Enfoques

Nociones periodontales prácticas, para un tratamiento integral

Recibido para Arbitraje: 05/05/2013
Aceptado para Publicación: 26/06/2013

    Calatrava Oramas, L.A., Profesor Titular jubilado Cátedra de Odontología Operatoria, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela

    CORRESPONDENCIA: lcalatravao@hotmail.com

NOCIONES PERIODONTALES PRÁCTICAS, PARA UN TRATAMIENTO INTEGRAL

RESUMEN
La investigación ha estimulado un cambio de los enfoques tradicionales de los tratamientos, haciendo hincapié en la amplia variación de la susceptibilidad individual a las enfermedades periodontales y pérdida de los dientes. Hace más de 40 años se estableció científicamente la relación causal entre la biopelícula y la gingivitis. En los últimos años ha surgido evidencia, desafiando los conceptos tradicionales en la cual se basan abordajes para el tratamiento de enfermedad periodontal. La comprensión genética está comenzando a explicar las diferencias del huésped a esta susceptibilidad y también la posibilidad de respuesta satisfactoria al tratamiento. Ahora se confirman los efectos del estrés psicológico y el tabaco. Hoy el sueño de regeneración periodontal con inserción del tejido conjuntivo es una realidad. También se proporciona a los clínicos medios más eficaces de detección, prevención y tratamiento de la periodontitis, algunos ya actualmente disponibles; un enfoque más acorde de ser los médicos de la cavidad bucal. Nos acercaremos a enfermedades bucales utilizando un modelo más biológico de la gestión de la salud-enfermedad. El objetivo de este estudio es actualizarnos, basados en la evidencia, principios de la terapia periodontal y su relación con la clínica Odontológica integral.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad periodontal, tratamiento periodontal, enfermedad periodontal enfermedad sistémica, interacciones periodoncia-odontología integral.



PRACTICAL PERIODONTAL KNOWLEDGE FOR A COMPREHENSIVE DENTISTRY

SUMMARY
Research is stimulating our traditional approaches to treatment needs by emphasizing the wide variation in individual susceptibility to periodontal diseases and tooth loss. Over 40 years ago, the causative relationship between dental plaque and gingivitis was scientifically established. In recent years, evidence has emerged challenging the traditional concepts of periodontal disease upon which approaches to treatment are based. Genetic understanding is beginning to explain host differences in this susceptibility and also the potential for satisfactory treatment response. The effects of psychological stress and tobacco smoking are now confirmed. Today the dream of periodontal regeneration with connective tissue attachment is a reality. It do provide clinicians with more effective means of detection, prevention, and treatment of periodontitis, some of them are currently available; an approach more befitting physicians of the oral cavity. We will approach oral diseases using a more biological model of health- disease management. The objective of this study is to update us, based on the existing evidence, principles of periodontal therapy and its relationship with the clinical comprehensive dentistry.

KEY WORDS: Periodontal disease, periodontal treatment, periodontal disease and systemic illness. periodontal- comprehensive dentistry interactions


INTRODUCCIÓN

La enfermedad periodontal como la caries dental no es producto de la civilización moderna. En individuos de la Era Pleistocénica se ha descubierto su presencia; es decir, la enfermedad periodontal ha sido una plaga en los humanos y en sus ancestros por mucho tiempo.

En la actualidad la odontología debe tomar decisiones diarias en relación a sus pacientes que deben esencialmente poseer bases científicas. La odontología basada la evidencia invita a los clínicos a brindar el tratamiento más actualizado y un fuerte razonamiento que lo justifique. Existe una vasta cantidad de información accesible con la tecnología digital y protocolos que la literatura expresa como válidas, específicas y respetables. La información obtenida debe considerarse de acuerdo a las preferencias y valores de los pacientes, las circunstancias clínicas y la experiencia y juicio del operador al momento de la toma de decisión.

Es para todos claro, que las fases de la odontología clínica están íntimamente relacionadas a la preservación y mantenimiento de la dentición natural en salud; y que el tratamiento periodontal precede cualquier procedimiento, el periodonto debe permanecer sano. De allí que la integración de la periodoncia y otras áreas del conocimiento odontológico es el principio fundamental de un tratamiento para resultados satisfactorios. El objetivo de este trabajo es actualizar, basados en la evidencia vigente, los principios fundamentales de la terapia periodontal y su relación con la odontología clínica integral.


ETIOPATOGENIA

La periodontitis es una enfermedad infecciosa que afecta los tejidos de soporte de los dientes que presenta un amplio rango de manifestaciones clínicas, microbiológicas e inmunológicas. También se ha asociado con interacciones dinámicas multifacéticas de agentes infecciosos, respuestas inmunes del huésped, exposiciones ambientales peligrosas y factores genéticos.

Hace 50 años los conceptos en relación al diagnóstico de la enfermedad periodontal siguieron el clásico paradigma patológico. Se creyó en dos formas de enfermedad destructiva: periodontitis, un proceso inflamatorio crónico y "periodontosis" una condición degenerativa; en los siguientes 25 años se mostró que la segunda era una infección. Consecutivamente los estudios de Harald Löe 1 en Dinamarca en 1967 iniciaron la "era de la placa" en periodoncia. Utilizó los índices de placa y gingivitis, brindando evidencia de la relación directa entre las bacterias y los colaboradores de la biopelícula y la gingivitis; también demostraron la reversibilidad de los signos de la patología gingival cuando se restablecía la higiene bucal.

El mismo autor y colaboradores en 1986 2 presentó sus resultados de la historia natural de esta enfermedad al realizar estudios en Sri Lanka, en poblaciones sin acceso a servicios dentales y virtualmente sin higiene bucal. Ellos encontraron que la enfermedad periodontal se comportaba de manera diferente en la misma población con patrones diferentes de progresión de la enfermedad: una cohorte con mínima o sin progresión de la enfermedad; otra con progresión moderada y una con progresión rápida. La presencia de biopelícula y gingivitis no inducía a periodontitis severa o a pérdida dentaria. Con estos hallazgos la creencia que vinculaba la pérdida de hueso y de los dientes con el envejecimiento, quedó descartada.

Para 1987 los conceptos más importantes en relación al diagnóstico y patogenia de la enfermedad periodontal así incluyeron: 1- Todos los casos de gingivitis no tratada, inevitablemente no progresan a periodontitis. 2- La progresión de la periodontitis no tratada frecuentemente es episódica. 3- Algunos sitios de la periodontitis no tratada no progresa. 4- Una pequeña población de bacterias específicas (patógenos periodontales) parecen ser el principal agente etiológico de la inflamación crónica y la respuesta inmunológica del huésped a los agentes infecciosos. Estas concepciones de 1987 aún permanecen intactas; sin embargo Armitage 3 ha afirmado que en la próxima década la información micro-genética cambiará estas concepciones.

En las últimas dos décadas el conocimiento inmunológico relacionado a la enfermedad periodontal, ha crecido exponencialmente en relación a: 1- si los agentes microbiológicos inician el proceso inflamatorio o el mecanismo molecular del huésped manteniendo la homeostasis, o 2- provocan un daño colateral del tejido dañado. Estos hallazgos han llevado a trabajos que se trasladan al fenotipo celular, al receptor, vías intracelulares y funciones dentro de aspectos del periodonto como huésped, que responde a "signos peligrosos" de la ecología microbiana para mantener la homeostasis o sucumbir a un proceso de enfermedad.

Ebersole y cols. 4 especulan que la nueva era de la inmunología de la enfermedad periodontal necesitará diseños experimentales más sofisticados en los estudios clínicos, para trasladar el proceso biológico básico de salud a enfermedad, que simulen los cambios micro-ambientales, que seleccionen una ecología microbiológica que represente un rebalanceo de la respuesta compleja del huésped y la resolución de la destrucción inflamatoria de los tejidos.

Recientemente Van Dyke 5 ha señalado que aun cuando el protocolo de tratamiento se ha basado en terapias anti-infección, los datos llevan a una pregunta: ¿Las bacterias son la causa o el resultado de la periodontitis?. Ha sugerido que la respuesta del huésped a las bacterias lleva a una alteración en los tejidos notada como gingivitis. Esos cambios provocan un ambiente sub-gingival alterado que favorece la emergencia de "patógenos periodontales" y el desarrollo subsecuente de la periodontitis, sí la genética y el ambiente externo son favorables para el desarrollo de la enfermedad, continúa el autor, que más bien es la respuesta inmunológica e inflamatoria del huésped que origina el desarrollo de la gingivitis, y no es la bacteria específica o los llamados factores virulentos los que determinan el desarrollo y progreso de la periodontitis.


EPIDEMIOLOGÍA

La noción que la enfermedad periodontal era la mayor causa de pérdida de dientes en adultos se estableció por opiniones personales, y no fue hasta el desarrollo de la epidemiología periodontal que ganó ímpetu; sin embargo en la actualidad es limitada la información de estimación de esta patología en la mayoría de países. Los datos que existen en los países desarrollados, más allá del número de odontólogos y especialistas, no ofrecen información o datos sobre las necesidades de prevención, enfocándose fundamentalmente en el aspecto curativo, existiendo sin duda una necesidad de reforzar la prevención y programas de promoción de la salud en la mayoría de los países. Aunque estas lesiones son prevenibles, no todos los grupos poblacionales están bien informados y es necesario integrarla a los programas sociales de los Estados en las comunidades, sobre todo ante la realidad del acelerado envejecimiento poblacional que se anticipará aún más en los próximos años 6.

Los análisis recientes en EEUU, sobre la prevalencia de la periodontitis moderada a severa fueron sólo del 4.2 %, sugiriendo una reducción substancial sobre la década anterior. Encuestas realizadas en Europa han corroborado la reducción de la prevalencia en adultos. Una comparación durante un período de 30 años en Suecia en individuos de 20 a 70 años reveló cambios importantes, demostrando que la salud periodontal mejoró de 8 a 44 %. Los cambios en el estilo de vida, higiene bucal y la adición de una conducta menos riesgosa, en particular el reconocimiento del efecto deletéreo del cigarrillo explicaría esta disminución. También la Organización Mundial de la Salud realizó un extenso estudio en poblaciones de bajos estratos en el globo, especialmente en países en desarrollo. Determinaron que 10-15% de los adultos tenían más de 6 mm de profundidad de surco gingival. En contraste a la creencia común la enfermedad periodontal no es el factor más importante de pérdida de dientes en África y Asia, sin embargo es necesario confirmar estos resultados 7.

El Perfil Epidemiológico Bucal de las Etnias Venezolanas. Primer reporte nacional (2008) realizado por la Universidad del Zulia cubrió 17.611 núcleos de clase y 54.712 exámenes individualizados. El 69.7% evidenció condición periodontal sana 8 a pesar de que las cifras de FUNDA CREDESA indican lo contrario.


FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo juegan un papel importante en la respuesta individual a la infección periodontal. Identificarlos ayuda al paciente en la prevención y tratamiento. El análisis de estos factores y la capacidad de ajustarlos estadísticamente y estratificarlos en la población elimina los efectos de confundir factores, y que permitan identificarlos independientemente.

Los factores independientes pero modificables incluyen estilo de vida, como cigarrillo y consumo de alcohol. También envuelven enfermedades y condiciones como la diabetes, obesidad, síndrome metabólico, osteoporosis y baja ingestión de calcio y vitamina D. Estos factores son modificables y su manejo es un componente mayor del tratamiento contemporáneo de muchos pacientes afectados periodontalmente.

Los factores genéticos también juegan papel importante y son una manera de prevención y detección temprana. Aunque su rol en la periodontitis agresiva es claro, no existe evidencia clara de su noción en la población en general; es importante realizar esfuerzos en reconocer estos componentes genéticos y a los pacientes de alta susceptibilidad. En ese sentido Genco y Cols. afirman: sin duda la identificación de los factores de riesgo y su manejo es un elemento fundamental en el tratamiento de pacientes con problemas periodontales 9.


TRATAMIENTO

Diariamente necesitamos tomar decisiones con fundamentos científicos. La odontología basada en la evidencia es una manera para que los clínicos brinden un tratamiento contemporáneo, aplicando y justificando los procedimientos válidos, específicos y repetibles. La revisión de los conceptos relacionados a la terapia periodontal quirúrgica y no quirúrgica, se ha clarificado en las últimas décadas. Los avances en la tecnología ha llevado a la introducción de nuevos métodos de terapia periodontal no quirúrgica, incluyendo instrumentación mecánica, láser, terapia fotodinámica antimicrobiana y dispositivos antimicrobianos locales. Sin embargo esos métodos no han mostrado beneficios significativos sobre el desbridamiento no quirúrgico utilizando instrumentos manuales. El método utilizado depende de la preferencia del operador y del paciente. La evidencia reciente indica que los antimicrobianos sistémicos específicos pueden indicarse como adjuntos de la terapia no quirúrgica, en pacientes con enfermedad periodontal avanzada.

Heitz-Mayfield y Niklaus P. Lang: citan que han aprendido que con los métodos no quirúrgicos y quirúrgicos se obtienen resultados similares a largo plazo. Los resultados quirúrgicos acusan inicialmente una mayor reducción de profundidad al sondaje y ganancia de inserción en sacos profundos. La técnica quirúrgica seleccionada parece tener una influencia limitada en los cambios de ganancia de inserción clínica. Lo que no ha cambiado es la importancia del desbridamiento mecánico (raspado y alisado radicular) y el control óptimo de biopelícula para una terapia quirúrgica o no quirúrgica exitosa 10.

Los pilares fundamentales de la periodoncia moderna son la terapia regenerativa, la cirugía plástica periodontal y la cirugía de implantes, que brindan mejor función y estética, utilizando factores de crecimiento y una variedad de matrices o membranas que permiten la regeneración de los tejidos duros y blandos de una manera más predecible y sin la necesidad de sitos de donación, personalizando así cada tratamiento. Estos procedimientos continuarán refinándose para lograr una papila natural. Luego de la extracción de dientes existe una reabsorción del reborde alveolar en sentido vertical y horizontal, especialmente en el lado bucal del reborde edéntulo, creando problemas estéticos para las prótesis o implantes. La preservación del hueso es posible particularmente importante para lograr un perfil de emergencia y arquitectura gingival.


PREVENCIÓN- HIGIENE BUCAL

La promoción y prevención son las bases de las acciones de la salud pública. Por años la prevención de esta dolencia se ha enfocado principalmente en mejorar la higiene bucal del paciente. El papel del odontólogo y su personal auxiliar ha sido "motivar" al paciente para que adopte una técnica adecuada de control de la biopelícula. En la actualidad se debe ejercer un enfoque más integral con intervenciones que abarquen los factores etiológicos así como los factores de riesgo generales y específicos 11.

Connie L. Drisko 12 ha señalado que las publicaciones de revisiones sistemáticas y los meta-análisis relacionados a los cuidados bucales de los pacientes han demostrado que sólo pocos artículos son útiles (no cumplen con el método científico), para incluirlos en estos estudios. Sin embargo concluyen que los cepillos inter-proximales son más efectivos en la reducción de la biopelícula inter-proximal y la gingivitis, que el cepillado o el hilo dental. Algunos agregan beneficios al uso de cepillos eléctricos rotacionales-oscilatorios sobre el cepillo manual. Las recomendaciones del uso de agentes quimio-terapéuticos (clorhexidina y otros) han demostrado reducir el nivel de biopelícula e inflamación. La irrigación bucal no parece disminuir el nivel de biopelícula y gingivitis, pero tiende a reducir la inflamación, demostrado por los valores de presencia de sangramiento al sondaje, los datos de índice gingival y medidas de profundidad del surco.

El nivel educacional, fumar y estado socio económico se ha relacionado a efectos adversos periodontales. Continua Drisko, que la variación en la autoestima se ha relacionado con el estado de salud y conductas de higiene bucal. Comprender los factores psicológicos asociados a la higiene bucal beneficiaría las estrategias para ayudar a mejorarla y el diseño de programas preventivos y educativos.

Las diferencias entre individuos en cualquier punto del curso de la vida (mediana edad y más allá) muestran la exposición prolongada a factores protectores y de riesgo que determinan el estado de salud de los tejidos de soporte dentario. De allí que la conducta y factores psicológicos afectan la respuesta de los tejidos y por lo tanto es necesario mejorarla independiente del nivel personal o de la población. Para ello Baehni 13 ha señalado tres estrategias: 1- En la comunidad a nivel de toda la población para alterar prácticas diarias, tales como cigarrillo y auto cuidado (remoción de la biopelícula). 2- Estrategia para detectar y tratar a las personas con enfermedad periodontal destructiva y 3-Tratamiento de la enfermedad y prevenir lesiones futuras en los de especial riesgo.


VINCULOS SISTÉMICOS

El concepto de infección focal o enfermedad sistémica proveniente de los dientes, se aceptó desde los inicios del siglo 20, pero se negó debido a la falta de evidencia. En 1928, los trabajos de Holman cuestionaron la validez, indicando que la remoción de supuestos focos no beneficiaba el efecto del estado médico de los pacientes afectados.

En los últimos años se ha iniciado un re-acercamiento entre la profesión médica y dental, y en estudios epidemiológicos relacionando una asociación entre periodontitis-enfermedad cardiovascular y periodontitis-diabetes, fundamentada en mecanismos biológicos posibles, incluyendo la infección directa, la inflamación sistémica y aspectos moleculares. Van Dyke ha afirmado que existen tres aspectos de la patogénesis de la enfermedad periodontal, infección, inflamación e inmunidad adaptativa, que tienen un potencial e impacto en la respuesta sistémica inflamatoria/ inmune que inicia o media un amplio rango de enfermedades sistémicas.

Muy recientemente un grupo de investigadores ha informado que existe una referencia epidemiológica consistente y fuerte que la periodontitis aumenta el riesgo de las afecciones vasculares cardíacas. Ese impacto es biológicamente posible al entrar en la circulación la microbiota bucal directamente o indirectamente, induciendo inflamación sistémica que impacta la patogénesis de arterotrombogenésis 14. Los estudios clínicos, en animales e in vitro soportan la interacción y el mecanismo biológico. Sin embargo estas investigaciones no permiten mayores conclusiones, pero los profesionales en su misión preventiva deben discutir otros factores de riesgo cardiovascular con sus pacientes, incluyendo hipertensión, obesidad y el uso del tabaco.

También existe evidencia importante que la periodontitis afecta adversamente los niveles de glucosa en sangre expresados como HbA1C, en individuos con y sin diabetes. La periodontitis de moderada-severa se asocia con un aumento del riesgo para el desarrollo de diabetes y en las complicaciones de esta afección. Sin duda las intervenciones odontológicas periodontales pueden brindar beneficios, por lo que deben ser parte de los programas de tratamiento de pacientes con diabetes 15.

Algunos estudios observacionales sugieren que las mujeres que tienen niños de bajo peso al nacer, poseen una salud periodontal pobre; sin embargo no existe evidencia que recomiende la terapia periodontal como efecto en la mejora del embarazo, y hay que enfocarse en otros factores etiológicos para reducir este problema. Sí es importante que el odontólogo y los obstetras deban sugerir, que los procedimientos electivos deben evitarse en el primer trimestre de embarazo 16.

Finalmente, Cullinan y Seymour afirman 17 que es claro que en los últimos años se ha aprendido que la boca es parte integral de la salud de nuestro cuerpo y que las profesiones médicas y odontológicas necesitan trabajar de manera más cercana en la obtención de la salud integral de todos los pacientes.


RELACIÓN CON EL RESULTADO FINAL

Luego que las características gingivales se determinan y se tratan, se complementa el examen integral, fundamentalmente funcional y estético, apreciando las características del diseño de la sonrisa, diente y la fonética. Muy importante es la restauración temporal por su importancia en la toma de decisión del tratamiento; es decir, para definir la restauración o prótesis definitiva, con lo cual se logra el contorno, soporte del labio, fonética y sobre todo la relación con los tejidos de soporte, lo cual garantizará un resultado final más predecible. Sin duda el adecuado tratamiento de los tejidos de soporte y de los rebordes reabsorbidos significa el éxito de la meta establecida 18.

La integración exitosa de los aspectos periodontales con el área restauradora en los dientes naturales o implantes requiere el conocimiento y la aplicación de principios biológicos y mecánicos. La colocación adecuada de los márgenes relativos al hueso alveolar es uno de los parámetros más importantes para asegurar una salud gingival a largo plazo. Hay aspectos que resaltan la colocación del margen, su adaptado, el contorno de la restauración y función oclusal 19.

Sin duda, la interface periodoncia-restauradora es un reto importante, especialmente en el área estética, cuando el biotipo gingival es fino y existe una línea del labio superior alta. Amerita un cuidado especial en la selección del material y el protocolo es especialmente importante para la unión del material en el área cervical, de manera que sea clínicamente imperceptible, agregando que debe lograrse conservadoramente, teniendo principios periodontales, de diseño de la sonrisa y la oclusión en mente 20.

Los aspectos periodontales y el trabajo conjunto integral prometen el premio de la restauración final, guiado por un diagnóstico preciso, pronóstico y un tratamiento final coordinado. La utilización de la tecnología moderna, los aspectos quirúrgicos cuando estén indicados y los nuevos materiales restauradores aumenta el resultado terapéutico para los pacientes.


CONCLUSIONES
  1. Se ha establecido que la biopelícula ("placa") es el agente etiológico de la enfermedad periodontal.

  2. Se ha aceptado que la respuesta inmunológica e inflamatoria se manifiesta con signos y síntomas clínicos de enfermedad periodontal

  3. Esta interacción puede ser modulada por otros componentes (factores de riesgo) genéticos o del ambiente (adquiridos), afectando significativamente la iniciación y progresión de la enfermedad (cigarrillos, diabetes, medicamentos y nutrición)

  4. La enfermedad se clasifica en gingivitis, periodontitis crónica, periodontitis agresiva, periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica, periodontitis ulcero necrosante, abscesos del periodonto y las asociadas a lesiones endodónticas.

  5. Los avances en genómica y ciencia molecular clarificarán las condiciones sistémicas severas como diabetes, la enfermedad cardiovascular, niños con bajo peso al nacer, aún inciertas, al generar nuevas informaciones de las interacciones y patogénesis de trastornos médicos y viceversa.

  6. El esfuerzo en el control de la biopelícula es el centro del tratamiento no quirúrgico y uso de desbridamiento mecánico (raspado y alisado), con antimicrobianos y antiinflamatorios.

  7. La terapia quirúrgica ayuda en el acceso de la lesión, corrige contornos gingivales y óseos para logar una arquitectura gingival para una eficiente higiene y mantenimiento periodontal

  8. Los avances recientes en ingeniería tisular brindan una vía en regeneración / reparación de defectos periodontales, basado en principios de regeneración tisular guiada de tejidos y utilización de factores de crecimiento / mediadores biológicos.

  9. Para mantener la estabilidad periodontal, esas terapias deben suplementarse con un programa de mantenimiento a largo plazo (terapia periodontal de soporte)

  10. La integración exitosa de los aspectos periodontales con el área restauradora en los dientes naturales o implantes, requiere el conocimiento y la aplicación de principios biológicos y mecánicos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Löe, H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems J. Periodontol , 1967; 38,(6): 610-616

  2. Löe, H., Anerud, A., Morrison, E. Natural history of periodontal disease in man. J Clin Periodontol 1986; 13: 431-440.

  3. Armitage, GC. Learned and unlearned concepts in periodontal diagnostics: a 50-year perspective Periodontology 2000, 2013; 20-36

  4. Ebersole, JL.,. Dawson III,D., Morford, LA., Peyyala,R., Miller, CS. and Gonzaléz, JO Periodontal disease immunology: 'double indemnity' in protecting the host Periodontology 2000, 2013; 62(1):163-202,

  5. Van Dyke TE, van Winkelhoff AJ. Infection and inflammatory mechanisms.J Periodontol 2013; 84(4 Suppl.):S1-S7

  6. Kandelman,D., Arpin,S., Baez,R, Baehni,R., Petersen, PO. Oral health care systems in developing and developed countries Periodontology 2000 2012; 60(1):98-109,

  7. Dentino, A., Lee,S., Mailhot,J. and. Hefti, AF. Principles of periodontology Periodontology 2000, 2012; 61(1):16-53

  8. Perfil Epidemiológico Bucal de las Etnias Venezolanas. Primer reporte nacional (2008) Ciencia Odontológica 5(supl 2008):11-127

  9. Genco,RJ., Borgnakke, WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontology 2000, 2013; 62(1):59-94

  10. Heitz-Mayfield, L and Lang, NP. Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts Periodontology 2000, 2013; 62(1):218-231

  11. Thomson,WM., Sheiham,A. and Spencer, AJ Socio-behavioral aspects of periodontal disease Periodontology 2000. 2012; 60(1):54-63,

  12. Drisko, C Periodontal self-care: evidence-based support Periodontology 2000, 2013; 62(1):243-255

  13. Baehni, PC. Translating science into action - prevention of periodontal disease at patient level Periodontology 2000, 2012;60(1):162-172,

  14. Tonetti MS, Van Dyke TE and on behalf of working group 1 of the joint EFP/AAP workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013;84(4 Suppl.):S24-S29

  15. Chapple ILC, Genco R, and on behalf of working group 2 of the joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013;84(4 Suppl.):S106-S112

  16. Michalowicz BS, Gustafsson A, Thumbigere-Math V, Buhlin K. The effects of periodontal treatment on pregnancy outcomes. J Periodontol 2013;84(4 Suppl.):S195-S208

  17. Cullinan, MP. and Seymour, GJ. Periodontal disease and systemic illness: will the evidence ever be enough? Periodontology 2000, 2013; 62(1):pages 271-286

  18. Malament,KA., Nevins,ML. and Singh,T. Interdisciplinary Solutions for Esthetic Periodontal Prosthodontic Rehabilitation. Compendium. Nov-dec 2011 32(5):

  19. Sood,S and Gupta, S. Periodontal-Restorative Interactions: A Review Indian Journal of Multidisciplinary Dentistry, May-June 2011 1(4): http://www.ijmdent.com/article-view.php?aid=71

  20. Tunkiwala,A. Controlling the Periodontal-Restorative Interface to Provide Esthetic Dentistry for an Esthetically High-Risk Patient. Compendium Feb. 2013, 34( 2):