y las necesidades locales en un trabajo multiprofesional, se observó lo siguiente: en el atributo investigación social en salud, un 50% expresó que "la investigación social en salud sólo se efectúa en forma ocasional según el interés particular de algún individuo".
Un 33%, que "la escuela no desarrolla investigación social en salud". El 17% restante señala que "la investigación social forma parte fundamental del programa y es actualmente prioridad en combinación con los aspectos epidemiológicos".
Aplicar una metodología para el logro de la participación activa del estudiante sobre los principales aspectos de su realidad cotidiana en salud.
Proporcionar elementos teóricos - metodológicos para realizar las actividades de investigación que contribuyan al mejoramiento de la práctica en salud.
Una vez definida el área de estudio procedemos a la elaboración de un modelo conceptual para explicar las dimensiones del estudio y las relaciones entre las respectivas dimensiones donde se analizará la práctica del docente quien a través de la acción grupal con los estudiantes inscritos en la asignatura Epidemiología (7mo. trimestre) durante los años académicos 1992-1994 y mediante la aplicación de una metodología cualitativa que intenta promover la participación activa de los estudiantes con la finalidad de obtener un conocimiento reflexivo sobre su propia realidad académica y de salud. Para la realización de esta investigación consideramos los aportes metodológicos de los siguientes autores: S. Kemis; F. Mujica; J. Elliot; St Louis De Vivas M.; Paul O. Quist; Teresa Gamboa, CINDE (Centro Internacional de Educación y Desarrollo Humano), Rafael Ramírez y Rigel Blanco.
Las fases de esta investigación se resumen en los siguientes aspectos:
La propuesta metodológica que hemos desarrollado, parte de la realización de talleres como propuesta pedagógica de "aprender haciendo". El nivel de implicación, de compromiso, de participación y la relación dialógica de la Investigación - Acción, tiene como exigencia centrar el sujeto de estudio en los alumnos seleccionados.
Como finalidad general nos planteamos contribuir a valorar el trabajo que se realiza cotidianamente en las instituciones docentes, para que a partir de las experiencias y vivencias de los participantes puedan sistematizar el conocimiento y desarrollar una actitud científica de transformación en su práctica de salud, contribuyendo a mejorar la asistencia en salud de la población.
Los Objetivos Generales seleccionados son los siguientes:
Como se ha planteado anteriormente suscribimos el modelo de Investigación - Acción por considerar que es la metodología que más se adecua a la investigación en el aula de clase desde una perspectiva transformadora.
Se hace necesario por tanto plantearnos algunas preguntas orientadoras: ¿Cómo el conocer ayuda al aprendizaje?. ¿Cómo es el proceso comunicativo que posibilita la interacción de los sujetos?. ¿Cuál es la forma de intervención y de organización de acuerdo a las necesidades de los estudiantes en el proceso educativo?
Los criterios para la recolección de la información se establecen de acuerdo a los aportes que han planteado los autores adscritos al método cualitativo, quienes sugieren algunas pautas que permiten una mayor coherencia con el enfoque:
Siguiendo las pautas del método cualitativo tomamos como población objeto de estudio a 200 alumnos del 7mo. trimestre cursantes de la asignatura Epidemiología (Cohortes 1992-1994). La característica de este estudio es la de presentar resultados y sugerencias para implementar cambios en la Institución. Haciendo énfasis en los casos más representativos y consultando a los informantes claves, es decir personas con conocimiento y capacidad de información, según lo establecido por John Elliot en la Investigación - Acción en Educación: observadores participantes, estudiantes y profesores.
Al planificar la investigación es necesario prever donde pueda conseguirse la información necesaria, teniendo en consideración las fuentes primarias entre las cuales se encuentra la misma realidad, las personas que han participado en los acontecimientos y en los documentos originales.
Dependiendo de la fuente de información se seleccionaron los instrumentos más adecuados entre los cuales se consideraron los siguientes:
Para realizar el análisis de la información una de las principales tareas consistió en clasificar y ordenar la información recopilada de acuerdo a los diferentes aspectos estudiados. A medida que se avanzó en la investigación se revisaron los informes de los estudiantes sobre los objetos de investigación seleccionados, como punto de partida para aproximarnos al estudio de la realidad y obtener un juicio sobre lo estudiado.
En la medida en que se inició el proceso de clasificación y ordenamiento de la información, es preciso realizar las correspondientes comparaciones como requisito importante para el análisis. Con este procedimiento identificamos semejanzas, diferencias y contradicciones. El análisis de las contradicciones nos permitió establecer las relaciones entre los estudiantes y la institución.
Esta investigación está basada en los testimonios ofrecidos por los estudiantes al definir y reconstruir el objeto de estudio lo cual nos permitió detectar los elementos o dimensiones de cada uno de los aspectos seleccionados.
Por lo que ha sido conveniente analizar cada uno de estos aspectos y establecer sus dimensiones y conceptos correspondientes. Las áreas temáticas seleccionadas son las siguientes:
Area: enseñanza - aprendizaje:
Area epidemiológica:
Area Administrativa:
(OBE), U.C.V.