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Trabajos Originales:
ACTITUD DEL PACIENTE FRENTE AL TRATAMIENTO PROTESICO QUE ACUDE A LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA.
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 Nº 2 / 1998 >

ACTITUDE OF PATIENT ABOUT THE PROSTHETIC TREATMENT IN THE ODONTOLOGY´´S SCHOOL AT THE CENTRAL OF VENEZUELA UNIVERSITY.

  • Perla Arrighi. Profesor asistente. Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles.
RESUMEN.
En el presente trabajo se destaca la importancia de conocer la actitud del paciente frente al tratamiento protésico , así como las causas que le producen malestar, y que gravitan negativamente para controlarlos y poder configurar la subjetividad del paciente en cuanto a la necesidad protésica del mismo.Se revisaron los términos miedo, ansiedad, stress; se determinaron los principales motivos de consulta, necesidades protésicas, fracasos anteriores en prótesis, y posibles factores de deserción que crean miedo y fobia ante el tratamiento protésico. Se realizaron dos encuestas, una antes de iniciar el tratamiento y otra después, para recoger la impresiones de los 60 pacientes entrevistados, en cuanto a la satisfacción y éxito en el tratamiento realizado, además de sus miedos y temores ante el mismo. Los resultados arrojaron que el principal motivo de consulta por lo que los pacientes acudieron a recibir tratamiento odontológico fue la necesidad de restauración protésica, seguida de las caries y el dolor dental. En cuanto a la realización de las prótesis la causa de mayor fecuencia fue la necesidad de recuperar la salud bucal y la masticación seguida de la estética. Se determinaron que los principales temores del paciente se originan debido al dolor y cuando éste puede ser superado el éxito del tratamiento está mayormente garantizado. La deserción tambien se atribuye a veces a dicha causa, y dependerá de la relación que se establezca entre Odontólogo- paciente..

PALABRAS CLAVES:Actitud, miedo, ansiedad, actitud protésica, stress.


ABSTRACT
In the present report we highlight the importance of knowing the attitude of patients toward prosthetic treatment, and other causes of discomfort than can be a negative influence in their management, to be able to configure the patients subjetivity (or view) toward his prosthetic needs. Terms such as fear,anxiety and stress where revised (or reviewed). The main reasons for dental consulting, prosthetic needs and previous prosthetic failures were determined, such as other factors that create fears and fobias toward prosthetic treatments. Two polls were made, one before and one after the treatments, to collect the impresión of the 60 patients interviewed concerning the satisfaction and fears of their treatments. The reults showed that the main reason for dental assistance were:prosthetic needs, followed by caries and dental pain. Concerning the prosthetic needs the main reason were, to restore their dental health and normal mastication followed by estetic interests. The patients main fears were determined to be originated by the pain, but, once it is managed , the guarrantees of succes increase.Desertion, can also be a consequece of the previously mentioned causes and it will depend of the relation established bettween dentist and patient.

KEY WORDS Attitude, fear, anxiety, prosthetic attitude, stress.


INTRODUCCION
En las ciencias de la salud, sobre todo en odontología , el dolor y malestar son a menudo las causas por las cuales el paciente acude a exigir un tratamiento urgente. Esto origina en el individuo un estado de desequilibrio provocando una alteración del control del paciente., Además de la sensación de sentirse abrumado. El análisis de las conductas de los pacientes ha tenido un auge creciente en los últimos años en cuanto a los términos actitud, conducta y contexto donde se mueve el paciente así como los cambios conductuales que en ellos se producen (Melamed,1983).,ya que son muchas las personas que presentan actitudes desfavorables ante el tratamiento odontológico general , y entre las posibles causas podemos citar :tipo de patología bucal, modo de vida, comunidad que lo rodea, desinformación en relación a salud bucal, entre otros. (Collet,1969).Por lo tanto en la presente investigación se han definido términos a utilizar tales como fobia, miedo, ansiedad, stress etc, para conocer la forma como los pacientes que acuden a la Facultad de Odontología perciben el tratamiento protésico general y como todos estos factores influyen en el cuadro subjetivo del paciente..

Resulta indispensable conocer los aspectos que rodean la atención odontológica general, en nuestro caso, en los pacientes que acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, para incidir especialmente en aquellos que gravitan en forma negativa a fin de prevenirlos y controlarlos , ya que se presentan fallas y obstáculos que desvirtúan el sistema de atención, permitiéndonos obtener una visión interna del paciente, explorando e indagando sus percepciones y valores , configurando la subjetividad del mismo en cuanto a la necesidad protésica del paciente.
.
En tal sentido, el presente trabajo tiene los siguientes objetivos:

  1. Determinar la actitud de los pacientes que acuden a la Facultad de Odontología de la UCV en relación con el tratamiento protésico.

  2. Conocer su principal motivo de consulta.

  3. Conocer los factores que intervienen las necesidades protésicas del paciente.

  4. Describir las sensaciones del paciente durante el tratamiento

  5. Conocer las causas del fracaso en prótesis anteriores

  6. Identificar los posibles factores de deserción.
MATERIALES Y METODOS
En el presente estudio participaron (60) sesenta pacientes (48 hembras y 12 varones) de la Facultad de Odontología de la UCV. Que aceptaron someterse a encuestas antes y después del tratamiento e instalación de las prótesis removibles, para conocer su actitud ante el tratamiento protésico; con edades comprendidas entre 18 y 70 años de edad con promedio de 42.6 años. El tratamiento realizado a estos pacientes fue el que rutinariamente se realiza en las salas clínicas de la Facultad Odontología de la UCV. Estos pacientes fueron restaurados con prótesis parciales removibles con estructura metálica de aleación de cromo-cobalto, bases metálicas y metal acrílicas y dientes de acrílico. Se aplicaron los principios de diseño de la prótesis parcial removible según Mc. Givney y col, (1992) y Kratochvil(1990).

Los pacientes fueron entrenados en un programa de higiene bucal el cual consistió en controles de placa dental mediante la tinción de los dientes con solución detectora y técnica de cepillado(Bass,1954), uso de cepillos interproximales e hilo dental.

El trabajo se realizó de la siguiente manera:
  1. En el examen inicial se realizó la primera encuesta y allí se registraron los datos socioeconómicos del paciente, motivo de consulta, antecedentes protésicos y motivación a la realización de las prótesis. También se evaluaron los temores y desagrados del paciente durante el tratamiento.

  2. Luego de la instalación de las prótesis removibles se realizó la segunda encuesta y se conoció el estado anímico del paciente durante el tratamiento , molestias, desagrados, temores y satisfacción con el tratamiento realizado.

  3. Se recolectaron todos los datos antes citados en hojas de recolección y se le aplicó un método estadístico descriptivo a través de los objetivos específicos y traducidos luego en cuadros y tablas estadísticas.
Se definieron las variables a utilizar tales como actitud, miedo, ansiedad, stress de acuerdo a diferentes autores.

ACTITUD: Según Dorsh (1976) es definida como una disposición psíquica y nerviosa organizada por la experiencia y cuya influencia es dinámica y orientadora del entorno del individuo.

MIEDO: es una reacción íntegra ante un peligro desconocido y su fuente se localiza en el consciente.

Puede a veces crear cambios profundos y temporales hasta llegar a producir restricción de la acción. Denota una amenaza real o activa , breve, y con facilidad se identifica el estímulo que la produce, los cambios fisiológicos desaparecen tan pronto es retirado el estímulo que los produce.(Rubin y col, 1988), ( Weiner y col, 1988), (Epstein, 1988).

FOBIA: Es un estado corporal subjetivo desagradable que actúa como reacción de alerta ante un hecho inminente. Es un miedo irracional ante una cosa ao actividad que desencadena la conducta de evitación. (Sokol y col, 1988), ( Goldman, 1984).

ANSIEDAD: Es una reacción ante un peligro desconocido y su fuente se localiza en el inconsciente. Crea malestar difuso, y aprehensión intensa con sudoración, palpitación etc. Y no desaparece tan pronto al retirar el estímulo.(Weiner y col, 1988), ( Rubin y col, 1988).

STRESS O TENSION: Es determinante en la conducta humana, y se desencadena por tensiones de vida o trabajo. , que pueden alterar las respuestas en el individuo. (Hendrix, 1986).


RESULTADOS
Los resultados fueron obtenidos en dos etapas ,la primera durante el inicio del tratmiento , con la historia clínica, tartrectomía e higiene y la segunda etapa con la finalización del tratamiento protésico (fase de post instalación).Se seleccionaron las causas más comunes por las que el paciente acude a recibir tratamiento, su nivel educativo, sexo y edad, actitud f rente al tratamiento protésico, temores, desagrados, molestias sufridas durante el tratamiento, y satisfacción con el tratamiento realizado.

Consideramos oportuno señalar que la deserción fue del 13,3% (8 pacientes) debido a:

  • 3 pacientes señalaron pérdida excesiva de tiempo

  • 2 pacientes señalaron incomodidad de horario

  • 2 pacientes señalaron miedo al dolor

  • 1 paciente fue remitido al post grado por la complejidad del caso.
.
Los hallazgos obtenidos en este estudio fueron los siguientes :

De los 60 pacientes encuestados (48 hembras y 12 varones) 13 acudieron por caries (21,6%), 2 acudieron por sangramiento de encías (3,3%) , 1 acudió por movilidad dental (1,6%), 11 por dolor dental y/o articular (18,3%) , 5 por control dental (8,6%), y 28 por restauración protésica (46,6%).

Predominando siempre las hembras sobre los varones ,destacando que la restauración protésica fue la causa por la que mayormente acudieron a consulta.(Tabla y gráfico Nº.1).

TABLA Nº 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PROBLEMAS QUE MOTIVARON
A LOS PACIENTES A ASISTIR A LA CONSULTA DEL
SERVICIO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA



En la tabla Nª 2 y gráfico nº 2 se distribuyeron los pacientes según el motivo de consulta "restauración protésica" por sexo , edad y de acuerdo a las necesidades del paciente (prótesis mal adaptadas, fracturadas o los que solicitaban ser restaurados por primera vez).De los 28 pacientes que acudieron por restauración protésica, 11 fueron por prótesis mal adaptadas, (39,2%) 6 por prótesis fracturadas (21,4%), y 11 por primera vez ( 39,2%). El grupo etario de 51 y má s años fue el que reunió el mayor número de pacientes con 16,, y el grupo de 26 a 30 años fue el que reunió el menor número de pacientes con solo uno (1).

TABLA Nº 2
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES QUE ASISTEN AL
SERVICIO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA, CON
PROBLEMAS DE RESTAURACION PROTESICA POR SEXO Y EDAD SEGUN NECESIDADES
(1era. ENCUESTA)


De estos 16 pacientes, 6 acudieron por prótesis mal adaptadas, 5 por prótesis fracturadas y 5 por primera vez.

En la tabla Nº 3 se analizaron las respuestas de los pacientes que acudieron al servicio , para saber si estaban o no interesados en realizarse las prótesis de acuerdo al sexo y a la edad . D e los 60 pacientes , 55 respondieron positivamente (91,6%) y 5 negativamente (8,4%). De los 55 que respondiern afirmativamente 10 eran varones y 45 hembras, y de los 5 pacientes que respondieron negativamente 2 fueron varones y 3 hembras.

TABLA Nº3
DISTRIBUCION DE LAS RESPUESTAS DE LOS PACIENTES
QUE ASISTIERON AL SERVICIO DE LA FACULTAD DE
ODONTOLOGIA AL MOMENTO DE INDICARLES
SI ESTABAN INTERESADOS EN REALIZARSE LAS PROTESIS POR SEXO Y EDAD (1era. ENCUESTA)

En la tabla Nº 4 se analizaron las razones que motivaron a los pacientes a responder positivamente a la realización de las prótesis por sexo y edad. Las razones fueron: recuperar la salud bucal, eliminar el dolor, factores digestivos y estética. De los 55 pacientes, 32 lo hicieron para recuperar la salud oral, masticación y fonación.; 18 para mejorar la estética , 1 por problemas digestivos y 4 para evitar el dolor en las mucosas, observando que el grupo etario de 31 a 50 años y más fueron los más interesados en realizarse el tratamiento.

TABLA Nº 4
DISTRIBUCIÓN DE LAS RAZONES QUE MOTIVARON
A RESPONDER EN FORMA POSITIVA A LOS
PACIENTES AL MOMENTO DE INDICARLES SI
ESTABAN INTERESADOS EN REALIZARSE LAS
PRÓTESIS POR SEXO Y EDAD. (1era ENCUESTA).

En la tabla Nº 5 se analizaron las razones por las cuales respondieron negativamente a la realización de las prótesis. El total de los pacientes fue de 5 (8.3%), de los cualesd 2 eran varones y 3 eran hembras.

Las causas por las que no deseaban realizarse las prótesis eran:

  • relato inadecuado de otras personas (2 pacientes)

  • tiempo excesivo en la duración del tratamiento. (1 paciente).

  • ansiedad y miedo (2 pacientes).
TABLA Nº 5
DISTRIBUCIÓN DE LAS RAZONES QUE MOTIVARON A
RESPONDER EN FORMA NEGATIVA A LOS PACIENTE
AL MOMENTO DE INDICARLES SI ESTABAN
INTERESADOS EN REALIZARSE LAS PROTESIS SEGÚN SEXO (1era ENCUESTA).

En la tabla Nº 6 y gráfico Nº 3, observamos los distintos temores o desagrados que experimentaron los pacientes frente al tratamiento odontológico general según sexo.

TABLA Nº 6
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN
A LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA EN RELACION A
LOS TEMORES QUE EXPERIMENTAN DURANTE EL
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO SEGÚN SEXO
(1era. ENCUESTA).


De los 60 pacientes (48 hembras y 12 varones) las principales causas de desagrado o temor fueron :a)Instrumental utilizado (turbina) con 21 pacientes (35%), con un varón y 20 hembras. b). Tiempo utilizado para cada cita con 10 pacientes(16,6%), con 2 varones y 8 hembras. c) Manipulación del material en boca (impresiones) con 6 pacientes (10%) un varón y 5 hembras. Un 20% fue representado por 12 pacientes que no mostraron ningún desagrado o molestia durante el tratamiento, y un 18% representado por 11 pacientes que mostraron otros temores de menor aparición.

En la tabla Nº 7 los pacientes fueron distribuidos por sexo de acuerdo al nivel educativo y motivo de consulta. Del total de 60 pacientes 39 habían culminado estudios de primaria (6 varones y 33 hembras), 4 pacientes culminaron nivel técnico (2 varones y 2 hembras), y 8 pacientes tenían una nivel de educación superior (2 varones y 6 hembras). Las causas que mayormente los motivaron a pedir consulta fueron: caries dental (13 pacientes), dolor dental (11 pacientes) y restauración protésica (28 pacientes).

TABLA Nº 7
NIVEL EDUCATIVO DE LOS PACIENTES QUE ASISTIERON
AL SERVICIO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA, POR SEXO SEGÚN EL PROBLEMA PRESENTADO (1era ENCUESTA).

En la tabla Nº 8 y gráfico Nº 4 los pacientes se distribuyeron por sexo, edad y estado anímico durante el tratamiento. Del total de 59 pacientes (uno fue remitido al post grado), entrevistados (12 varones y 47 hembras) 11 mantuvieron un estado de ansiedad durante el tratamiento (18,6%),por otra parte 42 pacientes estuvieron tranquilos durante el tratamiento (71,2%) y 6 presentaron miedo ante el tratamiento (10,2%). No se observaron pacientes con fobia dental. El estado anímico preponderante en ambos sexos fue el de "tranquilo" ubicados en el grupo etario de 31 a 50 años.

TABLA Nº 8
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA, POR SEXO Y EDAD
SEGÚN EL ESTADO ANIMICO DURANTE EL TRATAMIENTO
(2da. ENCUESTA)


En la tabla Nº 9 se analizó la satisfacción con respecto al tratamiento realizado de acuerdo al sexo. De los 52 pacientes, 45 de ellos (86,5%) se sintieron satisfechos con el tratamiento realizado, 8 varones(17,8%), y 37 hembras (82,2%). Los otros 7 no satisfechos quedaron repartidos en un varón (14,2%) y 6 hembras(85,5%),. La insatisfacción se debió principalmente a: masticación inadecuada, prótesis inferior intolerable, y tiempo excesivo en cada cita.

TABLA Nº 9
RESPUETAS DE LOS PACIENTES POR SEXP
EN REALCION AL TRATAMIENTO RECIBIDO (2da. ENCUESTA)

DISCUSION
En Odontología el diagnóstico y tratamiento son fundamentales para restaurar a los pacientes , que acuden por diferentes causas y es el profesional el que debe conocerlas y distinguir entre los problemas reales y los imaginarios , determinando si el problema dental es o no parte de un problema emocional. Por ello en este trabajo se estudiaron las causas por las que el paciente acude a recibir tratamiento odontológico y protésico y la necesidad de devolverle la salud bucal.

Collet(1969), aseguró que cada paciente tiene actitudes diferentes y deben ser consideradas por el odontólogo en el momento del tratamiento, y su reacción dependerá de la motivación, experiencias anteriores y de la información obtenida durante la anamnesis por el profesional. Clark y col (1977), señalaron que la valoración previa al tratamiento odontológico y protésico general es fundamental para el éxito del tratamiento y toda la información que se recopile durante la entrevista inicial será de gran valor para determinar las razones por las cuales el paciente acude a recibir tratamiento asi como sus antecedentes protésicos y sicológicos pueden influir en el desarrollo del mismo. Todas estas afirmaciones coinciden con el presente trabajo donde en la primera encuesta se logró motivar a los pacientes a la realización del tratamiento protésico (91,6%) con solo una deserción(13,3%) motivada según los pacientes a la falta de tiempo, incomodidad de horarios y no a problemeas sicológicos. Todo esto fue logrado por una buena relación Paciente-estudiante-profesor. Tambien de los 5 pacientes que no desearon inicialmente el tratamiento con prótesis , 2 de ellos al final lo aceptaron y culminaron satisfactoriamente motivados por el trato amable que recibieron de sus estudiantes y profesores que supervisaron los casos.Entre las causas manifestads `por los pacientes que no desearon las prótesis tenemos.:

  • ansiedad, temor y miedo al tratamiento.

  • Desinformación en cuanto a salud bucal.

  • Relato inadecuado de otras personas.
Esto coincide con Peñaranda(1989), Clark y col (1977), y Schuller(1952), que afirmaron que el malestar ante el tratamiento odontológico se debe entre otras causas al modo de vida, desinformación , experiencias negativas , relato inadecuado de otras personas y una baja autoestima por la que se dejan llevar por terceras personas que influyen negativamente sobre el tratamiento.

En relación a los casos afirmativos ante el tratamiento protésico que fue un alto porcentaje de pacientes (91,6%). Las principales causas que los impulsaron a la realización del mismo se encuentran.:

  • recuperación de la salud bucal

  • recuperación de la estética

  • eliminación del dolor y mejoras los problemas digestivos.
Todas estas causas coinciden con los autores Epstein,(1988), Peñaranda (1980) y Conny (1985) donde aseguran que uno de los temores a la pérdida dental es la dificultad en masticar los alimentos , creando problemas digestivos, la pérdida de la estética sobre todo en las mujeres ya que piensan que se acercan a la vejez.

Muchos pacientes expresaron temores y desagrados ante el tratamiento debido a:

    Instrumental usado (turbinas),

    al tiempo empleado para cada cita (muy largo),

    manipulación del material en boca (toma de impresiones) y

    ambiente inadecuado del consultorio.
Al igual que nosotros Conny(1985) demostró que entre los procedimiento realizados para la confección de las prótesis el que más desagradó a los pacientes fue la toma de impresión por provocarles náuseas.

Muchas veces las conductas indeseadas del paciente pueden atribuirse al ambiente que los rodea como por ejm: colores o ruidos inadecuados, personal auxiliar con poca empatía etc. En el presente trabajo solo encontramos un paciente incomodo con el ambiente de la Facultad . Aunque el ambiente de nuestras salas clínicas no sea el más idóneo para la atención odontológica, permitió que los pacientes culminaran con éxito el tratamiento.

Según Martínez(1971), el modo de vida y la cultura determinan la forma de actuar del individuo. No obstante, en mi trabajo estas conclusiones no fueron determinantes, ya que los individuos del nivel educativo de primaria fueron los que más acudieron a consulta y los más interesados en la realización del tratamiento protésico. Esto quizá pudo atribuirse a que el universo de pacientes que se atienden en la Facultad de Odontología de la UCV. generalmente está constituido por personas de estratos económicos bajos que no poseen recursos para la atención privada.

En cuanto a la culminación del tratamiento general de una forma exitosa se debió en gran parte a la buena relación estudiante- paciente así como a la motivación que se logró en ellos. Esto concuerda con Corah(1988), Sokol y col (1988), y Peñaranda (1989), que afirman que la utilización de frases alentadoras y la explicación de lo que se le va a realizar en cada cita disminuyen el miedo y la ansiedad facilitando la culminación del tratamiento.

Hendrix(1986), tambien señaló que el estado de tensión aumenta progresivamente desde que el paciente espera para ser atendido hasta que culmina el tratamiento en algunos casos, mientras que en otros disminuye. Esto se debe a la interrelación entre paciente y operador , así como las previas experiencias del paciente. Estas afirmaciones coinciden con el presente trabajo ya que la mayoría de los manifestaron sentirse tranquilos durante el tratamiento, mientras que un porcentaje menor sintieron miedo y ansiedad.Los estudios de retroalimentación confirman que para un miembro de un grupo es posible tomar pasos positivos para fomentar la satisfacción entre los pacientes.(Kress, 1988).Desde el punto de vista protésico la pérdida de dientes puede afectar a ciertos pacientes generando a veces conductas negativas que se asocian a la vejez, falta de estética , mientras que en otros no es determinante.(Peñaranda, 1980). Es este trabajo estas conclusiones concuerdan ya que un alto porcentaje de pacientes concluyó el tratamiento y se sintieron satisfechos con el mismo pues se cumplieron sus expectativas iniciales de tratamiento.


CONCLUSIONES
  1. La motivación del paciente ante el tratamiento protésico se logra con una buena relación estudiante -paciente-docente, donde se incluya suficiente información e ínteres durante la anamnesis.

  2. Las causas por las cuales el paciente acude mayormente a consulta y sienten la necesidad de realizarse prótesis incluyen: recuperación de salud bucal , eliminación del dolor y mejoramiento de la estética. Este último factor es determinante para la mujer.

  3. Muchos pacientes expresan temores ante el tratamiento odontológico debido entre otros factores a : instrumental usado, ambiente del consultorio, tiempo prolongado en cada cita , manipulación inadecuada del material y miedo al dolor. Estas pueden ser a veces causas de deserción.

  4. El medio en que se desenvuelve el individuo detrmina muchas veces el modo de actuar, es decir, en su actitud influyen su cultura odontológica, aunque esto no guarde relación directa con su nivel socio educativo.

  5. La mayor satisfacción ante el tratamiento se logra en la medida en que se cumplen las expectativas iniciales de tratamiento. En cuanto a recuperación de salud bucal , estética independientemente de la calidad técnica de las prótesis.

  6. El odontólogo no debe actuar como psiquiatra o psicólogo pero si debe conocer el manejo sicológico del paciente odontológico, y obtener información y datos que le permitan controlar las conductas y crear un clima sociable entre paciente y operador .

  7. Nuestro trabajo arrojó un alto porcentaje de pacientes con actitudes serenas y tranquilas ante el tratamiento.
RECOMENDACIONES

  1. Se hace necesario crear un ambiente propicio agradable para la atención odontológica para lograr disminuir los temores y desagrados del paciente.

  2. Es necesario minimizar el tiempo de trabajo al paciente .

  3. Es importante profundizar en el tratamiento psicológico previo al tratamiento dental, en aquellos pacientes que manifiesten rechazo ante los diferentes tratamientos protésicos.

  4. En el plan de estudios , se debe considerar que la asignatura relación odontólogo paciente tenga una verdadera aplicación en las salas clínicas de la facultad de Odontología de la UCV. en aquellos pacientes que pudieran tener algunas actitudes negativas ante el tratamiento odontológico.
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