Recibido para Arbitraje: 07/02/2017
Aceptado para Publicación: 02/03/2017
Las anomalías dentarias se producen por alteraciones que afectan el proceso normal de odontogénesis. Pueden afectar el número, tamaño, forma y estructura de los dientes. La Fusión Dentaria es la unión de dos gérmenes dentarios en desarrollo, que forma una estructura dentaria única y grande, clínicamente se observa una corona especialmente ancha, la cual también puede presentarse como una corona normal acompañada de una raíz adicional u otras combinaciones resultantes de la unión de dos dientes.
Describimos un caso clínico de un tercer molar inferior izquierdo fusionado a un cuarto molar supernumerario en un paciente femenino de 45 años. Llevamos a cabo una revisión bibliográfica al respecto.
Palabras clave: Fusión dental; Tercer molar; Cuarto molar, supernumerarios.
Dental anomalies are caused by alterations that affect the normal process of odontogenesis. They can affect the number, size, shape and structure of the teeth. Fusion dental is the union of two dental germs in development, forming a unique and large, tooth structure is clinically observed an especially wide Crown, which may also occur as a normal Crown accompanied by an additional root or other combinations resulting from the union of two teeth
We describe a case of a third left lower molar fused to a supernumerary molar quarter on a 45 years old female patient. We carry out a review of the literature on the subject.
Key words: dental Fusion; Third molar; Fourth molar, supernumerary.
Correspondencia: [email protected]
Las anomalías por unión de los dientes comprenden las siguientes entidades: Fusión, geminación, gemelación, concrescencia, y coalescencia1.
La definición se basa en cómo los dientes unidos se desarrollan, así la fusión se define como la unión de dos gérmenes dentarios normalmente separados, mientras que la geminación es el intento de división de un único germen dentario. El diagnóstico diferencial entre fusión y geminación es difícil cuando la unión envuelve un diente normal y un supernumerario puesto a que no disminuye la formula dentaria a pesar de tratarse de una fusión2,3.
La fusión y geminación de molares es poco frecuente en la dentición permanente. la incidencia oscila entre 0,5% y 1% para los dientes temporales y un 0,1% en los permanentes4. Los más afectados son siempre los dientes anteriores, siendo con mayor prevalencia los incisivos centrales superiores (3,55%) seguidos de los terceros molares mandibulares (0,91%)5.
La etiología de la fusión dentaria es desconocida. Se ha sugerido que la presión de los folículos dentales adyacentes que produce su contacto y fusión antes de la calcificación, la herencia o diferencias raciales pueden predisponer a la fusión5,6.
Los dientes supernumerarios también llamado hiperdoncia o desarrollo de dientes extras, han sido observados en el hombre con frecuencia desde el pleistoceno, con un aumento progresivo desde la época paleolítica. Pueden ser con morfología normal o dismórficos, siendo estos últimos, los que se presentan con más frecuencia y dientes incluidos con una frecuencia escasa7,8,9,10.
Se menciona que su origen sería el resultado de la hiperactividad condicionada, local e independiente de la lámina dental (Garvey y cols.,1999 citado por Bodoni, N., Escobar, A., Castillo, R)11, asociada en muchos casos con la hiperplasia de otras estructuras epiteliales. Al mismo tiempo, se reconoce que la evaginación y la proliferación de la capa externa de la vaina epitelial pueden formar un brote y un órgano paradentario supernumerario normal o minúsculo12.
El examen radiográfico por realizar en estos casos no escapa a los conceptos expuestos para cualquier diente retenido, independientemente de su localización, número, conformación anatómica, procesos patológicos asociados, etc. Las distintas técnicas pueden emplearse siguiendo el criterio y la premisa de conocer las principales características de estos elementos y su ubicación en los tres planos del espacio, a los fines de decidir su vía de abordaje quirúrgico. Las técnicas extraorales, como la ortopantomografía, resultan determinantes en la detección precoz de estas entidades patológicas, ya que, solicitadas generalmente por los ortodoncistas a temprana edad, brindan una imagen general de ambos maxilares donde la presencia de uno o más dentículos retenidos suele hacerse evidente conjuntamente con posibles accidentes que ellos mismos hubiesen provocado. El conjunto de técnicas intraorales que se emplean para el estudio radiográfico de los caninos impactados es aplicable en estos casos, pudiéndose corroborar el diagnostico con mayor precisión con las radiografías periapicales convencionales y determinar la correcta ubicación mediante las tomas radiográficas oclusales y las efectuadas con la técnica de Clark. En ciertos casos de mayor complejidad se debe recurrir a las tomografías computadorizadas, que determinan un diagnóstico preciso y confiable facilitando la planificación quirúrgica12.
La fusión se define como la unión de dos gérmenes dentarios normalmente separados. El criterio mínimo para la fusión es que los dientes en cuestión presenten confluencia de la dentina. Esta alteración del desarrollo puede presentarse en la dentición temporal y en la permanente. Se ha descrito cierta tendencia hereditaria. La fusión puede ser completa o incompleta, y su magnitud variará según la etapa del desarrollo que el diente haya alcanzado en el momento de la fusión. Si la fusión se inicia antes de la calcificación, entonces la unión implicará todos los componentes del diente, incluyendo esmalte, dentina, cemento y pulpa dentaria. Si la unión empieza en la etapa más tardía del desarrollo del dientes, entonces los dientes afectados pueden tener coronas separadas y la fusión puede estar limitada a las raíces13.
Las implicaciones clínicas de la fusión incluyen consideraciones estéticas, apiñamiento cuando hay fusión con dientes supernumerarios y enfermedad periodontal.
Paciente de 45 años de edad, de género femenino, quien consulta por presentar odontalgia en el sector postero-inferior derecho. El paciente se observa en buenas condiciones de salud general; en la anamnesis complementaria, no se hallaron desórdenes sistémicos o anomalías en su historia personal, ni familiar. Al examen clínico se observa alteración en la fórmula dentaria, y se detecta fusión dentaria de 38 con diente supernumerario (Fig. 1)
Realizamos una Ortopantomografía, donde se revela la presencia de el tercer molar inferior izquierdo fusionado a un molar supernumerario por la corona y raíz. Otro detalle que encontramos en la ortopantomografía fue una imagen radiolucida en la cara distal del diente 4.6 y en la cara mesial del 4.7 compatible con pérdida de sustancia calcificada. (Fig. 2,3)
Se le informa al paciente de las anomalías de unión que presenta, y cual es el origen de la odontalgia (caries clase II en 46 y 47). Se realiza la medicación con analgésicos vía oral y se refiere a un especialista en este caso un endodoncista.
La etiología de los dientes supernumerarios sigue siendo tema de discusión y la teoría más aceptada es hiperactividad de la lámina dental y causas genéticas.
La fusión dentaria es una anomalía asintomática, que puede causar problemas clínicos como alteraciones estéticas, apiñamiento, retención de biopelícula dental, caries dentaria, y posiblemente podría ocasionar patología periodontal14. De allí que el manejo clínico debe ser interdisciplinario.
Aunque su etiología no ha sido aclarada, algunos investigadores la atribuyen a la participación de alguna fuerza o evento que causa la aproximación física durante el desarrollo de los gérmenes de los dientes comprometidos. También, se ha reportado la tendencia hereditaria como factor importante en la ocurrencia de la fusión15,16.
En la literatura también hay descritos casos de fusión de tercer y cuarto molar maxilar17. De hecho en el caso que nos ocupa el paciente presenta también un molar supernumerario en el maxilar aunque no parece que estén unidos.
Los dientes fusionados no suelen dar ninguna sintomatología, se suelen diagnosticar cuando el paciente acude a consulta porque al paciente le preocupa estéticamente por su tamaño o por producir apiñamiento o por presentar dolor por caries o pericoronaritis en el caso de molares. Aunque tienen una incidencia muy baja son anomalías dentarias muy importantes pues su conocimiento facilitará el tratamiento de estos dientes, si es por tratamiento endodóncico, se deben reconocer los conductos fusionados, raíces muy curvadas, etc6,14, ortodóncico ya que las raíces de estos dientes se resisten al movimiento; periodontal, que puede ser muy delicado cuando la unión se produce a nivel radicular; protésico pues al tallar se puede comprometer la vitalidad pulpar o quirúrgico. En todos los casos es muy importante saber valorar la radiografía para no cometer errores de interpretación o pensar que pueda tratarse de artefactos18.
Por supuesto si el diente fusionado no produce sintomatología ni afecta a la estética no hará falta tratamiento alguno19. En casos en que el tercer y cuarto molar quieran ser conservados porque el paciente tenga ausencia de primer y/o segundo molar y necesiten tratamiento endodóncico se pondrá especial atención en determinar el número de conductos y su forma20.
En nuestro caso el paciente fue referido a especialistas ya que presentaba odontalgia en dientes contralaterales que posiblemente ameritarían de tratamiento endodóncico debido a que las lesiones cariosas eran avanzadas. Aunque el molar fusionado estaba asintomático presentaba recidiva de caries.
La presencia de fusiones dentarias en terceros molares, no deja de ser un caso curioso o raro, dado que en el ser humano actual, la ausencia de terceros molares es un hecho bastante común.
El tratamiento depende del tipo de fusión, de su localización, su morfología y la presencia de patología asociada.
El examen radiográfico de rutina posibilita la identificación de alteraciones dentarias, que diagnosticadas de manera oportuna pueden simplificar el plan de tratamiento y mejorar el pronóstico. Las alteraciones de unión dentarias pueden ser diagnosticadas clínicamente pero mediante este tipo de examen el diagnostico más certero.