Casos Clínicos

Estudio de las variaciones anatómicas de los premolares: reporte de cuatro casos clínicos

Recibido para arbitraje: 07/01/2012
Aceptado para Publicación: 12/08/2013

    Borges, A.H., Maestro y Doctor en Odontología - Facultad de Odontología de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil/ FOC-UNIC. Gonçales Orçati Dorilêo, M.C., Maestro en Odontología - Facultad de Odontología de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil/ FOC-UNIC. Miranda Pedro, F.L., Maestro y Doctor en Odontología - Facultad de Odontología de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil/ FOC-UNIC. Faitaroni, L.A., Especialista en Periodoncia. Várzea Grande, Mato Grosso, Brasil. Mamede Neto, L., Maestro en Ciencias de la Salud. Faculdad de Odontologia Universidad Paulista, Brasilia, Distrito Federal, Brasil. Ricci Volpato,L.E., Maestro y Doctor en Odontología - Facultad de Odontología de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil/ FOC-UNIC. Coelho Bandeca, M.,- Maestro y Doctor en Odontología - Facultad de Odontología UNICEUMA, Sao Luis, Maranhão, Brasil.

    CORRESPONDENCIA:
    Álvaro Henrique Borges ahborges@brturbo.com.br

ESTUDIO DE LAS VARIACIONES ANATÓMICAS DE LOS PREMOLARES: REPORTE DE CUATRO CASOS CLÍNICOS

RESUMEN
El conocimiento de la anatomía interna dentaria y sus variaciones adquieren, fundamental importancia para que se cumpla una correcta desinfección de este complejo, aspecto importante para el éxito terapéutico. Los premolares superiores e inferiores poseen una variación compleja, y a pesar de la poca frecuencia de tres conductos radiculares, se requiere habilidad y conocimiento del profesional para la identificación y tratamiento adecuado de estos casos. La poca habilidad del profesional puede llevar al fracaso en el tratamiento y posiblemente, en casos extremos, a la pérdida dentaria. El objetivo de este trabajo es discutir a través del reporte de 4 casos clínicos de premolares con tres conductos radiculares, la conducta a seguir desde el punto de vista endodóntico, para contribuir así al mejor conocimiento y solución de estos casos.

PALABRAS CLAVE: Premolar, Endodoncia, Tratamiento del conducto radicular.



STUDY OF THE ANATOMICAL VARIATIONS OF BICUSPID TEETH: FOUR-CASE REPORTS

SUMMARY
The knowledge of internal anatomy of teeth and their variations becomes important for proper sanitation of the root canals and consequent therapeutic success. The premolars have variable anatomy, requiring skill and knowledge of professional identification and appropriate treatment of these cases. Situations of ineffective treatment can lead to failure and, possibly, in extreme cases, loss of the dental element. The objective of this study is to discuss, through the report of four clinical cases of premolars, possible anatomical variations and possible consequences for the alleged treatment approach and prognosis.

KEY WORDS: Premolar, Endodontics, Endodontic treatment.


INTRODUCCIÓN

El tratamiento de endodoncia tiene por objetivo un servicio de desinfección adecuado por medio de instrumentos y soluciones irrigadoras, finalizando con adecuada obturación del sistema de conductos radiculares 1. Las características de la morfología de endodoncia están relacionadas a la frecuencia de número, localización, dirección y forma, pueden determinar el éxito terapéutico 2. El conocimiento de la anatomía interna radicular es fundamental para que todos los conductos radiculares presentes sean localizados y debidamente tratados 3,4.

La cantidad de conductos radiculares principales pueden también variar dentro del mismo tipo de diente, originando diferentes configuraciones al nivel del suelo de la cámara pulpar 4-6.

Específicamente, los premolares presentan anatomía compleja, con respecto a variaciones en número de raíces y en la configuración interna 4,7-12. La frecuencia de la presencia de tres raíces ha sido demostrada en la literatura, con índices que varían de 1 a 5% en los superiores 3,13 y 0,4 a 8% para los inferiores 14-16.

Es imperativo que el profesional este atento para la ocurrencia de esas variaciones, evitando la permanencia de conductos radiculares contaminados, asegurando el éxito del tratamiento 1. Para la interpretación de la anatomía, recursos técnicos están disponibles, como la radiografía convencional (analógica y digital) y la tomografía computarizada 17-20. Sin embargo, el recurso más accesible en la práctica clínica diaria continua siendo la radiografía periapical 21.

Basado en la importancia de la identificación de la anatomía interna en la planificación de la terapia de endodoncia, el objetivo del presente estudio fue discutir variaciones atípicas de los pre-molares, a partir de la descripción de cuatro casos clínicos.


PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Paciente de 25 años de edad, sexo masculino, con melanosis, sin alteraciones sistémicas importantes, se presentó al dentro de atención de la clínica de especialización de la Universidad de Cuiabá, MT, Brasil, refiriéndose al dolor provocado, a frio y caliente, en el cuadrante superior derecho restaurado definitivo. En el examen clínico se observó la presencia de lesión de caries en la cara distal del diente 24. La radiografía pre operatoria (Figura 1-A) no fue conclusiva relativamente al número de conductos radiculares presentes. Inicialmente, el paciente fue anestesiado con bloqueo regional del nervio infra-orbitario, siendo luego realizada la remoción del tejido cariado. El aislamiento absoluto del campo operatorio fue realizado con dique de goma y grapa 28. La apertura coronaria fue efectuada con punta de diamante 1014 (Maillefer, Dentsply, Switzerland) haste longa e Endo Z (Maillefer, Dentsply, Switzerland), asta larga y Endo Z (Maillefer, Dentsply, Switzerland), para desgaste compensatorio. Al alcanzar la cámara coronaria hubo hemorragia pulpar y en seguida fue hecho la remoción de todo el contenido del sistema de los canales radiculares con limas número 10, 15 e 20 (K-File, Maillefer, Dentsply,Switzerland). En la exploración inicial se sospechó la presencia de tres conductos radiculares. La limpieza y el modelado de los conductos radiculares fueron hechas con instrumentos de níquel y titanio, marca ProFile® (Maillefer, Dentsply, Switzerland), partiendo del instrumento 25.04, en secuencia los instrumentos 25.06, 30.04, 35.02, 40.02. A cada cambio de instrumento, se realizó la irrigación de los conductos radiculares con solución de hipoclorito de Sodio al 2%. La limpieza final fue realizada con EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) trisódico 17% (Biodinâmica, Quím. e Farm., Ibiporã, PR, Brasil), agitando durante aproximadamente 3 minutos. Esto fue seguido por irrigación final con hipoclorito de sodio al 2% y secado con conos de papel absorbente. La obturación de los conductos radiculares fue realizada por medio de la técnica de compactación lateral con gutapercha, utilizando conos principales y accesorios (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil) y cemento (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil). Primero fue obturado el canal palatino y después los vestibulares. Seguidamente una radiografía para la visualización de la compactación lateral, fue realizada la termo compactación por medio del uso del compactador de MacSppaden número 55 (Maillefer, Dentsply, Switzerland). La limpieza de la cámara coronaria fue realizada con alcohol 96°, siendo el diente sellado provisoriamente con cemento de ionómero de vidrio Vitro Fill® (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) y encaminado para la realización del procedimiento restaurador (Figura 1-B).

Figura 1
A) radiografía periapical de diagnóstico inicial del elemento dental 24 con lesión de caries en las caras oclusal y distal, observándose la presencia de tres raíces. B) Radiografía periapical final de la obturación de los conductos radiculares mostrando tres raíces y tres conductos radiculares.

Caso 2

Paciente de 35 años de edad, sexo femenino, con melanosis, sin alteraciones sistémicas importantes, acudió a la clínica de urgencia refiriendo dolor espontáneo en la región de premolares superiores del lado izquierdo, que mejoraba al contacto con el agua fría. En el examen clínico se observó la presencia de una lesión cariosa en la superficie distal del diente número 15, confirmado en el examen radiográfico y con el diagnóstico de pulpitis aguda de éste. La radiografía pre operatoria (Figura 2-A) no fue conclusiva relativamente al número de conductos radiculares presentes pero en la exploración (Figura 2-B) y en la conductometría (Figura 2-C) confirmó la presencia de tres raíces y tres conductos radiculares. Los procedimientos de preparación biomecánica y la obturación (Figura 2-D) fueron similares a los descritos en el Caso 1.

Figura 2
A) Radiografía periapical para diagnóstico mostrando lesión de caries en las superficies mesio y oclusal del diente número 15, sospechando la presencia de múltiples raíces y conductos radiculares. B) Radiografia periapical de exploración, demostrando dos conductos radiculares. C) Radiografía periapical conductometría mostrando la presencia de tres conductos radiculares, siendo dos vestibulares y un palatino; D) Radiografía periapical de la obturación final.

Caso 3

Paciente de 32 años de edad, con melanosis, sin problemas sistémicos importantes, acudió a la clínica de atención de la especialización refiriendo dolor espontánea en el diente número 34. Clínicamente el diente presentaba señales de lesión cariosa extensa, presencia de edema en evolución en la región periapical de este diente sugiriendo un proceso infeccioso. Se procedió entonces a la apertura coronaria y exploración de los conductos radiculares (Figura 3-A) donde se puede encontrar tres conductos radiculares, lo que fue confirmado durante la conductometría (Figura 3-B). Los procedimientos de preparación biomecánica y obturación (Figura 3-C) fueron idénticos a los relatados en los casos anteriores, con diferencia que en éste fue realizada la colocación de una medicación intraconducto (pasta acuosa de hidróxido de calcio) durante 75 días y preservación después de un año (Figura 3-D).

Figura 3
A) Radiografía periapical que muestra la exploración de los conductos radiculares del elemento 44. B) Radiografía periapical de conductometría mostrando la presencia de tres conductos radiculares. C) Radiografía periapical de la obturación final. D) Radiografía periapical de preservación un año después de terminar el tratamiento.

Caso 4

Paciente de 30 años de edad, con melanosis, sin problemas sistémicos importantes, acudió en la clínica de atención, refiriendo haber notado la pérdida de parte de la restauración de un diente inferior de lado izquierdo. Se refería también a un dolor provocado con los alimentos calientes y fríos en el diente número 35. Clínicamente el diente presentaba señales de pérdida de la restauración el la parte distal y presencia de una lesión cariosa extensa y respuesta positiva normal a la prueba de vitalidad al frío. En el examen radiográfico inicial (Figura 4-A) notamos la presencia de bifurcación radicular apical. Hubo exposición del tejido pulpar durante la remoción del tejido cariado, fue realizada la apertura coronaria y durante la exploración de los conductos radiculares (Figura 4-B) notamos la presencia de tres conductos radiculares, que fue confirmado en la conometría (Figura 4-C). Los procedimientos de preparación biomecánica y obturación (Figura 4-D) fueron similares a los descritos en los casos anteriores.

Figura 4
A) Radiografía periapical para diagnóstico del elemento 35, mostrando fractura e infiltración de la restauración del tipo clase II. Presencia de raíces múltiples. B) Radiografía periapical de exploración de los conductos radiculares que muestra 2 conductos radiculares con posibilidad de un tercero canal. C) Radiografía periapical de la conometría mostrando 3 conductos radiculares. D) Radiografía periapical de la obturación final.

DISCUSIÓN

El conocimiento de la anatomía interna dental es fundamental para tener éxito en el tratamiento de endodoncia 1,4,7. La negligencia de este aspecto puede causar fallas y eventualmente la pérdida del diente 5,6,22. En este contexto los premolares presentan diversidad de alteraciones anatómicas principalmente con relación al número de raíces y conductos radiculares contenidos en estas 4,7,23.

En el primer premolar superior, la presencia de conductos radiculares en tres raíces distintas es relatada en 2,5% a 5% de los casos 6,24,25. La configuración anatómica en esa situación muestra dos conductos radiculares vestibulares, distribuidos en una o dos raíces, y un canal palatino, aspecto característico del molar 4,10,12. El acceso coronario en estos dientes es reducido, siendo necesario mayor desgaste en el sentido mesio-distal para visualización adecuada del área 4,11,26,27. El caso clínico presentado mostro el diente 24 con tres raíces distintas, dos por vestibular y uno por palatino. Con referencia a la cantidad de raíces, se trata de una situación rara 1,6,10,12,16,27. En la exploración quedó evidenciado la presencia de 3 conductos radiculares, ordenados de acuerdo a la ubicación de las raíces, situación comúnmente encontrada 1,4,6,10,24.

En el grupo del segundo premolar superior, la presencia de un o dos raíces, fusionadas o no, presentando uno o dos conductos radiculares es la situación más común encontrada 1,6. Pocos reportes son mostrados de dientes con tres raíces y tres conductos radiculares. En este caso clínico, el diente 15 presentó 2 raíces vestibulares fusionadas y una palatina. Por medio de la exploración, quedó evidenciada la presencia de 3 raíces con 3 conductos radiculares correspondientes. La conformación final de la apertura coronaria fue definida de manera similar a la de los molares, confirmando las informaciones de la literatura 6,10,12,16,28.

El primer premolar inferior presenta raíz única cónica o levemente achatada en el sentido mesio-distal, con canal único amplio y rectilíneo 6,16,29,30. Sin embargo, variaciones anatómicas, como el aparecimiento de más de una raíz o conducto radicular pueden ser encontrados aproximadamente en el 2,5% de los casos 29-31. Reportes son hechos con relación a la presencia de tres conductos radiculares 16,25,31, situación encontrada en el caso clínico presentado en este estudio. En este enfoque cabe al profesional observar los debidos cuidados durante la fase de diagnóstico para que la identificación de la presencia de los conductos radiculares supernumerarios 1,12.

A pesar de normalmente presentar una única raíz cónica o levemente achatada en el sentido mesio-distal, con canal amplio y rectilíneo 6, el segundo premolar inferior puede presentar hasta cinco conductos radiculares dispuestos en una o más raíces 22,27,32. Esta condición es tomada como rara, siendo relatada la frecuencia de 0-0,4%. Se considera una población multirracial, la presencia de más de un canal es mayor en negros (32%) que en blancos (13,7%) 32-34. En el caso clínico presentado es evidente la presencia de dos raíces y tres conductos radiculares, con dos conductos radiculares en la raíz mesial (mesio-vestibular y mesio-lingual) y un canal en la raíz distal. La evaluación por medio el examen de imágenes y el análisis crítico juicioso son fundamentales para el estudio de este diente a causa de la multiplicidad de las variaciones anatómicas 11,19,20,27,34.


CONCLUSIÓN

Por medio de este trabajo fue posible concluir que las variaciones anatómicas son situaciones que hacen parte de la rutina clínica del endodoncista. El diagnóstico, las formas de tratamiento y el pronóstico son determinados por la morfología dental. Variaciones, como por ejemplo, conductos radiculares extras, ramificaciones, y deltas apicales son comúnmente encontradas. Los premolares presentan pequeña prevalencia de raíces y conductos radiculares extras. El conocimiento de la anatomía interna pulpar, aliado al análisis por medio de imágenes, asociada a la exploración adecuada de los conductos radiculares contribuyen para la identificación y el tratamiento de estos casos haciéndolos más previsibles y mejorando el pronóstico. De esta forma los clínicos deben estar atentos a la posibilidad de la existencia mayor de raíces o conductos radiculares de que a la anatomía habitual.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Estrela C. Endodontic Science.São Paulo: Artes Médicas Dentistry; 2009.1223p.

  2. Fachin EVF, Scarparo RK, Bassegio GB. Presença de três canais na raiz mesial do primeiro molar inferios: reporte de caso. Rev Odonto Ciênc. 2009;24(1):97-9.

  3. Tomazinho FSF, Valença PC, Bindo TZ, Fariniuk LF; Barato Filho F, Scain F. Tratamento endodôntico de pré-molares superiores com três raízes e três canais. RSBO- Rev Sul-Bras Odont. 2008,5(1):63-7.

  4. Aznar FDC, Wiesse PEB, Nishiyama CK. Tratamiento endodôntico de um primer premolar superior com 3 raíces - reporte de caso clínico. Acta Odontol. Venez. 2007;45(4):568-71.

  5. Hoen M, Pink F. Contemporary endodontic retratments: an analysis based on clinical treatment findings. J Endod.2002;28(12):834-6.

  6. Portela CP, Filho FB, Tomazinho FSF, Correr GM, Moro A, Moresca RC. Estudo da anatomia interna dos pré-molares- revisão de literatura. Odonto. 2011;19(37):63-72.

  7. De Moor RJG, Calberson FLG. Root canal treatment in a mandibular second premolar with three root canals. J Endod. 2005;31(4):310-3.

  8. Nallapati S. Three canal mandibular first and second premolar: A Treatment Approach. A Case Report. J Endod. 2005;31(6):474-6.

  9. Tzanetakis GN, Kontakiotis EG. Endodontic treatment of mandibular second premolar with four canals using operating microscope. J Endod. 2007;33(3):318-21.

  10. Barros D, Tanomaru J, Tanomaru Filho M. Root canal treatment of three-rooted maxilar second premolars: report of four cases. Aust Endod J. 2009;35(2):73-7.

  11. Soares JÁ, Arruda M, Arruda MP, Rangel Al, Takano E, Carvalho Junior JR, Saquy PC. Diagnosis and root canal treatment in a mandibular premolar with three canals. Braz Dent J. 2009;20(5):424-7.

  12. Martins JNR. Primeiro pré-molar superior com três canais diagnóstico e tratamento- quatro casos clínicos. Rev Port Estomatol Med Cir Maxilofac. 2011;52(1): 43-51.

  13. Chiodelli CC, Santana ERS, Brunini SHS. Retratamento endodôntico de um primeiro pré-molar superior com três raízes- reporte de caso. Arq Ciênc Saúde Unipar. 2009;13(1):55-8.

  14. Pécora JD, Saquy PC, Souza Neto MD, Woelfel JB. Root form and canal anatomy of maxilar first premolars. Braz Dent J. 1992;2(2):87-94.

  15. Silva FSP, Koga K, Silveira JCF, Nascimento CM. Variações na configuração radicular interna de pré-molares inferiores. Rev APCD. 1999;53(1):64-9.

  16. Vier FV, Só MVR, Mattuella LG, Olveira F, Bozza K, Oliveira EPM. Correlação entre o exame radiográfico e a diafanização na determinação de número de canais em primeiros pré-molares inferiores com e sem sulco longitudinal radicular. Odontol Clín Científ. 2004,3(1):39-48.

  17. Tu MG, Huang HL, Hsue SS, Hsu JT, Chen SY, Jou MJ, Tsai CC. Detection of permanent three-rooted mandibular first molars by cone-beam computed tomography imaging in Taiwanese individuals. J Endod. 2009;35(4):503-7.

  18. Taylor C, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schinler WG. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod. 2007;33(9):1121-32.

  19. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo JR. Accurary of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. J Endod. 2008:34(3):273-9.

  20. Mahterne RP, Angelopoulos C, Kulild JC, Tira D. Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro. J Endod. 2008;34(1):87-9.

  21. Al-Nazhan S. Incidence of four canals in root-canal treated mandibular first molars in a Saudi Arabian subpopulation. Int Endod J. 1999;32(1):49-52.

  22. Macri E, Zmener O. Five canals in a mandibular second premolar. J Endod. 2000;26(5):304-5.

  23. Nallapati S. Three canal mandibular first and second premolars: a treatment approach. J Endod. 2005;31(6):474-6

  24. Mattuella LG, Mazzoccato G, Vier FG, So MV. Root canals and apical foramina of the buccal root of maxillary first premolar with longitudinal sulcus. Braz Dent J. 2005;16(1):23-9.

  25. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58(5):589-99.

  26. Kustarci A, ER K,Akpinar KE. Root canal treatment of maxillary second premolar with three roots and three canals: clinical cases. Braz J Oral Sci. 2007;6(22):1411-14.

  27. Tzanetakis GN, Lagoudakos TA, Kontakiotis EG. Endodontic treatment of a mandibular second premolar with four canals using operating microscope. J Endod. 2007;33(3):318-21.

  28. Antoniazzi MCC, Carvalho PL, Koide CH. Importância do conhecimento da anatomia radiográfica para a interpretação de patologias ósseas. RGO. 2008;56(.2):195-9.

  29. Poorni S, Karumaram CS, Indira R. Mandibular first premolar with two roots and three canals. Aust Endod J. 2010;36(1):32-4.

  30. Leite HF, Madeira MC, Simões S, Niccoli Filho WD, Oliveira JA, Martins AA. Estudo radiográfico da ocorrência de dois canais radiculares em primeiros pré-molares inferiores. Rev Odont. UNESP 1984;13(1/2):113-8.

  31. Madeira MC, Leite HF, Oliveira JA, Simões S, Niccoli Filho WD. Anatomia exterior da raiz do primeiro pré-molar inferior. Arq Cent Est Cur Odont.1984;21(1):33-46.

  32. Rhodes JS. A case of unusual anatomy: a mandibular second premolar with four root canals: case report. Int Endod J. 2001;34(8):645-8.

  33. Vertucci FJ, Williams RG. Root canal anatomy of the mandibular first molars. J N J Dent Assoc. 1974;45(3):27-8.

  34. Sachdeva GS, Ballal S, Gopikrishna O, Kandaswamy D. Endodontic management of a mandibular second premolar with four roots and four roots canals with aid of spiral computed tomography: a case report. Int Endod J. 2008;34(1):104-7.