Casos Clínicos

Mieloma múltiple: la radiografía panorámica como un primer hallazgo de diagnóstico

Recibido para Arbitraje: 21/03/2012
Aceptado para Publicación: 15/02/2014

    Luiza Verônica Warmling DDS, Marcelo Marcucci PhD, Karina Cecília Panelli Santos DDS, Mayara Cheade DDS, Mirna Scalon Cordeiro DDS MSD, Arthur Rodriguez Gonzalez Cortes DDS, MS, Jefferson Xavier Oliveira PhD.

CORRESPONDENCIA: warmling.luiza@hotmail.com

MIELOMA MÚLTIPLE: LA RADIOGRAFÍA PANORÁMICA COMO UN PRIMER HALLAZGO DE DIAGNÓSTICO

RESUMEN
Mieloma múltiple (MM), también conocido como Mieloma de células plasmáticas, es una proliferación tumoral de plasmocitos que infiltran la médula hematopoyética, de causa desconocida. Recursos de imagen son ampliamente utilizados en clínica estomatológica y los profesionales de esta área puede ser el primero en ser solicitado, por lo tanto, es importante la detección de la afectación que puede tener carácter sistémico en la preservación de la salud del paciente. Bajo estas condiciones, la literatura tiene pruebas de la ocurrencia del mieloma múltiple. En este reporte, una paciente mujer, de raza negra, de 53 años de edad fue remitida al Departamento de Estomatología por un odontólogo, por la presentación de las lesiones radiolúcidas en la mandíbula. Los hallazgos radiográficos panorámicos incluyen múltiples lesiones mal definidas radiolúcidas y la gammagrafía ósea mostró múltiples áreas de captación del radiotrazador en la mandíbula, la pelvis, la columna vertebral, el cráneo, la clavícula y las costillas. La paciente fue remitida a un comité de tumores multidisciplinar, y ha tolerado el tratamiento y su seguimiento desde el año 2009. Debido al comportamiento de esta enfermedad, el cuidado clínico y la evaluación radiológica deben llevarse a cabo, proporcionando información precisa y guías de tratamiento de los pacientes.

PALABRAS CLAVE: Mieloma múltiple; mieloma de células plasmáticas; radiografía panorámica; gammagrafía ósea.



MULTIPLE MYELOMA: RAY WIDE AS A FIRST DISCOVERY OF DIAGNOSIS

ABSTRACT
Multiple myeloma (MM), also called plasma cell myeloma, is a monoclonal neoplasic proliferation of plasma cells of bone marrow derivation with an unknown cause. Imaging resources are widely used in clinical stomatology and the professionals of this area may be the first to be requested, thus, it is important the detection of involvement that may have systemic character in preserving the patient's health. Under these conditions, the literature has proof the occurrence of the multiple myeloma. In this report the 53-year-old melanoderm woman was referred to the Stomatology Department by a dentist on presentation of radiolucent lesions in the mandible. At the panoramic radiographic findings included multiple ill-defined radiolucent lesions and bone scintigraphy showed multiple areas of radiotracer uptake in the jaw, pelvis, spine, skull, clavicle, and ribs. The patient was referred to a multidisciplinary tumor board, and she has been tolerating her treatment well and following up since 2009. Due to the behavior of this disease, careful clinical and radiological evaluation must be carried out, which provides accurate information and guides treatment of patients.

KEY WORDS: multiple myeloma, plasma cell myeloma, panoramic radiograph, bone scintigraphy.


INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Mieloma Múltiple (MM), también llamado mieloma de células plasmáticas, es una proliferación neoplásica monoclonal de células plasmáticas de derivación de la médula ósea, con causa desconocida 1. Estudios de antígenos leucocitarios humanos sugieren una predisposición genética a la enfermedad 2. El mieloma múltiple es reportado como el tumor más frecuente 1,3,4, con una incidencia de 3 a 15 casos por 100.000 habitantes por año 5. Esta condición afecta a ambos sexos por igual y es más frecuente en pacientes mayores de 60 años 1-3. Las dos variantes de esta enfermedad son el plasmocitoma óseo solitario y el plasmocitoma extramedular 1.

Los huesos más frecuentemente implicados son las vértebras, costillas, cráneo, pelvis, fémur, clavícula y escápula 1. Generalmente, las lesiones orales ocurren de manera secundaria a la infiltración de células plasmáticas de la mandíbula y mucosa bucal y gingival 6. La afectación mandibular se observa especialmente en las etapas posteriores de la enfermedad 4, y las manifestaciones clínicas relacionadas son parestesia, hinchazón y dolor en la mandíbula. En las radiografías, las lesiones mandibulares se presentan como bien definidas uniloculares, o múltiples lesiones en forma de "sacabocado", o lesiones mal definidas con bordes irregulares radiolúcidas 3. Métodos como gammagrafía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) pueden detectar correctamente las lesiones en los huesos planos. Sin embargo, cronografía ha sido más eficaz para la detección de lesiones en el cráneo 7,8. El diagnóstico diferencial del MM incluye quiste óseo traumático, tumores metastásico, carcinoma intraóseo primario y osteosarcoma 3.

Las características histológicas incluyen todo el plasmocitoide y células ovales que contienen un núcleo excéntrico con la cromatina agrupada en la periferia y, ocasionalmente, cuerpos de Russell. Las células tumorales pueden acumular inmunoglobulinas en el citoplasma y muestran una apariencia modular. Tales células se les denominaba células "Mott" 1.

MM es una enfermedad que actualmente no tiene cura y la mayoría de los tratamientos están dirigidos a prolongar la supervivencia del paciente. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas terapias - como aquellas con talidomida, lenalidomida y bortezomib, seguido por una terapia de alta dosis y trasplante autólogo de células madre - más pacientes están logrando mejores tasas de respuesta completa 9.


CASO CLÍNICO

Una paciente mujer de raza negra, de 53 años de edad fue remitida al Departamento de Estomatología del Hospital Heliópolis por un odontólogo, por la presentación de las lesiones radiolúcidas en la mandíbula. Revisión de la historia clínica de la paciente reveló que había sufrido una fractura de fémur patológica hace 4 años. Un examen extra e intraoral reveló ninguna anormalidad. Sin embargo, los hallazgos radiográficos panorámicos incluyen múltiples lesiones mal definidas radiolúcidas, redondas, de tipo "sacabocado", y apolilladas, con aparición en el cuerpo, rama y cóndilo con reabsorción radicular externa en el 36 "en el pico", que corresponden a múltiples áreas osteolíticas. Lesiones Idénticas se observaron en las radiografías del cráneo, la pelvis y la columna vertebral (Figura 1). La gammagrafía ósea mostró múltiples áreas de captación del radiotrazador en la mandíbula, la pelvis, la columna vertebral, el cráneo, la clavícula y las costillas (Figura 2). Una biopsia del fémur demostró la infiltración masiva de células plasmocitoides (Figura 3).

El diagnóstico final de MM fue definido de acuerdo con los criterios observados. La paciente fue remitida a un comité de tumores multidisciplinar, que recomienda la poliquimioterapia (melfalán), así como la radioterapia local y se le recetó corticoides (prednisona). Hasta la fecha, la Paciente ha tolerado el tratamiento y su seguimiento, desde 2009.

Figura 1
Radiografías panorámica (A), de pelvis (B), de columna vertebral (C) y del cráneo (D), mostrando múltiples lesiones mal definidas radiolúcidas.

Figura 2
La gammagrafía ósea mostró múltiples áreas de captación del radiotrazador en la mandíbula, la pelvis, la columna vertebral, el cráneo, la clavícula y las costillas.

Figura 3
El análisis histológico revela en A y B, la infiltración masiva de células plasmocitoides.

DISCUSIÓN

El mieloma es una enfermedad maligna de células plasmáticas, que puede ser de varios tipos. La forma más común es el mieloma múltiple y los otros son plasmocitoma solitario de hueso y de la forma extramedular. El plasmocitoma solitario se desarrolla para mieloma múltiple con frecuencia y por lo tanto, puede manifestarse como una presentación temprana de la enfermedad 4.

En referencia, el paciente fue sometido a una radiografía panorámica y el cráneo. Antes de que los hallazgos radiológicos, una columna vertebral y la radiografía de la pelvis junto con una gammagrafía ósea fue solicitada, y el paciente fue remitido a la clínica de especialidades en un fémur se realizó una biopsia.

El acometimiento del cráneo, la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el fémur humor, y la mandíbula a menudo ha sido reportado en la literatura14,6. Similar hallazgo se observó en el paciente reportado con lesiones radiolúcidas en el cráneo, la pelvis, mandíbula y columna vertebral.

En estudios anteriores, el MM síntomas más frecuentes en la mandíbula fueron parestesias, dolor y hinchazón 3. En nuestro estudio, el paciente no presenta síntomas clínicos, pero se le diagnosticó el MM con base en los hallazgos radiológicos.

En la literatura, MM ha sido reportada en pacientes mayores de 60 años 1-5. Sin embargo, el paciente reportado tenía 53 años. Los hallazgos radiológicos más frecuentes en MM eran uniloculares o múltiples lesiones en sacabocados o lesiones mal definidas con bordes irregulares radiolucencies3, que estaban de acuerdo con nuestros hallazgos.

La gammagrafía ósea es un medio eficaz de diagnóstico por imagen 4,8. Además, este método es útil para mostrar múltiples áreas de captación del radiotrazador en la mandíbula, la pelvis, la columna vertebral, el cráneo y la clavícula como se observa en nuestro paciente.

San Miguel et al. 10 compararon la eficacia de una combinación de melfalán y prednisona (MP) con la de melfalán, prednisona y bortezomib (MPV) y encontró que los pacientes con la terapia MPV tuvieron mayor duración media de respuesta (24 meses) que los pacientes con MP (12,8 meses). Nuestra paciente recibió MP y la radioterapia.


CONCLUSIÓN

En conclusión, las películas de fricción son ampliamente utilizados en cirugía máxilofacial y estomatología clínica, así, la TC de haz cónico se ha convertido en una procedimiento de rutina. Por lo tanto, es importante que estomatólogo y cirujanos orales sean conscientes, por lo que puede ser el primer profesional que se ha solicitado.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon. IARC Press, 2002.

  2. Pottern LM, Gart JJ, Nam JM, Dunston G, Wilson J, Greenberg R, Schoenberg J, Swanson GM, Liff J, Schwartz AG, Fraumeni Junior JF, Hoover RN. HLA and multiple myeloma among black and white men: evidence of a genetic association. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1992;1(3):177-82.

  3. Elias HG, Scott J, Metheny L, Quereshy FA. Multiple myeloma presenting as mandibular ill-defined radiolucent lesion with numb chin syndrome: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(9):1991-6.

  4. Witt C, Adrian CB, Klein K, Neumann HJ. Radiographic manifestations of multiple myeloma in the mandible: a retrospective study of 77 patients. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(5):450-3.

  5. Turesson I, Zettervall O, Cuzick J, Waldenstrom JG, Velez R. Comparison of trends in the incidence of multiple myeloma in Malmö, Sweden, and other countries, 1950-1979. N Engl J Med.1984;310(7):421-4.

  6. Furutani M, Ohnishi M, Tanaka Y. Mandibular involvement in patients with multiple myeloma. J Oral Maxillofac Surg.1994 Jan;52(1):23-5.

  7. Aribas BK, Arda K, Yologlu Z, Ciledag N, Aktas E, Ozdemir S, Dogan K, Fen T, Dagli M. Imaging findings and clinical features of patients with multiple myeloma with the prognostic effect of bone marrow focal and diffuse infiltration patterns on spine MRI. Minerva Med. 2011;102(2):115-24.

  8. Wassermann TH. Diagnosis and management of plasmacytomas. Oncology. 1987;1(2):37-41.

  9. Durie BG. Role of new treatment approaches in defining treatment goals in multiple myeloma--the ultimate goal is extended survival. Cancer Treat Rev. 2010;36 Suppl 2:S18-23.

  10. San Miguel JF, Schalag R, Khuageva NK, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008;359:906-17.