Recibido para Arbitraje: 06/05/2017
Aceptado para Publicación: 12/05/2017
La cirugía de los caninos superiores retenidos es un procedimiento en el que se debe tener certeza antes de la intervención de la posición vestíbulo – palatina de la corona de los caninos. Los pacientes con caninos superiores retenidos acuden al Cirujano Bucal con una radiografía panorámica y antes de realizar cualquier intervención quirúrgica se realiza un estudio inicial como técnica de localización radiográfica de elección en caninos superiores retenidos llamada técnica de Clark con modificación de la angulación horizontal. El Objetivo del presente trabajo fue establecer la localización de caninos superiores retenidos comparando la radiografía panorámica con una radiografía periapical, utilizando los principios de interpretación radiográfica de Clark con modificación de la angulación vertical y correlacionarlo con los resultados de la Técnica de Clark con modificación de la angulación horizontal, los resultados quirúrgicos intraoperatorios, el género, el número de caninos retenidos por paciente y la posición. Metodología: Fueron evaluados 31 Individuos que tenían indicación de abordar quirúrgicamente uno o los dos caninos retenidos en el maxilar. Se realizó la interpretación de la ubicación de los caninos evaluando la combinación de la radiografía panorámica con una radiografía periapical ortoradial y aplicando las reglas de interpretación de la técnica de Clark en sentido vertical y la combinación de dos radiografías periapicales, una ortoradial y otra distoradial y aplicando las reglas de interpretación de la técnica de Clark en sentido horizontal para determinar si en el diagnostico radiográfico de localización coincidía en ambas técnicas o si había diferencias. Posteriormente los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente siguiendo vía de abordaje analizada en las técnicas radiográficas, confirmando la posición del canino en el abordaje quirúrgico. Resultados: Se evaluaron un total de 31 pacientes de los cuales 17 pertenecían al sexo femenino y 14 al masculino, con edades comprendidas entre 13 y 43 años. 22 de los pacientes tenían un solo canino retenido y 9 los dos caninos retenidos en maxilar, por lo que se estudiaron 40 caninos superiores retenidos de los cuales 24 tuvieron una posición de la corona por vestibular y 16 por palatino y su posición coincidió 100% con los resultados de ambas técnicas de diagnóstico radiográfico y el resultado del abordaje quirúrgico. Conclusión: Comparar la radiografía panorámica con una radiografía periapical utilizando los principios de Clark en sentido vertical resulta ser una técnica concluyente y eficaz como la técnica de Clark en sentido horizontal, coincidiendo totalmente la interpretación con la vía de abordaje quirúrgico. Además solo se requiere una radiografía adicional lo que hace que sea más simplificada, menor dosis de radiación y ahorro de tiempo y recursos.
Palabras clave: canino retenido, localización radiográfica, radiografía panorámica, radiografía periapical, técnica de Clark
Retained upper canine surgery is a procedure in which certainty must be established prior to the intervention of the vestibular - palatine crown position of the canine. Patients with retained upper canines go to the Oral Surgeon with a panoramic radiography. Before performing any surgical intervention, an initial study is made with a radiographic localization technique for retained upper canine called the Clark technique with modification of the horizontal angulation.
The objective of the present study was to establish the location of retained upper canines by comparing the panoramic radiograph with a periapical radiograph using Clark's principles of radiographic interpretation with modification of vertical angulation and to correlate it with the results of the Clark Technique with modification of the Horizontal angulation, intraoperative surgical results, gender, number of canines retained per patient and position.
Methodology: We evaluated 31 individuals who had an indication of surgically approaching of one or both canines retained in the maxilla. The interpretation of the location of the canines was performed by evaluating the combination of the panoramic radiography with a periapical orthoradial radiograph and applying the rules of interpretation of the Clark technique vertically and the combination of two periapical radiographs, one orthoradial and one distoradial, also applying the rules of interpretation of the Clark technique in a horizontal sense to determine if the radiographic diagnosis of location coincided in both techniques or if there were differences. The patients were then surgically operated following a radiographic approach, confirming the position of the canine in the surgical approach. Results: A total of 31 patients were evaluated, of whom 17 were female and 14 were male, ranging in age from 13 to 43 years. 22 of the patients had a single canine retained and the 9 others the two canines retained in the upper jaw. The 40 retained upper canines were studied, of which 24 had a vestibular crown position and 16 for palatine. Their position coincided 100% with the results of both techniques of radiographic diagnosis and the result of the surgical approach. Conclusion: Compare the panoramic radiograph with a periapical radiograph using Clark's principles vertically is a conclusive and efficient technique such as the Clark technique in the horizontal sense, totally agreeing the interpretation with the surgical approach. In addition, only an additional x-ray is required, which makes it simpler, less radiation-intensive and saves time and resources.
Key words: Retained canino, radiographic localization, panoramic radiography, periapical radiography, Clark Technique
Correspondencia: [email protected]
La presencia de los caninos permanentes superiores retenidos es un hallazgo frecuente que puede observarse en niños y en adultos jóvenes, que consultan por la ausencia clínica de este diente 1. En la gran mayoría de los casos estos pacientes acuden al odontólogo especialista para que les oriente en qué hacer. Por lo general el profesional indica a estos pacientes la toma de una radiografía panorámica. En el estudio panorámico se puede determinar si el paciente tiene ausencia de los caninos o por el contrario si los caninos se encuentran retenidos en el maxilar; cuando este es el caso, el ortodoncista planifica un plan de tratamiento y refiere al paciente con el cirujano para que este realice la actividad quirúrgica indicada, que puede ir desde la odontectomía de el o los caninos, el trasplante o la colocación de elementos ortodoncicos en el canino retenido para su posterior erupción guiada 2-4. Cuando el paciente es evaluado por el Cirujano Bucal, una de las interrogantes, cualquiera que sea la intervención quirúrgica a realizar, es ubicar en sentido vestíbulo – palatino la corona del canino retenido 5,6. Dicha posición permite al Cirujano establecer el abordaje quirúrgico adecuado y poder levantar el colgajo por vestibular o por palatino en forma segura, evitando daños a las estructuras dentarias en relación con el canino al momento del abordaje.
Para la ubicación vestíbulo – Palatina del canino superior retenido el método más frecuente utilizado es la técnica de Clark cambiando la angulación horizontal o regla del objeto bucal descrita en 1.910. 7,8. Este método se basa en la forma como cambian las posiciones relativas de las imágenes radiográficas de dos objetos separados, cuando se varia el ángulo de proyección radiográfica 9 (Ver figuras 1 y 2). Para lograr esto se realizan 2 radiografías periapicales de la misma zona radiográfica, la primera radiografía es llamada ortoradial y se realiza manteniendo todas las especificaciones técnicas para obtener una radiografía periapical de una zona específica y en la segunda radiografía que es llamada excéntrica se mantienen todos las especificaciones técnicas igual a la primera pero se varia únicamente la angulación en sentido horizontal aproximadamente en unos 20 grados hacia mesial y recibe el nombre de mesioradial o hacia distal y recibe el nombre de distoradial 7-11.
Al comparar las dos radiografías e interpretar lo sucedido, se puede apreciar un aparente desplazamiento de la imagen del canino a ser localizado, en relación a un punto de referencia que se establece normalmente con las raíces de los dientes más cercanos al canino. Esto se produce por el cambio de angulación del rayo cuando se modifica la angulación horizontal. Al comparar las dos radiografías, si el canino en la proyección excéntrica modifico su posición desplazándose en el mismo sentido de la modificación de la angulación horizontal el canino estará ubicado en palatino y en el caso en donde el canino se desplace en sentido contrario el estará ubicado por vestibular 6-11 (ver figuras 3).
En este trabajo se consideraron los conceptos de interpretación de Clark 6,10, pero en sentido vertical, la técnica de Keur presentada en 1986 que se basa en comparar una radiografía panorámica con una radiografía oclusal 10. Y la técnica presentada por Jae-Duk Kim, Chang-Yul Lee, Choong-Hyun You en 2003 combinando una radiografía panorámica con una periapical para localizar dientes supernumerarios en el sector antero superior e incisivos superiores sin erupcionar11. En nuestro caso utilizamos la panorámica con una radiografía periapical al igual que lo realizado por Jae-Duk Kim y Col, pero para localizar caninos retenidos en el maxilar. La panorámica tiene el ángulo de proyección o angulación vertical que varía en los diferentes equipos entre +7 grados y – 7 grados y la radiografía periapical de la zona canino es de +45 a +60 grados, lo que permite que al igual que sucede en la técnica de Clark se aprecie un desplazamiento de la imagen del canino a ser localizado, pero en este caso en sentido vertical en donde para la obtención de la radiografía periapical se aumenta la angulación vertical entre +45 a +60 grados en comparación a la incidencia de la angulación vertical en panorámica que es de +7 a -7 grados y se pueda interpretar este movimiento. Al comparar las dos radiografías, si el canino en la radiografía periapical modifico su posición desplazándose en el mismo sentido de la modificación de la angulación vertical, hacia arriba hacia los ápices de los dientes vecinos o por encima de estos el canino estará ubicado en palatino y en el caso en donde el canino se desplace en sentido contrario hacia abajo la interpretación es que estará ubicado por vestibular 6-11. (Ver figura 4, 5 y 6)
Se seleccionaron 31 pacientes que tenían indicación de abordar quirúrgicamente uno o los dos caninos retenidos en el maxilar, haciendo un total de 40 caninos retenidos en los que había la necesidad de localizar radiográficamente su posición vestíbulo – palatina para ser abordados quirúrgicamente.
Los pacientes acudían con la radiografía panorámica y en consulta preoperatoria se les realizo la técnica de Clark modificando la angulación horizontal, que es la técnica localización radiográfica de elección en el caso de caninos superiores retenidos.
Con los recaudos radiográficos descritos se procedió a la interpretación de la ubicación vestíbulo – palatino de los caninos utilizando dos técnicas de localización radiográfica a saber:
Una vez establecida su localización vestíbulo – palatina, se compararon ambas, para determinar si en el diagnostico radiográfico de localización coincidía en ambas técnicas o si había diferencias. Posteriormente los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, bien para la odontectomía de los caninos superiores retenidos o para la colocación de elementos de ortodoncia para erupción guiada, que fueron en estos casos las indicaciones de los Ortodoncistas, determinando la posición del canino en el abordaje quirúrgico.
Las Radiografías periapicales ortorradial y distorradial fueron realizadas en el Servicio de Radiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela y las intervenciones quirúrgicas por los residentes del post-grado de Cirugía bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Posteriormente a la cirugía se verifico si la localización radiográfica vestíbulo – Palatina determinada en las 2 técnicas de localización, coincidía o no, con los hallazgos intraoperatorios en el abordaje quirúrgico. Los resultados fueron correlacionados con el género de los pacientes, el número de caninos retenidos por pacientes y la posición intraoperatoria vestíbulo – palatina de estos caninos retenidos.
Se evaluaron un total de 31 pacientes de los cuales 17 pertenecían al sexo femenino 54,84% y 14 al masculino 45,16%, con edades comprendidas entre 13 y 43 años. De los 31 pacientes 22 tenían un solo canino retenido en el maxilar 70,96% y 9 presentaron los dos caninos superiores retenidos 29,04%, por lo que se estudiaron 40 caninos superiores retenidos. De estos 40 caninos superiores retenidos, 24 tuvieron una posición de la corona por vestibular 60% y 16 por palatino 40%, coincidiendo 100% los resultados de ambas técnicas de diagnóstico y el resultado del abordaje quirúrgico.
Es importante que el cirujano determine la posición de la corona del canino retenido, si está ubicada por vestibular o por palatino y decidir cuál será la vía de abordaje quirúrgico que debe ser usada, para la odontectomia o para la fijación de aditamentos ortodonticos que permitan la erupción guiada 12. Existen varias técnicas descritas en la literatura para la localización radiográfica de los caninos superiores retenidos 8-11,13,14. La mayoría de los trabajos concuerdan que la Técnica más utilizada es la técnica de Clark 7-11,14-16. Sin embargo en 1986 Keur JJ presenta un trabajo en el que se utiliza para la localización la combinación de la radiografía panorámica con una radiografia oclusal y en esta se considera la modificación de la angulación vertical con respecto a la incidencia del rayo que en panorámica varía entre +7 grados y – 7 grados según el equipo y en la oclusal es de +60 grados 10. Jae-Duk Kim y Col, utilizaron la combinación de la radiografía panorámica con una radiografía periapical para localizar dientes supernumerarios en el sector anterior del maxilar e incisivos superiores sin erupcionar logrando un 100% de éxito en la localización 11. En concordancia con la técnica de Jae-Duk Kim y Col, coincide con nuestro trabajo que utilizamos la combinación de la panorámica con la radiografía periapical para la localización vestíbulo – palatina de caninos retenidos.