Trabajos Originales

Recibido para revisión: 08/03/2004
Aceptado para publicación: 20/07/2004

Ricardo Granero: Centro Cardiovascular Regional Centro Occidental, Ministerio de Salud y Desarrollo Social..
ASCARDIO
Nidia Escalona; Colegio de Profesionales de la Odontología del Estado Lara, Venezuela
Ileana Pérez - ASCARDIO

Correspondencia:
Ricardo Granero MD, MHSc MSDS CCRCO. ASCARDIO
Carrera 17 con Calle 12 Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela
Fax +58-251-2518398 Trabajo +58-251-2523078
[email protected]

Agradecimientos:
Este estudio fue financiado parcialmente por una bolsa de trabajo que la "American Cancer Society" otorgó al Dr. Ricardo Granero. Queremos agradecer la colaboración recibida por el Colegio de Odontólogos del Estado Lara, Venezuela.

Introducción
El consumo de tabaco en cualquiera de sus formas constituye una de las causas principales de muerte prematura en el mundo. Si bien el cigarrillo es la forma de empacado de tabaco mas estudiada, el uso de tabaco de "uso oral" o "no fumado" (TUO) está ampliamente difundido en todo el mundo. En la India y en algunos países de Africa existen innumerables tipos de TUO que van desde el tabaco líquido hasta el tabaco picado mezclado con azúcar y aromatizantes muy atractivos para niños y adolescentes (1). En América del norte (Canadá y EUA) existe el consumo de tabaco de mascar y en Europa, fundamentalmente en Suecia, se consume "snuff" (2-4). En Venezuela se conoce el uso de una pasta basada en tabaco denominada Chimó que ha sido fabricado artesanalmente en Venezuela, Colombia y algunas islas del Caribe desde tiempos coloniales. En líneas generales la fabricación de Chimó consiste de hervir hojas de tabaco durante varios días, descartando el almidón hasta que se produce una pasta espesa de color negro, un kilo de esta pasta proviene de procesar aproximadamente 10 kilos de tabaco, esta pasta se enriquece o como dicen los entendidos se "aliña" con diferentes substancias dependiendo de la especialidad local, por ejemplo: hipoclorito de sodio, sabores artificiales, azúcar entre otros. El producto final se expende en pequeñas cajas de lata o en envoltorios tipo caramelo. El TUO en sus diversas formas ha sido asociado como agente promotor o causal de una amplia variedad de enfermedades en especial cáncer y enfermedades cardio y cerebro-vasculares, por ejemplo los consumidores de "snuff" presentan 4.2 veces mas posibilidades de presentar cáncer de la mucosa oral que los que no lo usan (1-3). Afortunadamente existe evidencia que la cesación del tabaquismo puede revertir el exceso de riesgo de enfermedad que impone el uso de tabaco (5).

En Venezuela se creía que el consumo de Chimó estaba limitado a la población anciana y obrera de las zonas agrícolas, pero en 1999 los resultados de la Encuesta Mundial Sobre Tabaquismo en Jóvenes (EMTAJOVEN o GYTS) evidencian que el consumo de Chimó es un fenómeno urbano sin distinción de clases socioeconómica, siendo más frecuente entre varones (7.8%) que en hembras (3.5%), los estudiantes mas jóvenes (sexto grado) y los matriculados en escuelas públicas consumen mas chimó que el resto. Este mismo estudio (EMTAJOVEN GYTS) reveló que, en mayor o menor proporción, en todos los países incluidos existe consumo de TUO en gente entre 13 y 15 años de edad (6-8). En algunos países el consumo de TUO ha aumentado significativamente, por ejemplo en Calgary (Canadá) la prevalencia de TUO entre alumnos de 6to a 8vo grado paso de 1.1% in 1988 a 4.2% in 1990 (9). El TUO parece ser "droga de entrada" a otras formas de tabaquismo, siendo el género determinante en la iniciación pre-adolescentes, los varones se inician más temprano que las hembras y en el caso de uso de TUO este no substituye el cigarrillo y puede ser un indicativo de adolescentes con futuros problemas de drogas (9, 10).

Los adolescentes y adultos jóvenes están en el período de la vida de mayor susceptibilidad de adquirir la adicción al tabaco, y esta población tiene mas probabilidad de acudir a consulta de dentistas que de médicos. Además, se conoce que los(as) dentistas que implementan programas de cesación pueden esperar 15% de éxito tanto en pacientes fumadores como consumidores de TUO (11). Basado es estas observaciones es que el Grupo de Trabajo Europeo en Tabaco y Salud Oral en su Informe del año 1999 indica "el aconsejar a los pacientes sobre cesación tabáquica debe ser parte fundamental de curriculum y de la práctica de la odontología preventiva" (5). Lamentablemente existe evidencia que los dentistas están mal preparados para lidiar con el uso de tabaco entre sus pacientes. Un estudio realizado entre dentistas de 12 países de la Unión Europea indicó que 66% pensaban que las(os) odontólogas(os) debe ofrecer información sobre cesación tabáquica y un poco menos que esa proporción actualmente provee la información mencionada (12). En un estudio brasileño se entrevistaron 152 estudiantes de 3er y 4to año de odontología, el 30% eran fumadores de los cuales 61% comenzaron a fumar durante la carrera, 36,8% desconocía la relación entre fumar y enfermedad peridoncial y 4.6% desconocía la relación con cáncer (13). Entre 244 estudiantes del Colegio de Odontología de la Universidad de Nueva York en EUA, solamente 69% preguntaba a sus pacientes sobre tabaquismo, 58% aconsejaba sobre cesación y solamente 22% realizaba seguimiento regularmente (14). En una encuesta realizada en 3 escuelas de odontología de Texas EUA, 57% de los estudiantes avanzados indicaron ofrecer consejería, 25% haber recibido instrucción sobre reemplazo de nicotina y sólo 14% haber recibido algún entrenamiento en cesación tabáquica (15). Y esta situación poco alentadora parece ser consecuencia de la enseñanza formal, hasta mediados de los años noventa cerca del 25% de las escuelas de odontología y 36% de las escuelas de higienistas dentales en Canadá y EUA ni siquiera incluían preguntas sobre tabaco en su historia clínica (16). Conciente de ello, la Asociación Dental Americana ha respaldado el papel de las(os) odontólogas(os) en la prevención del tabaquismo y ha producido guías de práctica clínica con instrucciones sobre prevención y cesación. Estas guías se refieren a 5 pasos: preguntar, aconsejar, determinar estatus, asistir inicialmente y referir para ayuda especializada. A pesar de estas iniciativas, solamente 22% de los libros de texto utilizados en escuelas de odontología de los EUA mencionan TUO, y si bien en la mayoría de las historias clínicas odontológicas actuales tiene preguntas sobre tabaco, solamente en 22% menciona TUO (16-17). Mas aún, los estudios sobre las prácticas clínicas actuales de dentistas en USA han revelado que menos del 50% preguntan a sus pacientes sobre su condición respecto al tabaco, menos del 20% pregunta sobre TUO y la calidad de la intervención es pobre respecto a la provista por otros profesionales de la salud (16). A lo anterior se suma problemas con disponibilidad de servicios para referir a los consumidores de tabaco que deseen ayuda con cesación. En este sentido, un estudio realizado en 4089 profesionales (médicos, dentistas y educadores) EUA en 1998, señaló que menos del 50% de las(os) odontólogas(os) ofrecen consejería y de ellos solo 64% piensa que el consejo debe ser repetido, pero que la mayor barrera para ofrecer consejo sobre cesación era la falta de programas comunitarios para referir las personas (18).

Lograr elevar y mantener el mejor nivel de salud de los pueblos solo es posible mediante la participación de múltiples sectores del quehacer social. Esto es particularmente cierto en lo que respecta a la lucha contra el tabaquismo, uno de los factores de riesgo de enfermedad y muerte prevenibles mas importantes. Y para triunfar sobre el tabaquismo la participación del Odontolólogo es crucial, además de ser parte del equipo de salud, tiene acceso privilegiado al segmento de adolescentes y adultos jóvenes, edad en la que se establece la adicción al tabaco. En este sentido, el Odontólogo maneja conceptos de estética que han probado ser fuertes motivadores de conducta en este segmento de edad, muy por encima de los conceptos de prevención de enfermedad y que pueden ser utilizados exitosamente en la prevención y cesación tabáquica. En el Estado Lara (Venezuela) el consumo de Chimó está bastante difundido por lo cual es imperativo la participación de las(os) odontólogas(os) en su prevención, pero, hasta lo mejor de nuestro conocimiento, no existe información sobre creencias, conocimientos, actitudes y práctica clínica de profesionales de la odontología en relación al tabaco de uso oral, lo cual motivó la investigación que se presenta en el presente artículo.


Materiales y métodos
Se trata de un estudio de corte transversal, que consistió en la aplicación de una encuesta auto-administrada a una muestra de dentistas en ejercicio activo domiciliados en el Estado Lara, Venezuela. Se seleccionaron 180 dentistas por azar simple del listado más actualizado suministrado por el Colegio de Odontólogos del Estado Lara, Venezuela.

El cuestionario auto administrado y anónimo explora las siguientes áreas en relación al tabaquismo en general y al tabaco de uso oral en particular: conocimientos, actitudes, creencias y práctica clínica. El mismo estuvo compuesto por 45 preguntas. Para la elaboración del cuestionario se analizaron otros cuestionarios utilizados en la exploración de los temas de interés y se construyeron las preguntas a fin de dar respuesta a los objetivos del estudio. Para la validación del cuestionario se conformó un grupo de 4 especialistas con experiencia en elaboración de cuestionarios y con experticia en el área de odontología, cada uno de ellos evaluó cada pregunta en cuanto a pertinencia, redacción, cumplimiento de objetivos y consistencia. Las preguntas identificadas con problemas de cualquier índole eran reformuladas. Luego el cuestionario fue aplicado a un grupo de dentistas, que no participarían en la aplicación definitiva, seguidamente se realizó discusiones de grupo donde se consideraron todas las preguntas. Las observaciones de los grupos de discusión fueron tomadas en cuenta en la formulación de la versión final. Cada dentista seleccionado(a) recibió una carta personalizada donde se explicaban los objetivos del estudio y se solicitaba completar el cuestionario. Los sobres contentivos de una carta de presentación y el cuestionario se enviaron mediante un servicio de mensajería a cada dentista. Se realizaron las diligencias razonables para ubicar a todos los seleccionados. Los cuestionarios llenos fueron recolectados por un servicio de mensajería en el lugar de trabajo. Las respuestas fueron incluidas manualmente en una base de datos creada en Epi Info 2002 y el análisis se efectuó utilizando este mismo software.


Resultados
La muestra consistió de 180 (36%) del total de profesionales inscritos en el Colegio de Odontólogos del Estado Lara, al 22-10-2002. Del 06/11/2002 al 22/11/2002 se entregaron por mensajería carta explicativa y el cuestionario a los(as) dentistas seleccionados(as) en la muestra lo que representa el 93% del total de la muestra seleccionada. Se recolectaron 113 cuestionarios válidos para una tasa de respuesta del 67.2% de la muestra original de 180.

La mayoría de los encuestados son del sexo femenino 61%, lo cual está en concordancia con la distribución por género del registro del Colegio de Odontólogos. Hay predominio de mujeres jóvenes y con menos años de graduadas que los hombres, mientras que estos reportan estudios de postgrado mas frecuentemente. No hay diferencias entre los género en cuanto a lugar de trabajo. Si bien aproximadamente 7 de cada 10 dentistas han fumado cigarrillo, esto sin distinción de género, solamente 7 de cada 100 hombres han consumido chimó alguna vez en su vida. Aproximadamente 1 de cada 3 dentistas piensa que el Chimó se consume poco en el Estado Lara y 25% piensa que su consumo es predominantemente entre niños y adolescentes varones. Para la mayoría, el chimo es una droga y su consumo constituye un problema de salud pública y lo seguirá siendo en el futuro (ver Tabla 2).

En cuanto a creencias de las(os) odontólogas(os) sobre el efecto que sobre la salud bucal tiene el Chimó, un tercio piensan que este producto previene las caries y preserva el tejido dentario, y algunos piensan que no causa patologías de los tejidos blandos de la boca (14% mujeres y 18.8% hombres). Uno de cada 3 dentistas frecuentemente "han oído decir" que el chimó actúa como profiláctico de caries. Si bien pocos dentistas (menos de 40%) han oído decir que el chimó está asociado a alguna patología de la boca, mas del 60% creen que el Chimó produce lesiones en la mucosa bucal incluyendo cáncer, (Tabla 3). En general pocos dentistas indicaron tener información científica que indique la acción del Chimó en el organismo (menos de 30%), y la mayoría (mas del 79%) refiere que durante sus estudios universitarios no leyó trabajos científicos ni se discutió sobre el chimó y sus consecuencias para la salud bucal o general (Tabla 5).

Nuestro análisis de las actitudes y prácticas del ejercicio clínico (Tabla 4) provee los siguientes resultados: la mayoría de las(os) odontólogas(os) (cerca del 80%) afirma no haber tenido pacientes consumidores de chimó en el último año, pero el 60% de estos no interroga a sus pacientes sobre su consumo, curiosamente 26% de las(os) odontólogas(os) que no interrogan a sus pacientes sobre uso de chimó, dicen no haber tenido pacientes usadores de chimó en el ultimo año. Si bien cerca de 80% de los(as) dentistas se sienten preparados y piensan que podrían ayudar a los consumidores de chimo o a fumadores de cigarrillo a dejar el tabaco, cerca del 40% no los motiva a dejar el chimo. La situación respecto a "fumar cigarrillos" es diferente, menos del 10% no interroga a sus pacientes sobre si fuman cigarrillos y cerca del 14% no motivan a dejarlo, en este rubro hay importantes diferencias respecto al género del dentista, 8.8% de las hembras y 22.7% de los varones no motivan a sus pacientes a dejar el cigarrillo. Aquellas(os) odontólogas(os) que dijeron sentirse no preparados(as) para ayudar a los pacientes a dejar el tabaco tuvieron el doble de chance de no interrogar a sus pacientes sobre el consumo de chimó (OR 1.98 0.96-3.85 IC95%), mientras que aquellos(as) que interrogan sobre chimo tiene mas posibilidades de indicar que también motivan a sus pacientes a dejarlo (OR 8 IC95% 3.9-16.3).


Discusión
La identificación de problemas en salud pública y el consecuente proceso de diseño de programas y estrategias para solventarlo, así como la evaluación de los resultados solo puede realizarse adecuadamente cuando se cuenta con evidencia válida, o lo que se ha llamado en la última década "Salud Pública basada en Evidencia" (19). El consumo de Chimó es sin lugar a dudas un problema de salud pública actual tal y como lo indica la alta prevalencia de consumidores entre adolescentes y adultos jóvenes. Pero hasta lo mejor de nuestro conocimiento, existe pocos estudios cuyo objetivo haya sido explorar conocimientos, creencias, actitudes y patrones de práctica clínica de Odontólogos en relación al tabaco de uso oral (Chimó). En este sentido este estudio aporta resultados cuya validez reside en: a- una adecuada metodología para la elaboración del cuestionario que incluyó validación por expertos, grupos focales y prueba piloto; b- la selección aleatoria de las(os) odontólogas(os) y c- adecuada tasa de respuesta (67.2%), una de las mas elevadas observadas en la literatura para estudios con metodología similar, donde es común encontrar tasas de respuesta menores al 50% (16, 18). Los resultados de este estudio demuestran que entre los(as) dentistas del Estado Lara, Venezuela, coexisten creencias positivas y negativas respecto al efecto que el Chimó tiene en el organismo. Por una parte existe la percepción que el Chimó es una droga que es dañina para la salud y que su uso constituye un problema de salud pública. Y por el otro lado, los(as) dentistas creen que el Chimó tiene propiedades protectoras sobre el tejido dentario. Estas creencias definitivamente no tienen basamento en conocimientos científicos, dado que la mayoría indica no haber tenido nunca contacto con literatura científica sobre el tema ni haber sido expuestos a educación formal al respecto. Sumado a esto se tiene el caso que la mayoría de los(as) dentistas no interroga a sus pacientes sobre consumo de tabaco (Chimó o cigarrillos), y menos aún provee algún tipo de consejo para cesación, no obstante se sienten capacitados(as) para ayudar a sus pacientes en el proceso de cesación tabáquica. Estos datos aportan la evidencia específica para el diseño y selección de estrategias de programas tendientes a promover la efectiva participación de Odontólogos(as) en la prevención y cesación tabáquica.


Conclusiones
Es necesario fomentar la investigación en el área de tabaco de uso oral y salud en nuestro país, dado que existe un segmento de la población expuesto. Y subsecuentemente, mejorar la difusión de conocimientos sobre las consecuencias del tabaquismo y dotar de herramientas útiles y factibles al Odontólogo para ofrecer consejo en prevención y cesación. Para ello es imperativo analizar el contenido curricular de los estudios universitarios para determinar la presencia de contenidos teóricos sobre tabaco y la enseñanza de instrumentos prácticos en prevención y cesación tabáquica. Sumado a esto, los entes pertinentes como asociaciones gremiales y organismos controladores (Ministerios de Salud), deben fomentar la inclusión del tema en los programas de educación continuada de las(os) odontólogas(os), y promover su participación en la prevención y cesación del tabaquismo ofreciéndoles las herramientas necesarias para ello.