Casos Clínicos

Eritema multiforme inducido por sulfonamida: reporte de un caso

Recibido para Arbitraje: 20/05/2011
Aceptado para Publicacin: 0/18/2013

    Costa Studart Soares, E., Profesor Adjunto de Estomatología del curso de Odontología de la Facultad de Farmacia, Odontología y Enfermería de la Universidad Federal de Ceará, Fortaleza-Ce, Bras. Pouchain, E.C., Estudiante de máster del Programa de Postgrado en Odontología, área de concentración en Clínica Odontológica, de la Universidad Federal de Ceará, Bras. Botelho Batista, S.H., Maestro en Odontología por el Programa de Postgrado en Odontología, área de concentración en Clínica Odontológica, de la Universidad Federal de Ceará, Bras. Pinheiro Bezerra, T., Estudiante de Doctorado en Odontología por el Programa de Postgrado en Odontología, área de concentración en Clínica Odontológica, de la Universidad Federal de Ceará, Bras. Gurgel Costa, F.W., Profesor Asistente de Estomatología del curso de Odontología de la Universidad Federal de Ceará Campus Sobral, Sobral-Ce, Bras

    CORRESPONDENCIA
    Ernest C. Pouchain ernestpouchain@gmail.com

ERITEMA MULTIFORME INDUCIDO POR SULFONAMIDA: REPORTE DE UN CASO

RESUMEN
Eritema Multiforme (EM) se establece como un síndrome mucocutáneo agudo, cutolhmatado, caracterizado por un amplio espectro de manifestaciones. Tal enfermedad se presenta clásicamente como lesiones cutáneas en diana simétricas, con una predilección por las extremidades. Las mucosas pueden estar envueltas, pero las lesiones suelen limitarse en la boca. Numerosos medicamentos, incluyendo sulfonamidas y penicilinas han sido implicados en la etiología del EM. El objetivo de este trabajo es describir un caso de EM inducido por sulfonamida. Un hombre de 43 años de edad se presentó a la asignatura de Estomatología de la FFOE-UFC quejándose de múltiples úlceras en la cavidad bucal que habían surgido cuatro días antes de presentarse en nuestra unidad. Al no constatar una previa historia de reacciones alérgicas a medicamentos y lesiones en piel, se estableció el diagnóstico de eritema multiforme menor. La terapia propuesta fue el uso de prednisona (Meticorten®), 20 mg/día, durante 3 días, seguido por 10mg durante 4 días. Las lesiones tuvieron una involución completa dentro de 21 días, siendo el paciente acompañado por 14 meses, sin presentar episodios recurrentes.

Palabras Clave: Eritema Multiforme, Sulfonamida, Corticoterapia.



SULFONAMIDE-INDUCED ERYTHEMA MULTIFORME: CASE REPORT

ABSTRACT
Erythema Multiforme (EM) is an acute self-limited mucocutaneous disorder, characterized by a pleomorphic eruption. These disorder consist of lesions having a smmet2iccl distribution with a predilection for the extremities. Mucous membranes may be involved, but lesions are usually limited to only one site, most commonly the mouth. Numerous drugs, including sulfonamides and penicillins have been implicated in the etiology of EM. The purpose of the present paper was to describe a case of EM induced by sulfonamide. A 43-year-old man was brought to the Dentistry curse of the FFOE-UFC, discipline of Stomatology, because of generalized oral ulcers that had started 4 days before. The lesions were accompanied by mild fever and myalgia. There was no previous history of drug allergy and no manifestations on the skin. The diagnosis of erythema-multiforme-like eruptions from sulfonamide was made. The proposed therapy was to use of the predinisolone (Meticorten®), 20mg/day by 3 days, followed by 10mg in 4 days. The EM lesions improved totally 21 days later, and the patient still accompanied for 14 months without recurrents episodes.

KEY WORD: Erythema Multiforme, Sulfonamide, Corticosteroid.


INTRODUCCIÓN

El Eritema multiforme (EM) comprende un grupo de trastornos inflamatorios agudos mucocutáneos raro, autolimitado, en general recurrente, caracterizado por eritema y ulceración en mucosa con o sin erupciones cutáneas, siendo estas últimas configuradas como lesiones papulares "en diana o blanco" 1. Se clasifican en este grupo el eritema multiforme menor (EMm), eritema multiforme mayor (EMM), síndrome Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica 2,3.

Las membranas mucosas pueden estar afectadas, pero las lesiones suelen limitarse a un único lugar, con mayor frecuencia en la mucosa bucal 4,5. Las manifestaciones bucales se caracterizan, principalmente, por erupciones vesículo-ampollares que se rompen y forman extensas áreas de ulceración. Hay una tendencia a afectar los labios, siendo común, tras el surgimiento de las ulceraciones, la formación de costras. Típicamente, las lesiones bucales son superficiales, ulceradas, irregulares, con un diámetro entre 1-4mm, recubiertas por una pseudomembrana blanca y rodeadas por un área eritematosa. En casos severos, las ulceraciones son confluentes, afectando grandes áreas de mucosa, lo que implica importante sintomatología dolorosa, además de dificultades para alimentación e hidratación 6.

EM se constituye como una entidad clínico-patológica bien reconocida, con patogénesis incierta, donde 25 a 50% de los casos el factor desencadenante es desconocido 7,8. Puede ser inducido por agentes biológicos tales como el virus de Herpes Simple,9 virus de Hepatitis C10, virus de Inmunodeficiencia Humana11, Citomegalovirus 12, Adenovirus, Enterovirus, Parvovirus, virus Epstein-Barr, Micoplasmas y Hongos13,14, además de trastornos de tejido conjuntivo y neoplasias11.

Las lesiones bucales ulceradas inducidas por drogas son poco frecuentes en la consulñta odontológical. Muchos fármacos comúnmente utilizados en la práctica clínica, como antibióticos, antihistamínicos, Analgésicos antiInflamatorios No Esteroideos (AINEs) y barbitúricos, pueden causar tales reacciones adversas15,16,17,18,19. Entre los diversos antibióticos que pueden provocar reacciones ulcerativas relacionadas al EM están la amoxicilina, clindamicina, isoniazida, penicilina, rinfampicina, tetraciclina y sulfonamidas20,21.

Las Sulfonamidas representan una clase farmacológica que actúa inhibiendo de forma competitiva la síntesis bacteriana de ácido fólico. Los efectos adversos relacionados incluyen reacciones de hipersensibilidad afectando piel y mucosas, además de trombocitopenia y granulocitopenia. A menudo, las erupciones cutáneas han sido asociadas al uso de sulfametoxazol y sulfadiazina22.

El objetivo de este trabajo es reportar y discutir un caso de Eritema Multiforme menor (EMm) asociado a la terapia medicamentosa con sulfonamida.


REPORTE DEL CASO

Paciente del sexo masculino, 43 años de edad, sin antecedentes de enfermedades sistémicas, fue admitido en el Servicio de Estomatología, de la Facultad de Farmacia, Odontología y Enfermería de la Universidad Federal de Ceará (FFOE-UFC), refiriendo "aftas en la boca", dolorosas, que habían surgido cuatro días atrás. El hombre informó el uso de Bactrim para curarse una infección bacteriana de las vías aéreas superiores. Refirió también no haber tenido reacciones adversas a antibióticos u otros fármacos. Tras la administración del fármaco, se manifestaron señales sistémicas de fiebre y mialgia, acompañados de múltiples úlceras bucales, rodeadas por área eritematosa, no confluentes, ubicadas en mucosa yugal, dorso de la lengua y paladar blando (imagen 1). Se pudo observar costras hemorrágicas en labio inferior (image 2).`Leqiones ulceradas o vesículo-ampollares no se encontraron en otras partes del cuerpo. A partir de los datos recolectados en la anamnesis, junto al repentino desarrollo de lesiones bucales ulceradas tras el uso de antibiótico, sin antecedentes de lesiones por infección por el virus del herpes simple (HSV) y signo de Nikolsky negativo, se estableció el diagnóstico clínico de eritema multiforme menor inducido por sulfonamida. Delante de este cuadro, el tratamiento establecido consistió en: 1) suspensión de la antibioticoterapia basada en sulfonamida; 2) corticoterapia sistémica durante una semana, con uso oral de prednisona, 20mg/día durante tres días, seguido de 10mg/día durante cuatro días; 3) antibioticoterapia tópica, con el uso de pomada de neomicina sobre las áreas de costras hemorrágicas en el labio, tres veces al día, durante siete días; 4) terapia de soporte, con la sugerencia de una alimentación pastosa fría y sin condimentos, además de adecuada hidratación; 5) higiene bucal con solución de digluconato de clorhexidina 0,12%, enjuague bucal diario, dos veces al día, durante 14 días. Con siete días del régimen medicamentoso, se observó una mejoría significativa del cuadro clínico y, tras 21 días, se constató la remisión completa de las ulceraciones (imagen 3). Después de 30 meses de tratamiento, el paciente se encuentra sin señales de recidiva (imagen 4).

Imagen 1
Observar áreas ulceradas en labio asociadas a la extensa ulceración en paladar blando, con márgenes eritematosas bien definidas.

Imagen 2
Observar costras hemorrágicas en labio y área de ulceración confluente en dorso de la lengua

Imagen 3
Veinte y uno días tras el tratamiento establecido, demostrándose completa remisión del cuadro inicial

Imagen 4
Seguimiento clínico del paciente 30 meses después del tratamiento, no evidenció señales de recidiva

Tabla 1
Principales fármacos relacionados al Eritema Multiforme Oral


DISCUSIÓN

El Eritema Multiforme, fue descrito por primera vez por Ferdinand von Hebra en 1866, se constituye como un trastorno mucocutáneo raro cuyo diagnóstico es basado en sus características clínicas, así como por su curso agudo y autolimitado23,24. Además, otras lesiones ulceradas deben ser tomadas en cuenta como diagnósticos diferenciales, incluyendo ulceraciones aftosas, síndrome de Behcet, Gingivoestomatitis Herpética Primaria, P˩nficoy Penfigoide6. Con menor frecuencia, se relaciona el Lupus Eritematoso Sistémico y el Síndrome de Rowell25,26.

Reacciones adversas locales inducidas por drogas son frecuentes en la clínica médica, pero no así en la consultaodontológica. Muchos fármacos comúnmente utilizados son capaces de causar reacciones no deseadas (Tabla1). Las reacciones bucales a medicamentos son, en general, inespecíficas, pero pueden simular enfermedades tales como pénfigo, eritema multiforme y liquen plano27.

De acuerdo con Tack y Rogers (2002) 21, muchos antibióticos pueden desencadenar reacciones ulcerativas relacionadas al eritema multiforme. Entre ellos, tenemos clindamicina, isoniazida, penicilina, rinfampicina, tetraciclina y sulfonamidas. Estas últimas actúan inhibiendo de forma competitiva la síntesis bacteriana de ácido fólico. Las sulfonamidas pueden causar reacciones de hipersensibilidad afectando piel y mucosas, además de otros efectos adversos como trombocitopenia y granulocitopenia.

Las sulfonamidas, a menudo, causan erupciones cutáneas, sobre todo cuando son administradas sistémicamente, como sulfametoxazol y sulfadiazina22. Según Amichai y Grunwald (1998)9, se cree que la patogénesis relacionada a los efectos locales de las sulfonamidas y de otros antibióticos es una reacción inmunomediada parcialmente comprendida.

Menos común, pero bien reconocidas, son las reacciones al uso de agentes antirretrovirales y sulfonamidas, en pacientes con VIH/SIDA (donde la enfermedad se presenta en su forma activa), particularmente el EM28. Schechner y Pinson (2004)11 describieron el caso de una paciente con erosiones en la mucosa bucal y paladar blando, además de las lesiones cutáneas típicas.

Las úlceras aftosas menores, aunque recurrentes, pueden distinguirse de las lesiones características del EM en virtud de su distribución más restringida, limitarse a la mucosa bucal no queratinizada, más común en mujeres y con prevalencia en la segunda década de vida27. En el caso, se observó una variedad de localización de las lesiones, incluso en el dorso de la lengua, área de rara aparición de las lesiones aftosas. Además, no se constató áreas confluentes de ulceración, como se observa en úlceras menores cuando son múltiples. El síndrome de Behçet se ve típicamente en hombres jóvenes, estando asociado a uveítis, artritis y erosiones genitales29, que no estaban presentes en nuestro paciente.

Las úlceras herpetiformes múltiples, que pueden tene varias localizaciones, pueden dificultar el diagnóstico diferencial en la ausencia de lesiones epiteliales30. Una observación importante en la distinción de esas lesiones, en el caso, con EM, fue la ausencia de antecedentes de infección por HVS, además de la presencia de bordes bien definidos en las grandes áreas ulceradas, lo que no ocurre con áreas confluentes de úlceras herpetiformes.

Otra condición, la gingivoestomatitis herpética primaria, también fue considerada en el diagnóstico diferencial21. En virtud de la edad del paciente, 43 años de edad, se descartó tal diagnóstico, ya que la misma acomete, con más frecuencia, pacientes entre la primera y segunda década de la vida 31,32, y las úlceras asociadas a esta situación son de dimensiones reducidas.

Pénfigo y Penfigohde ue`en también causar ulceraciones bucales extensas en la ausencia de lesiones cutáneas, pero los pacientes suelen ser adultos mayores 2w. Tales condiciones, en general, presentan signo de Nikolsky positivo, lo cual no fue encontrado en nuestro paciente. Además, estos cambios no involucionan con dosis reducidas de corticoides.

Como se observa en el cuadro clínico presentado por nuestro paciente, debido a la severidad de las úlceras y erosiones se hizo necesaria la institución inmediata de una terapia de soporte para aliviar la sintomatología y así facilitar el retorno a la dieta normal del paciente. El tratamiento tópico de soporte sugerido, por Farthing y Cols.6, incluyó soluciones basadas en xilocaína, clorhidrato de bencidamina 0,15%, y clorhexidina 0,12%. Nuestro enfoque fue sugerir una dieta basada en alimentos pastosos, sin condimentos, higiene oral minuciosa con el uso diario de colutorios basados en clorhexidina, así como la institución de corticoterapia para la resolución de las ulceraciones y administración de antibiótico tópico para prevención de infecciones secundarias en región del labio.

Debido a la gravedad y la naturaleza de algunas variantes del espectro del EM, dosis elevadas de corticoides pueden ser necesarias por largos periodos de tiempo. En virtud de la ocurrencia de efectos adversos y control inadecuado de la terapia, Lu y Cols.33 sugirieron el suplemento de la corticoterapia con levamisol, un fármaco originalmente antihelmíntico que ha atraído un gran interés por sus propiedades inmunomoduladoras.

Otras terapias han sido establecidas para el tratamiento del eritema multiforme. Esas terapias incluyen el uso de inmunoglobulina humana inyectable, medicamentos antipalúdicos e inmunosupresores.6 Entre estos últimos, ha sido reportada, actualmente, con éxito, la azatioprina, cuyo principal efecto local adverso es la mielosupresión34.

El abordaje inicial del paciente con EMm se basa en la remoción o resolución de factores desencadenantes. Los fármacos que se asocian al cuadro clínico deben ser suspensos o cambiados, así como infecciones relevantes deben ser tratadas35.

En pacientes con EMm cutáneo, tratamiento sintomático con antihistamínicos y corticosteroides tópicos puede ser suficiente. Si la mucosa oral se encuentra afectada, colutorios con anestésicos locales y antisépticos pueden ayudar en el alivio de los síntomas dolorosos. Los corticosteroides, aunque sean las drogas más comúnmente utilizadas, presentan un papel controversial en relación a su eficacia terapéutica debido a la ausencia de estudios doble ciego que confirmen tal propiedad19. Kakourou y Cols.36 reforzaron los efectos pertinentes de los esteroides, pero atribuyeron el uso sistémico prolongado de estos fármacos como la principal causa del alto porcentaje de infecciones y complicaciones observadas en estudios retrospectivos. Según Weston37, en el EM menor, no hay evidencia de eficacia del uso de los corticosteroides, pero si hay una cierta reducción en la duración y frecuencia de los episodios. Sin embargo, Schachner 38 observó efectos benéficos más pronunciados con el uso de esta terapia.


CONCLUSIONES

Aunque hayan pocos estudios destacando el papel de las sulfonamidas en la forma menor del Eritema Multiforme, los odontólogos deben estar atentos a la posibilidad de su presencia, con el fin de reconocerla y tratarla, como hemos podido observar de modo satisfactorio en el presente caso, la implementación del tratamiento a la brevedad posible, será de una gran utilidad para disminuir los daños y eventuales inconvenientes relacionados con esta patología.


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