Recibido para Arbitraje: 04/04/2017
Aceptado para Publicación: 12/05/2017
La Concepción Social de la Salud; ha permitido comprender el Proceso Salud-enfermedad, desde una perspectiva más amplia y abierta a nuevas posibilidades de alcanzar un abordaje más integral dado que supera la noción de causalidad (Salud como ausencia de enfermedad) y la noción de factores (Salud como equilibrio de factores) entendiendo la salud y la enfermedad como un proceso dinámico y complejo, sin límites definidos donde interviene múltiples determinaciones, la categoría complejidad surge como alternativa para definir bases teóricas y metodológicas que consoliden dicha apertura.
Palabras clave: Concepción social de la salud, Paradigma de la complejidad, Epidemiología crítica, Proceso salud-enfermedad
The Social Conception of Health; has allowed to understand the Disease-Health Process, from a broader perspective and open to new possibilities of reach a more comprehensive approach since it surpasses the notion of causality (Health as absence of disease) and the notion of factors (Health as a balance of factors) understanding Health and disease as a dynamic and complex process, without defined limits where multiple determinations intervene, the complexity category arises as an alternative to define theoretical and methodological bases that consolidate this opening.
Key words: Social conception of health, Paradigm of complexity, Critical epidemiology, Health- disease process
El presente trabajo constituye una una revisión bibliográfica de diferentes actores que exponen sus puntos de vista en lo referente al Paradigma de la Complejidad y su relación con el Proceso Salud-Enfermedad, a través de citas bibliográficas y parafraseo se realiza un análisis que conjuga aspectos teóricos filosóficos de la Epidemiología Crítica y la salud Colectiva, con los elementos teóricos y principios de la complejidad; colocando algunos ejemplos para su comprensión, muchos de los cuales se inscriben en el área de la Salud Colectiva y la Odontología, dada la experiencia que en estos campos posee el autor.
Podríamos definir la complejidad como una forma de abordaje del conocimiento, que no pretende conocer la verdad absoluta pero al mismo tiempo trata de dar explicaciones más globales de la realidad, basado en los postulados del sociólogo francés Edgar Morín1, quien la define como un “tejido de eventos”, e interacciones, acciones, azares que constituyen nuestro mundo fenoménico, aseverando que solo se puede pensar en un conocimiento científico aproximado, pues asume que el saber total es imposible, de allí que aunque parezca discordante, quienes en cierto modo se adhieren al paradigma de la complejidad no pretenden tener una visión completa de los fenómenos, dado que la realidad ultima es inalcanzable y el conocimiento ilimitado.
Desde la complejidad se pretende superar el pensamiento lineal y cuantitativo tan presente aún en las corrientes científicas y muy especialmente en las ciencias de la salud, dado la necesidad de hacer interpretaciones desde nuevas perspectivas como consecuencia de las transformaciones que ha ido experimentando las sociedades durante los últimos años.
Se trata de una aproximación epistemológica que no excluye a las diferentes concepciones que de una manera u otra han tratado de abordar el conocimiento, sino por el contrario intenta articularlas y enriquecerlas sin pretender alcanzar un saber último o acabado, es pues un ir y venir, constituye un enfoque estratégico en una sociedad que definitivamente es compleja.
Zambrano2, al definir lo complejo nos dice “…es lo no encasillable, lo no fácilmente descriptible ni predecible, la constante transformación en la que se percibe una evolución permanente y una disposición constante del observador al intercambio con esa realidad.”
Esa disposición constante del observador al intercambio con la realidad es la que permite enriquecer la comprensión del entorno desde diferentes perspectivas .Es pues en definitiva un abordaje integral de la realidad que toma en cuenta la emergencia, la incertidumbre y el azar entre muchos otros elementos teóricos.
De Lellis y Mozobancyk3, sostienen que: “… desde la complejidad la salud es entendida como una situación relativa que involucra lo físico, psíquico social y ambiental, y que a su vez es dependiente de la acción permanente y recíprocamente transformadora entre la persona y su ambiente humano, psico-cultural y económico político, componentes estos que integran el complejo sistema de la trama de la vida”. Por tanto los emergentes del proceso salud enfermedad deben ser entendidos desde distintos niveles de análisis y con una visión crítica que permita trascender lo fenoménico.
En la salud, y particularmente en la salud colectiva, observar los procesos y emergentes propios de este campo desde el pensamiento complejo es sobreponerse de las limitaciones que impone un paradigma reduccionista-mecanicista, que limita la eficacia y los aspectos éticos de las prácticas en salud 3
Ortiz Hernández 4, al referirse al paradigma de la complejidad en salud sostiene que el hombre, es un sistema complejo por excelencia, formado por una enorme “Red de Redes” que interactúan de forma no lineal y vincula : órganos, tejidos, células, mente, medio ambiente y dimensión social, como un todo que es inseparable, irreducible y capaz de adaptarse a los cambios, sostiene además que esta visión holística ha sido desarrollada anteriormente por la medicina tradicional China, el ayurbeda y el yoga entre otras disciplinas rechazadas en su momento por la comunidad científica, en la actualidad están adquiriendo valor por la cultura occidental.
En este sentido el autor nos comenta: “Por otra parte, en el pensamiento de la complejidad se encuentra un fuerte candidato para lograr una fundamentación científica satisfactoria a dichas terapias, que hasta ahora no ha sido encontrada, siendo una de las razones por las que se tratan (a mi juicio erróneamente) por algunos autores, como terapias alternativas o medicina alternativa y no por su valor en sí. Son innegables los resultados de ambos modelos médicos y aunque muchas de las terapias de la medicina oriental carecen de fundamentación científica ante el modelo de la medicina occidental, las dos tienen un valor inestimable y debe lograrse una integración de ambos modelos en función de la salud”.
En la salud pública, los paradigmas reduccionista generan respuestas fragmentarias e impide soluciones con un carácter integral, dado que desechan otros puntos de vista dado lo excluyentes de muchas de sus premisas
En este sentido Jaime Breilh 5, define la epidemiología crítica de la siguiente manera: “…la epidemiología crítica es el conjunto de condiciones, ideas y prácticas/organizaciones que conforman un movimiento, social e históricamente determinado, que llevan a efecto los seres humanos, sea como grupos co¬hesionados alrededor de los intereses estratégicos de su inserción estructural, filiación cultural y de género, o sea en su condición individual junto con su núcleo familiar, para desentrañar las raíces socio-ambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la acumu¬lación, para pensar sobre éstas con un sentido crítico y para actuar en una línea de emancipación respecto a los procesos malsanos que provoca en los órdenes general, particular y singular, en líneas de acción que signifiquen al mismo tiempo una ruptura hacia una sociedad sus-tentable, soberana, solidaria y saludable/biosegura en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, fami¬liares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad física en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad”
Bajo esta perspectiva que a todas luces constituye una mirada compleja del objeto de estudio de la epidemiología crítica, al que llamaremos Proceso Salud Enfermedad, podemos encontrar una preminencia de la dimensión social, cuya sustentación de los diferentes elementos enumerados por Breilh cobran fuerza desde la complejidad y que trataremos de mostrar en lo sucesivo.
La determinación social de la salud según nos refiere Breilh 5, se constituye en una de las tres categorías centrales de la propuesta para una epidemio¬logía crítica, con las categorías reproducción social y metabolismo sociedad-naturaleza, constituyen el eje teórico de una propuesta de ruptura con el paradigma reduccionista dominante de la salud pública.
Desde la complejidad es posible tomar en cuenta las diferentes contribuciones que las distintas teorías pueden aportar en relación a le conocimiento del proceso salud enfermedad sin caer en reduccionismos y exclusiones y abordándolo desde diferentes dimensiones.
En lo particular Almeida- Filho 6, nos comenta “…es ciertamente más adecuado la designación de la categoría “complejidad” para asumir el conjunto de propiedades de los objetos del conocimiento de efectivo interés para las ciencias contemporáneas. La idea de complejidad puede ser así tomada como el eje principal que unificaría parcialmente diversas contribuciones en dirección a un paradigma científico alternativo. Se trata de una aplicación generalizada de la premisa que, al contrario del abordaje reduccionista del positivismo, que tiene como objeto una simplificación de la realidad en busca de su esencialidad, la investigación científica dentro de un nuevo paradigma pretende respetar la complejidad inherente a los procesos concretos de la naturaleza de la sociedad y de la historia”
Pensar desde la complejidad implica ir más allá de lo aparente, es pensar en las partes y en el todo es realizar interpretaciones profundas de lo que se encuentra escrito en cualquier texto, revista científica o documento, es analizar cualquier estudio epidemiológico, cualquier espacio social de la salud desde diferentes dimensiones, aquellas que responden a lo fenoménico y aparente y aquellas otras que involucran lo estructural y lo esencial y responder a lo esencial y a lo fenoménico de manera cónsona y articulada pero a la vez sin rigidez.
Se hace necesario describir los antecedentes que precedieron al pensamiento complejo, se señalan tres teorías previas como antecedentes, estas son; la teoría sistémica, la teoría de la información y la teoría cibernética.3
La teoría sistémica es de gran relevancia en la salud toda vez que involucra los sistemas vivos llámense biológicos, ecológicos o sociales, elaborada por el biólogo Von Bertalanffy 7, se refiere a la totalidad de los sistemas como totalidades integradas que no deben ser reducidas a sus partes individuales ya que las propiedades de los sistemas son producto de su organización y no de las características fragmentadas de sus partes.
Las variedades de especies que habitan un ecosistema por ejemplo, deben ser estudiadas dentro de dicho ecosistema, si son extraídas del mismo para su estudio, estaríamos dejando de percibir las funciones que dichas especies cumple en dicho ecosistema y nuestra visión sería parcelada.
En el campo de la salud colectiva, sería inadecuado estudiar un servicio o institución de salud fuera del contexto de la organización de la salud del país, de sus leyes, de su organización político económica, de la población a la que asiste, entre otros elementos que al no considerar, estaríamos dejando de ver parte de la realidad.
Dentro de la teoría sistémica se utiliza el término homeostasis. Los sistemas vivos y los sistemas sociales en general, utilizan la homeostasis para lograr su estabilidad y equilibrio dinámico, la homeostasis no es más que la función que permite a los sistemas adaptarse a los cambios según sea necesario, esto ocurre dado que los sistemas se relacionan con su medio y se autorregulan gracias a la retroalimentación.
Por otro lado la teoría cibernética introduce los conceptos de comunicación para el control de los sistemas. Utilizada inicialmente para la auto regulación de sistemas de control automático, especialmente en armas de guerra, posteriormente fue utilizado en otros ámbitos. N Wiener, citado por Lellis y Mozobancy 3, se interesó por el estudio del auto regulación en relación a los sistemas de control interno o autocontrol, dado que todo sistema para autorregularse necesita circulación de información. De allí surge el término cibernético, que se refiere al estudio de la comunicación en el animal o en la máquina para su autorregulación bien sea en sistemas naturales o artificiales.
Finalmente Von Neumann también citado por Lellis y Mozobancyk 3, se encargó de los aspectos matemáticos de la cibernética, muy conocido por la teoría de los juegos con los que termina dando un gran impulso al desarrollo de la informática.
Como podemos ver el concepto de sistemas produce un rompimiento con el reduccionismo, el mecanicismo y la causalidad simple y dan paso a una nueva visión paradigmática a la que podemos llamar alternativa
Para comprender un poco más el paradigma de la complejidad es necesario revisar sus elementos teóricos
La complejidad hace uso del orden descriptivo para aproximarse a la comprensión de la realidad, y para ellos utiliza diferentes teorías entre ellas la Dialógica, con tal fin Morin citado por
Zambrano 2, la define como:
Dialógica: “Unidad compleja entre dos lógicas, entidades o instancias complementarias concurrente y antagónicas que se alimentan la una a la otra, se complementan pero también se oponen y combaten”
Marín y Jiménez 8 nos dice al respecto: “El principio dialógico conduce a la idea de “unidualidad compleja”. La unidualidad entre dos términos significa que éstos son, a la vez, “ineliminables e irreductibles”. Quiere decir esto, que individualmente cada término o cada lógica no resultan lo suficientemente explícitos, por esta razón ambos deben ser relacionados y esta relación se hace en forma de “bucle”. Ningún termino es reductible al otro por eso podemos decir que hay dualidad, no obstante tampoco son notoriamente separables ya que “confluyen mutuamente” y ente sentido poseen unicidad.
Entender este principio de la dialógica desde lo cotidiano en salud y especialmente en la salud colectiva, puede hacerse visible con algunos ejemplos en especial con relación a la ética y la falta de ética en las prácticas médicas de una comunidad de profesionales de la salud, a continuación un ejemplo:
Odontólogos con un pensamiento mercantilista y con una práctica orientada al lucro, probablemente no enfocan su práctica en lo que más conviene el paciente o a la comunidad de pacientes que están a su cargo, sino por el contrario lo hacen a su conveniencia económica para generar altas ganancias o por su comodidad, pero al mismo tiempo esta comunidad de odontólogos pierden como seres humanos al concienciar que lo que están haciendo no es lo correcto, además pierden si son descubierto por otro grupo de profesionales o la comunidad de pacientes, esto pues a manera de ejemplo de la dialógica entre opuestos como ganar y perder ético y no ético.
Como vemos el paradigma de la complejidad nos invita a integrar dos tesis antagónicas y desarrollara una visión poli-dimensional que nos permita ver las verdades y argumentos de dos partes antagónica sin fragmentarlas o descomponerlas. Esto es coherente con la visión polisémica que se debe tener del objeto salud a propósito del paradigma crítico de la epidemiología como nos dice Breilh 5: “La salud es un objeto polisémico en tanto objeto real, objeto pensado (de modo intersubjetivo) y cam¬po de praxis. Avanzar hacia un paradigma crítico de la epidemiología, implica entrelazar tres transformacio¬nes complementarias e interdependientes, el replanteo ontológico como objeto complejo, la innovación en su conceptualización en cuanto a las categorías y operacio-nes metodológicas que permitan hacerlo inteligible, y la apertura y vinculación con las formas de incidencia y las fuerzas sociales movilizadas, todo ello inscrito en un proceso dialéctico de determinación socio histórica”.
En este sentido y apropósito de la determinación social de la salud también nos explicas Breilh, que existe una determinación social en relación al objeto salud, una determinación del elemento subjetivo la forma de pensarse en salud y del abordaje metodológico y una determinación social de la praxis en salud por tanto cuando tratamos de comprender la dimensión social debemos hacerlo desde estos tres espacios.
Otros dos componentes teóricos de la complejidad, que nos refiere Morin citado por Zambrano 2 son: “Desorden y Orden”, así al referirse a estos por separados nos comenta:
Desorden: “Comprende las agitaciones, las dispersiones, las turbulencias, las colisiones, las irregularidades, las inestabilidades, los accidentes, los aleas, los ruidos, los errores en todos los dominios de la naturaleza y la sociedad. La dialógica del orden y el desorden producen la organización. De este modo el desorden copera, en la generación del orden organizacional y simultáneamente amenaza sin cesar de desorganizarlo”
Orden: “Noción que reagrupa las regularidades, estabilidades, constancias, repeticiones, invarianzas; engloba el determinismo clásico (“leyes de la naturaleza”) y las determinaciones”
De estos dos conceptos podemos colocar como ejemplo en el campo de la salud las diferentes teorías de salud; la Teoría Unicausal, por ejemplo muy relacionada con el orden el determinismo que asocia salud con la ausencia de enfermedad y viceversa y del otro lado la Teoría Social, que involucra una serie de componentes dinámicos y complejos donde estar sano o estar enfermo no tiene límites concretos ni un orden determinado; la dialógica de estas dos concepciones o teorías pueden llevarnos a nuevos constructos que nos conduzcan a compresiones más globales del proceso salud enfermedad.
A propósito de estos conceptos Breilh 5, nos dice: “Visto así el orden de cosas, la salud no obedece a un orden exclusivamente individual, sino un que es proceso complejo, socialmente determinado, aspecto que muchas veces desaparece del pensamiento en la salud pública, de¬bido al predominio de una visión biomédica, que reduce la problemática al estrecho límite de los trastornos o males¬tares individuales, su curación y la prevención individual. La determinación social va y viene dialécticamente entre las dimensiones general, particular y singular: se reproduce de lo general a lo particular, y se genera de lo particular a lo general”.
Otro de los elementos teóricos de la complejidad que nos refiere Morín, citado por Zambrano 2 es la “emergencia”.
Emergencia: Propiedades o condiciones o formas surgidas de la organización de elementos o constituyentes diversos asociados en un todo, indeductibles a partir de las cualidades o propiedades de los constituyentes aislados, e irreductible a partir de esos constituyentes. Marín 8, al respecto nos dice: “El principio de emergencia nos muestra que no se puede sacrificar el todo a la parte –como hace el reduccionismo–, pero tampoco sacrificar la parte al todo –como hace el holismo–; no se puede reducir el todo a la parte ni de reducir la parte al todo, sino que se debe establecer un vaivén continuo e incesante entre el todo y sus partes”
Un ejemplo de esto podría estar en la planificación en salud, particularmente en un servicio odontológico, en el cual entendiendo la Salud-Enfermedad, como un proceso inseparable dinámico y complejo, entonces la planificación en salud no puede ser lineal sino por el contrario debe considerar la emergencia de situaciones nuevas que no habían sido consideradas en el proceso de planificación inicial y se debe regresar para considerar la emergencia de situaciones o nuevos procesos:
Se planifica prevención masiva con aplicación de sellantes de fosas y fisuras y flúor en niños y mujeres embarazadas en un servicio odontológico, pero surgen problemas en el suministro de insumos lo cual hace replantear la pertinencia de su aplicación en mujeres embarazadas o en los niños de todas la edades, adoptando criterios más estrictos según susceptibilidad a la carie y revaluando la situación periódicamente. Un ejemplo de como la planificación se convierte en un ir y venir que le da un carácter estratégico.
Finalmente se deben mencionar otros tres elementos teóricos de la complejidad como son el imprinting, la cultura y la racionalidad2.
Imprinting: “Es la marca sin retorno que impone la cultura familiar en primer lugar, social después, y que se mantiene en la vida adulta. El imprinting se inscribe cerebralmente desde la infancia por estabilización selectiva de las sinapsis, inscripciones primeras que van a marcar irreversiblemente la mente individual en su modo de conocer y actuar” 2
La familia y la sociedad signan a los individuos en sus estructuras mentales, un ejemplo claro de esto en salud podemos observarlo en la pobreza, especialmente la pobreza crítica, nacer pobre y vivir pobre implica una serie de daños en el ser humano que involucran todos los campos tanto el físico, como el psíquico y social estos se potencian de unos a otros y aumentan la gravedad del problema.
El daño que genera la pobreza a la salud es de carácter acumulativo y tiene un efecto multiplicador que va de generación en generación. Este planteamiento también es coherente con el concepto de epidemiología crítica cuando habla de la necesidad de desentrañar las raíces socios ambientales de los problemas de salud que generan y producen la “acumulación”. “para pensar sobre éstas con un sentido crítico y para actuar en una línea de emancipación respecto a los procesos malsanos” 5
Otro ejemplo de esto en la salud podemos hacerlo en los trabajadores de la salud Espinelli 9, sostiene que las estructuras mentales de los trabajadores de la salud influye fuertemente en sus procesos de trabajo y estas a su vez determinan las formas organizativas, a su vez las formas organizativas influyen muy poco en las estructura mentales de los trabajadores.
Al respecto nos comenta : “Esta tesis, a la cual adherimos, trae aparejado que las formas de la organización y los procesos de trabajo se transforman en la medida en que existan cambios en las estructuras mentales, siendo este cambio de mayor impacto que, por ejemplo, la reforma de un organigrama, el cual tendría una direccionalidad contraria”, este es pues un ejemplo de como el imprinting produce huellas en la estructura mental que a su vez generan cambios en las estructuras organizativas de las instituciones de salud, lo que nos conduce a pensar que solo podríamos producir cambios en las instituciones de salud si producimos cambio en las estructuras mentales de sus trabajadores, perspectiva esta que tiene un mayor asidero cuando es abordado desde la complejidad.
Cultura; Morín citado por Zambrano 2 nos dice: “ Habilidades costumbre prácticas saber-hacer, saberes, reglas, normas, prohibiciones, estrategias creencias, ideas, valores, mitos, que se perpetua de generación en generación, se reproduce en cada individuo, genera y regenera la complejidad social. La cultura acumula en si lo que es conservado transmitido, aprendido, y comporta principios de adquisición, programas de acción. El capital humano primero es la cultura. El ser humano sería sin ella un primate del más bajo rango”
Múltiples ejemplo de la cultura y la forma como esta está relacionada con el proceso salud enfermedad podrían ser traídos a colación; la alimentación, los hábitos, las prácticas religiosas, las costumbres, las creencias, los valores la educación y un sinfín de elementos relacionados con la cultura de los seres humanos tienen impacto en la salud de los pueblos, es pues la cultura un componente que toca el campo de salud en diferentes dimensiones en una trama definitivamente compleja.
Racionalidad: “Conjunto de cualidades de verificación, control, coherencia, adecuación, que permite asegura la objetividad del mundo exterior y operar la distinción y la distancia entre nosotros y el mundo” 2
Podríamos decir que la racionalidad consiste en la posibilidad que tenemos los seres humanos para reenfocarnos en cuanto a las metas y obtener el éxito.
Adicionalmente a los elementos teóricos debemos hacer mención a los principios del paradigma de la complejidad. Dentro de los principios teóricos de la complejidad explicados por algunos autores como Marín 8 incluyen:
Asociados a la idea de cibernética y de regulación antes mencionados, Marín 8 los define: “El principio de recursividad es, pues, un principio de pensamiento fundamental no solo para asir la retroacción de los productos sobre el productor, sino también para reconocer y traducir, en términos de la teoría, aquellas entidades y características que son productos a la vez que productores y causas del mismo proceso que las produce: esto es un bucle recursivo”.
Morin citado Paiva 10 hace referencia a los seres humanos que producen la sociedad debido a sus interacciones, y al mismo tiempo la sociedad produce la humanidad de la personas al proporcionales el lenguaje y la cultura
Un ejemplo de este principio son las universidades que producen a los profesionales de la Odontología que posteriormente algunos de ellos se convertirán en profesores que producirán los nuevos currículos y los nuevos odontologos.
El Principio Hologramático nos dice que las partes están contenidas en el todo y el todo está contenido en las partes.
Marín 8, los define: “La noción de holograma parece capturar, siquiera de forma metafórica, un principio de organización general que estaría presente en muy diversos dominios de lo real: cada parte contiene dentro de sí el todo; cada parte debe su singularidad justamente a que, controlada por la organización del todo (producido por las interacciones de las partes), una pequeña parte del todo se expresa en él, pero, al mismo tiempo, sigue siendo portadora de las virtualidades del todo”. Un ejemplo lo constituimos los seres humanos que somos parte de una sociedad y a su vez esta misma sociedad se hace presente en cada persona como un todo por medio del lenguaje la cultura las costumbres, las creencias los valores entre otras.
Morin 1, lo define como: “La idea de auto-eco-organización supone la idea de reorganización permanente puesto que la organización debe regenerarse sin cesar para compensar el crecimiento de entropía que suscita su trabajo. Tal actividad supone regulación para mantener la constancia o la homeostasis del sistema a través de la renovación constante de sus constitutivos: así como las moléculas y las células de un organismo se degradan incesantemente y son reconstituidas, los individuos de las sociedades mueren y son renovados. No hay por lo tanto estado de equilibrio como en los sistemas cerrados, sino desequilibrios permanentes y sin cesar compensados por regulaciones. Por eso, una organización supone una constante reorganización”.
Algunos ejemplos de esto están en la regeneración de las células donde algunas mueren para dar paso a nuevas células y a una regeneración. Otro ejemplo práctico esta aquellos profesionales de la salud que están en constante formación y actualización que les permita crecer profesionalmente y adaptarse a las nuevas exigencias profesionales.
Otro ejemplo que podemos mencionar cuando Breilh 5, hace referencia en su concepto de epidemiología crítica a las acciones de los individuos sobre los órdenes generales, particulares y singulares que generan procesos malsanos para dar paso a procesos protectores y permita su preminencia para avanzar hacia sociedades soberanas, sustentables, solidarias y saludable-bioseguras, y con un soporte colectivo, familiar e individual .
Carl Marx citado por Breilh 11, nos decía “Dicho proceso, definido como un metabolismo, entre el ser humano y la naturaleza implica que “…el ser humano, por medio de sus propias acciones, media regula y controla el metabolismo que se produce entre él y la naturaleza…a través de ese movimiento actúa sobre la naturaleza exterior y la cambia, y de ese modo, cambia simultáneamente su propia naturaleza”.
Este esquema multipolar permite comprender que toda unidad de comportamiento humano es al mismo tiempo genética-cerebral-socio-cultural-ecosistémica, lo cual significa que el fundamento de la ciencia del hombre es policéntrico, el hombre no tiene una esencia particular estrictamente genética o cultural, no es una superposición cuasi-geológica del estrato cultural sobre el estrato biológico. Su naturaleza hay que buscarla en la interrelación, la interacción y la interferencia que comporta dicho policentrismo. 11.
La corriente de la vida se constituye en una unidad dinámica; que se desarrolla bajo la determinación de un “gran movimiento metabólico”. Es una de las expresiones de la determinación social de la vida. El materialismo histórico, nos dice que ese metabolismo es un proceso complejo, interdependiente, que relaciona a los seres humanos con la naturaleza por medio del trabajo. Estos planteamientos de Marx, aunque escritos unos cuantos años antes son coherente con los postulados esgrimidos desde el paradigma de la complejidad dándole sustento teórico y permitiendo ahondar en su comprensión.
El último principio que revisaremos es el Principio de Borrosidad. Marín y Jiménez nos dicen que este principio no es en sí un principio activo del pensamiento complejo pero de una forma u otra se encuentra presente en él, al respecto Morin, citado por Marín y Jiménez 8 nos dicen: “El principio borroso se opone a la idea de que todos los enunciados y conceptos propios de las organizaciones complejas se puedan poner en blanco o negro, sin ambigüedad. El principio de borrosidad le permite al pensamiento razonar (MORIN: 1988) con enunciados y conceptos inciertos o indecidibles” Este principio pretende superar la idea de dicotomía clásica, tal como hombre-mujer, blanco-negro, la parte-el todo, salud-enfermedad, normal-patológico, es pues avanzar más allá de las ideas claras, de las certezas, el constructo Proceso Salud- Enfermedad, por ejemplo es un buen modelo para la comprensión de este principio toda vez que diversos actores coinciden que este categoría nunca será un concepto acabado y debe estar abierto a la continua revisión y posibilidad de cambio.
Cada uno de los elementos y principios enunciados pueden constituirse en instrumentos que permitan una estrategia para la construcción de un pensamiento complejo, en especial al abordar el campo de la salud, pero en ningún momento pretenden convertirse en metodologías. En este sentido y acercándonos al tema de la epistemología compleja podemos rescatar lo que nos dice Moreno 12, “El pensamiento complejo construye su aporte, especialmente, al develarnos la problemática del segundo orden en el conocimiento: el proceso del conocimiento consiste, análogamente a la retroalimentación de la cual nos habla la cibernética, en conocer cómo estamos conociendo nuestro conocimiento del mundo. Esto teniendo en cuenta que conocer significa ser observadores –conceptuadores–actores”
Es así como el odontólogo sanitarista que investiga la distribución de la caries en la población y el odontólogo clínico que investiga la acción de la caries sobre los tejidos dentarios, son a su vez creadores y responsables de las manifestaciones del fenómeno que están investigando tanto en lo general como en lo singular y particular.
La visión protagónica que otorga el paradigma complejo al sujeto conceptualizador le confiere una enorme importancia en lo referente a la ética, dado que en el pensamiento complejo el investigador es al mismo tiempo un hacedor del fenómeno científico y por tanto éticamente responsable de su construcción, a diferencia de a las ciencias clásicas donde el investigador no tiene responsabilidad alguna en función de ser el conocimiento de tipo objetivo. Por tanto es una oportunidad para construir un entorno adecuado de forma responsable y con un alto sentido social.
Con lo ya revisado podemos darnos cuenta que la dimensión social cobra importancia significativa desde la complejidad dado que transversaliza, la trama de la vida; es una red social que podríamos llamar “Red de Redes”, cada uno de los componentes teóricos antes descritos le dan una mayor profundidad a la comprensión del proceso salud enfermedad, entendiendo la necesidad de mantener este concepto abierto y no acabado pues de esta forma es posible encontrar categorías que nos permitan estudiar y renovar el Espacio Social de la Salud desde un posicionamiento epistemológico amplio y con una ética remozada.