Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 18/04/2012
Aceptado para Publicación: 07/09/2012

• Pimentel H., E., Profesor Agregado, Jefe de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Garmendia, J., Profesor Asistente adscrita al Instituto de Inmunología. Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN

El incremento de las reacciones alérgicas en odontología no puede pasar como un hecho inadvertido ya que cada vez son más frecuentes en la consulta odontológica, debido a que varios de los materiales y productos que se usan de rutina son alergénicos en especial, los que contienen látex.

El látex o caucho, es un producto vegetal que se obtiene del tronco de un árbol tropical denominado Hevea brasiliensis, hoy cultivado en varios lugares del mundo, especialmente en el sudeste asiático ¹.

La alergia al látex es considerada un problema de salud de enorme trascendencia ¹, no solo por el aumento observado en la prevalencia sino también por la severidad potencial de sus manifestaciones clínicas ². Existen múltiples reportes de la literatura en los cuales individuos con sensibilidad al látex también presentan sensibilización a diferentes frutas, a esta reacción cruzada de alergia se le denomina síndrome látex-frutas ³.

En los sujetos alérgicos al látex es importante diagnosticar a tiempo esas posibles alergias alimentarias, ya que su desconocimiento, puede suponer un riesgo adicional para el paciente.

SÍNDROME LÁTEX-FRUTAS

Existen reacciones cruzadas entre antígenos de especies filogenéticamente cercanas. Es el caso, por ejemplo de la reacción cruzada de inmunoglobulina E (IgE) entre la insulina humana y porcina, debido a la gran similitud en su secuencia de aminoácidos. La experiencia en alergia a alimentos indica que con frecuencia un individuo que sufre reacciones con un alimento concreto de una familia determinada, suele tener problemas con otros miembros de la misma familia ², no obstante existe reactividad cruzada entre antígenos de especies taxonómicamente distantes ².

En los últimos años, se han descrito varios síndromes de alergias asociadas entre alergenos con poca similitud molecular, generalmente aeroalergenos y alimentos ². Existen ejemplos sobradamente conocidos como el síndrome abedul-manzana, donde las personas alérgicas al polen de ese árbol son igualmente susceptibles a las manzanas, el síndrome artemisa-apio-zanahoria-especias ⁴, que se refiere a la alergia cruzada entre una planta medicinal conocida como artemisa y verduras umbelíferas como el apio, hinojo, zanahoria más las especias o el síndrome látex-frutas 5. Siendo este último el de mayor trascendencia para el odontólogo.

Fue a principios de la década de los 90 cuando se describió el primer caso de alergia asociada a látex y banana (cambur/plátano) ³. En esa oportunidad, se demostró la existencia de reacción cruzada entre ambas especies, a pesar de no haber una relación de proximidad botánica entre ellas ⁶.

En 1994, se propuso la existencia de un síndrome látex-frutas, debido a la observación clínica de una proporción inesperadamente alta de hipersensibilidad a frutas en un grupo de 25 pacientes alérgicos a látex. En este estudio, aproximadamente el 50% de los individuos referían alergia a una o más frutas. Cerca de la mitad de las reacciones adversas a alimentos resultaron ser compatibles con anafilaxia sistémica, lo que destaca la relevancia clínica de estas alergias asociadas ⁷.

El denominado síndrome látex-frutas consiste en un conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una reacción de hipersensibilidad inmediata, mediada por IgE, frente a alergenos comunes a dos fuentes alergénicas diferentes: el látex y ciertas frutas como cambur (banana /plátano), aguacate (palta), castaña, kiwi, albaricoque, uva, parchita (fruta de la pasión/ maracuyá), piña, melocotón, lechosa (papaya), pera, higo, nueces, tomate y cereza ^8,9.

De todas las frutas nombradas anteriormente, las más comúnmente implicadas en el síndrome látex-frutas en cuanto a porcentaje se refiere, son en primer lugar la banana y el aguacate, ambos con un 24%, seguidos de la castaña (22%) y el kiwi (20%) ⁸.

Los hábitos de consumo particulares de una población influyen sobre las sensibilizaciones y desarrollo de alergias a las diferentes frutas consumidas ¹⁰. Por poner un ejemplo, la alergia a la castaña y al aguacate es diagnosticada con menos frecuencia en Alemania que en España, probablemente porque estos alimentos son menos consumidos en el primero de los dos países mencionados ⁶.

Los individuos pueden presentar, en primer lugar, síntomas asociados al contacto con elementos de látex, y posteriormente desarrollar alergia a las frutas mencionadas, ésta es la evolución más frecuente ¹⁰. En otros casos, los síntomas se presentan primero ante la ingesta o contacto con esas frutas y posteriormente se desarrollan síntomas de alergia al látex. Incluso ambas entidades pueden presentarse en forma simultánea. Del mismo modo, otros estudios han mostrado que, en muchos casos, el espectro de alergias a alimentos puede aumentar con el tiempo ¹¹.

Naturalmente, pueden existir sensibilizaciones asintomáticas tanto al látex como a las frutas, manifestadas por la positividad de pruebas in vitro (IgE específicas) o in vivo ("prick test") ⁸.


IDENTIFICACIÓN DE LOS ALERGENOS DEL SÍNDROME LÁTEX-FRUTAS

Dentro del sistema inmunológico, una de las características principales de los anticuerpos es su gran especificidad. Sin embargo, se sabe que una determinada IgE puede reconocer antígenos diferentes. La base etiopatogénica de este hecho, está en que el anticuerpo reconoce tan solo una cadena corta de aminoácidos del antígeno (epítope), por lo que basta que dos proteínas se asemejen en unos cuantos aminoácidos para que pueda existir reactividad cruzada entre ellas².

Esa reactividad cruzada entre el látex y ciertas frutas ha sido plenamente demostrada en laboratorios por inhibición de captación de IgE (inhibición de ELISA, inhibición de inmunodetección, etc), pero si lo que se quiere es identificar a los alergenos responsables de la reactividad cruzada, se recurre a técnicas más complejas que entran en el campo de la biología molecular, como por ejemplo la utilización de anticuerpos monoclonales o antígenos recombinantes ².

Entre los 15 alergenos identificados hasta el momento en el látex, sólo algunos juegan un papel importante en la reacción cruzada látex-frutas ⁸.

El principal alergeno responsable de esta reactividad cruzada es el Hev b 6 o proheveína que muestra homología con las quitinasas tipo I, las cuales son proteínas relacionadas con el sistema de defensa de la planta y están contenidas en el aguacate, cambur, castaña, chirimoya, lechosa, vainitas y otros vegetales ¹².

Es interesante destacar que estas quitinasas son inactivadas por el calor, es decir son termolábiles, lo cual explicaría porque los alimentos vegetales tales como las vainitas que contienen estos alergenos que son consumidos después de ser cocinados no se asocian con el síndrome, mientras que si se comieran crudos pudieran producir una sintomatología alérgica. Por otro lado, la expresión de las quitinasas clase I es inducida por una sustancia utilizada para el tratamiento de alimentos vegetales ⁸.

Esa sustancia, a la cual se hace referencia, es el óxido de etileno, el cual está presente en determinas frutas y vegetales con la finalidad de acelerar su maduración durante su almacenamiento tras una recolección temprana ¹³. El aumento observado en la prevalencia de alergia a látex-frutas se podría explicar, en parte, por la mayor alergenicidad de las frutas tratadas de este modo, en comparación con las que se consumían hace años que no recibían ese tratamiento ¹⁴.

El oxido de etileno, también se utiliza para esterilizar el material médico y odontológico, entre el que se incluyen utensilios e instrumental elaborado con látex. Si bien no se ha establecido el papel de anticuerpos anti-óxido de etileno, ni aisladamente, ni en conjunción con anticuerpos contra látex en la patogenia de la alergia al látex, es prudente evitar el uso de productos esterilizados con óxido de etileno en las poblaciones llamadas de riesgo^15,16, donde la prevalencia de sensibilización y/o desarrollo de alergia al látex es mucho mayor. Entre éstas, destacan los individuos con espina bífida, con malformaciones genito-urinarias congénitas, atópicos y el personal de salud que usa guantes de látex en su desempeño laboral¹⁷.
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Estratificado por grupos de profesionales de la salud en riesgo aparecen los odontólogos con el porcentaje más elevado, posiblemente a que pasan más tiempo con los guantes puestos, seguido del personal de emergencia y de quirófano, enfermeras y médicos cirujanos¹⁸. Esto concuerda con el estudio realizado por Pimentel y col, donde se encontró una elevada prevalencia de hipersensibilidad tipo I al látex (32%) en los estudiantes de postgrado de la Facultad de Odontología de la UCV¹⁹.

El Hev b 7, otro alergeno de importancia en el látex, es homólogo a la patatina, lo que explicaría la reactividad cruzada con las papas (patatas) y el tomate. El Hev b 5, tiene reactividad cruzada con el kiwi. Estos tres alergenos (Hev b 6, Hev b 7 y Hev b 5) son los de mayor relevancia en la reactividad cruzada con alimentos aunque existen otros⁷.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Respecto a las manifestaciones clínicas en la alergia alimentaria, el 50% son reacciones sistémicas (anafilaxia) y el otro 50% varía entre urticaria, angioedema y el síndrome alérgico oral que se caracteriza por prurito en labios y en el interior de la cavidad bucal. Aproximadamente el 20% de pacientes alérgicos al látex muestran simultáneamente alergia a tres o más alimentos y en casi el 50% de ellos, el número de sensibilizaciones a alimentos aumenta con el tiempo⁸.


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

La proporción de pacientes alérgicos a látex que muestran alergia asociada a alimentos, varía desde el 21%10 hasta el 58% ²⁰. Esta variabilidad puede explicarse por las diferencias en los criterios utilizados para diagnosticar, tanto la alergia al látex como la hipersensibilidad a alimentos. En este contexto, los criterios para el diagnóstico de la alergia al látex no están estandarizados y además, no se dispone de un patrón oro para este fin, por lo que los pacientes alérgicos a látex no son seleccionados con criterios comparables ⁶.

En lo que se refiere a las pruebas existentes para el diagnóstico de la alergia a alimentos asociada con la alergia al látex, se cuenta con la prueba cutánea de "prick" con las frutas frescas implicadas en el síndrome látex-frutas, conocida como "prick by prick", la cual muestra una concordancia del 80% con el diagnóstico clínico. Esta prueba constituye una forma sencilla, de bajo costo y reproducible de confirmar la sospecha clínica de alergia a una fruta. Por el contrario, los extractos comerciales para prueba cutánea de "prick" con las frutas implicadas en el síndrome, muestran en general una sensibilidad diagnóstica inferior al 40% ²¹.

Con respecto a la prueba serológica, la determinación de IgE específica a alimentos ofrece unos valores predictivos confiables, al menos con respecto a las frutas más frecuentemente implicadas en el síndrome. La especificidad de estas pruebas es en general mejor que su sensibilidad, variando entre el 55% y el 87% dependiendo de la fruta considerada ²².

Se recomienda a un paciente con diagnóstico de alergia al látex, que por historia clínica no refiera reacciones adversas a los alimentos que suelen estar implicados en el síndrome látex-frutas, con una prueba "prick" en fresco claramente positiva a dichos alimentos y no los consuma con asiduidad, una dieta exenta, habida cuenta del riesgo potencial de presentar una reacción alérgica grave. Por el contrario, los alimentos tolerados y consumidos con regularidad no deberían evitarse, incluso si el "prick" en fresco fuera positivo, aunque en estos casos debería advertirse del posible riesgo. Los pacientes alérgicos a látex no deben hacer dieta exenta de aquellos alimentos frente a los que muestren un "prick" en fresco negativo, debiendo recurrirse en caso de duda a la prueba de provocación oral ⁶.

Por otra parte, si los antígenos de látex se mezclan con alimentos, pueden ocasionar reacciones alérgicas por ingestión, comportándose en este caso como alergenos alimentarios ocultos, denominados así por la dificultad de poder identificar su existencia en el alimento antes de su ingestión. Esto ocurre cuando los manipuladores de alimentos utilizan para su preparación guantes de látex, que al mezclarse con comida en cantidad suficiente, es capaz de ocasionar las reacciones. Por tal razón, se recomienda que no se manipulen alimentos con guantes de látex puestos, a fin de evitar la transferencia de las proteínas del látex a los alimentos de los sujetos sensibilizados a dicho componente ²³.

El uso de guantes de látex sólo está indicado para evitar el contacto de una herida del trabajador con los alimentos, lo más adecuado es realizar la manipulación de los alimentos con las manos lavadas con agua caliente y jabón antes de incorporarse a su puesto de trabajo, después de una ausencia o de haber realizado actividades ajenas a su cometido específico. Todo esto, a fin de evitar o al menos minimizar las situaciones de riesgo para el individuo sensibilizado al látex ²⁴.


ASOCIACIÓN LÁTEX -FRUTAS-ENZIMAS

Existen en el mercado farmacéutico dos enzimas proteolíticas obtenidas de la piña y de la papaya que son la bromelina y la papaína, respectivamente. Las mismas se encuentran en diversas presentaciones y con un alto poder sensibilizante tanto por vía inhalatoria como por vía parenteral ²⁵. En odontología su uso es exclusivo para aquellos pacientes alérgicos a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en los que se requiere un efecto farmacológico antiinflamatorio.

Recientemente, se ha reportado la existencia de un posible papel de estas enzimas en la reactividad cruzada entre látex y frutas ²⁶ dato que se debe tener en cuenta al medicar estas enzimas con propiedad antiinflamatoria al paciente alérgico al látex.


CONCLUSIÓN

En la anamnesis de un paciente que se sospeche que esté sensibilizado, haya sido diagnosticado como alérgico al látex o pertenezca a la población de riesgo, se debe incluir siempre preguntas dirigidas a detectar problemas con alimentos especialmente con cambur (banana/plátano), aguacate, castaña y kiwi. Por supuesto, si la situación se da a la inversa y el paciente refiere un episodio alérgico frente a cualquiera de las frutas mencionadas, se debe atender al paciente con materiales libres de látex así como tomar todas las medidas necesarias que garanticen un ambiente seguro libre de látex.