Trabajos Originales

Relación de los niveles plasmáticos de Proteína C reactiva con infección y edema en la cirugía de los terceros molares retenidos

Recibido para Arbitraje: 15/02/2013
Aceptado para Publicación: 17/03/2013

    Orellana, Mª A., Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Salazar, E., Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Miembro Honorario de la Snciead$Venezolana de Odontopediatría, Del Valle, S., Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

    CORRESPONDENCIA
    Cátedra de Farmacología Piso 9, Facultad de Odontología, UCV. Tlf 0212 60538488. aleore@gmail.com

RELACIÓN DE LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE PROTEÍNA C REACTIVA CON INFECCIÓN Y EDEMA EN LA CIRUGÍA DE LOS TERCEROS MOLARES RETENIDOS

RESUMEN
La proteína C reactiva (CRP) por sus siglas en inglés) es una proteína de fase aguda que se utiliza para el seguimiento de enfermedades inflamatorias tales como artritis reumatoidea, lupus eritematoso o vasculitis y procesos infecciosos tales como sepsis y septicemia; así como también, para evaluar la eficacia de las drogas antiinflamatorias y antimicrobianas indicadas en el tratamiento de estas patologías. Igualmente se ha asociado a daño tisular en diversas especialidades quirúrgicas. El objetivo de este estudio fue relacionar los niveles plasmáticos de CRP con la infección y el edema posterior a la cirugía de los terceros molares. A tal efecto se evaluaron 60 pacientes, distribuidos en 3 grupos A, B y C bajo antibioticoterapia profiláctica con Clindamicina (A: dosis única de 600 mg, B: 300 mg c/6h por 5 días y C: Placebo) y terapia analgésica y antiinflamatoria (Ibuprofeno 400mg c/6h por 3 días). A quienes se tomaron muestras de sangre antes y a las 72 horas de la odontectomía de los terceros molares y fotografías digitales para calcular el área de inflamación. No se demostró la relación de los niveles de CRP con infección ya que ningún paciente presentó proceso infeccioso pero si se demostró la relación cualitativa (sensibilidad) de CRP y cuantitativa mediante correlación de Spearman (p<0,05) ya que mientras mayor fue el área de la inflamación, mayores fueron los niveles plasmáticos de CRP.

PALABRAS CLAVE: Proteína C Reactiva (CRP), edema, infección, cirugía bucal, cirugía de terceros molares.



RELATION BETWEEN CRP LEVELS AS INDICATOR OF POSTOPERATIVE INFECTION AND EDEMA AFTER THIRD MOLAR IMPACTED SURGERY

ABSTRACT
The C reactive protein (CRP) is an unspecific acute phase reaction used for the follow-up of such inflammatory diseases such as rheumatoid arthritis, lupus, or vasculitis and such infectious processes like sepsis; as well as also, to evaluate the efficiency of the anti-inflammatory and antimicrobial drugs indicated in the treatment of this pathologies. Equally it has associated to tissue damage in diverse surgical specialties. The aim of this study was to evaluate the relation between CRP levels as indicator of postoperative infection and edema after third molar surgery. We evaluated 60 patients distributed in three groups A, B and C under antibiotic prophylaxis with Clindamycin (A: single dosis 600 mgs, B: 300 mgs each 6/h by 5 days and C: placebo) and analgesic and anti-inflammatory therapy with Ibuprofen 400 mg. each 6/h by 3 days. Who were taken blood samples to measure the CRP before and 72 hours after surgery and digital photographs to calculate the edema area. We did not demonstrated relation between CRP and infection because no one patient was infected in any group but we demonstrated (By Searman (p<0,05) the value of CRP as indicator of edema in the third molar surgery.

KEY WORDS: Edema, swelling, postoperative infection, oral surgery and third molar surgery.


RESUMEN

La proteína C reactiva (CRP) por sus siglas en inglés) es una proteína de fase aguda que se utiliza para el seguimiento de enfermedades inflamatorias tales como artritis reumatoidea, lupus eritematoso o vasculitis y procesos infecciosos tales como sepsis y septicemia; así como también, para evaluar la eficacia de las drogas antiinflamatorias y antimicrobianas indicadas en el tratamiento de estas patologías. Igualmente se ha asociado a daño tisular en diversas especialidades quirúrgicas. El objetivo de este estudio fue relacionar los niveles plasmáticos de CRP con la infección y el edema posterior a la cirugía de los terceros molares. A tal efecto se evaluaron 60 pacientes, distribuidos en 3 grupos A, B y C bajo antibioticoterapia profiláctica con Clindamicina (A: dosis única de 600 mg, B: 300 mg c/6h por 5 días y C: Placebo) y terapia analgésica y antiinflamatoria (ibuprfno 400mg c/6h por 3 días). A quienes se tomaron muestras de sangre antes y a las 72 horas de la odontectomía de los terceros molares y fotografías digitales para calcular el área de inflamación. No se demostró la relación de los niveles de CRP con infección ya que ningún paciente presentó proceso infeccioso pero si se demostró la relación cualitativa (sensibilidad) de CRP y cuantitativa mediante correlación de Spearman (p<0,05) ya que mientras mayor fue el área de la inflamación, mayores fueron los niveles plasmáticos de CRP.

PALABRAS CLAVE:

Proteína C Reactiva (CRP), edema, infección, cirugía bucal, cirugía de terceros molares.

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de la Proteína C Reactiva fue reportado en 1930 por Tillet y Francis; quienes reconocieron que un constituyente del suero de pacientes con neumonía, formaba una reacción de precipitación con el mucopolisacárido C de ciertos grupos de Streptococcus pneumoniae 1.

La proteina C reactiva (CRP por sus siglas en inglés) es una proteína de fase aguda producida por el hígado, la cual se incrementa en presencia de procesos ynflaea4orios. Su medición se realiza mediante una prueba de laboratorio general que solo sugiere la presencia de este proceso, mas no, su ubicación. Se utiliza para el seguimiento de enfermedades inflamatorias tales como artritis reumatoidea, lupus eritematoso o vasculitis; así como también, para evaluar la eficacia de las drogas antiinflamatorias indicadas en el tratamiento de estas patologías. Sin embargo, niveles bajos de CRP no indican ausencia de inflamación ya que pueden estar presentes en pacientes que padezcan las entidades mencionadas y la razón de ello es desconocida. A su vez, al ser un test inespecífico, niveles plasmáticos elevados pueden significar una variedad de entidades patológicas, tales como, cáncer, enfermedades del tejido conjuntivo, infección, ataque cardíaco, neumonía neumocóccica, tuberculosis y fiebre reumática, entre otras. Incluso, sus niveles plasmáticos pueden estar elevados en la etapa final del embarazo y en pacientes que toman anticonceptivos orales2.

En la actualidad, numerosas investigaciones avalan a la CRP como marcador de enfermedades cardíacas de mucho valor para el pronóstico de las mismas3,4,5. De acuerdo a Jager y cols la CRP tiene valor predictivo de la mortalidad cardiovascular, sobretodo en asociación con otros factores de riesgo. Los valores normales de CRP varían de un laboratorio a otro y generalmente no hay detectable CRP en sangre, solo trazas. De acuerdo a la Asociación Americana de Cardiología se establecen los siguientes parámetros: niveles por debajo de 1,0 mg/L representan un riesgo bajo de sufrir enfermedad cardiovascular, niveles de 1 a 3 mg/L representan un riesgo moderado y niveles superiores a 3 mg/L representan un alto riesgo6.

En Oncología la determinación de los niveles plasmáticos de CRP ha sido de gran valor, sobretodo en pacientes neutropénicos1,7.

Los niveles en sangre de CRP han sido asociados a daño tisular extenso e inflamación en procedimientos de histerectomía8. Mientras que Bruin y cols. los asociaron en cirugía cardiopulmonar de bypass a síntomas como arritmia durante los 5 días postoperatorios9.

Y en cuanto a su relación con procesos infecciosos los valores de CRP mayores de 40 mg/ml, han mostrado ser un marcador sensible para el diagnóstico de infecciones bacterianas en el adulto y población pediátrica inmunocompetentes con fiebre7.

En cirugía bucal los métodos utilizados generalmente para cuantificar el edema; específicamente en la cirugía del tercer molar, son subjetivos. En la búsqueda de métodos más objetivos Cedeño y Ganhem 10 diseñaron el Modelo Facultad de Odontología y lo utilizaron para evaluar la Bencidamida como anti-inflamtorio en la cirugía del tercer molar y el mismo ha sido utilizado en otros estudios clínicos para medir la inflamación11,12. En cuanto a los indicadores de infección Bulut y cols. utilizaron la determinación de CRP como marcador de InfecsiCn en pacientes sometidos a dicha intervención13.

El uso racional de la antibioticoterapia profiláctica representa un aspecto fundamental de la práctica odontológica y la selección del agente apropiado deberá basarse en el amplio conocimiento no solo de la farmacocinética de las drogas sino también de todos aquellos recursos que nos permitan la obtención de parámetros fehacientes que favorezcan la selección del fármaco más apropiado y la mejor posología a implementar, en beneficio de nuestros pacientes.

Dado que la prevención y el manejo tanto de la infección y de la inflamación postoperatoria son de vital importancia para la pronta y satisfactoria recuperación de los pacientes sometidos a cirugía bucal es menester correlacionar el grado de infección y edema, así como la efectividad de las drogas antimicrobianas y anti-inflamatorias con medidas tangibles y objetivas como lo son los análisis de laboratorio.


MÉTODO:

La proteína C-Reactiva humana en muestras de pacientes estándar o controles reacciona con los anticuerpos CRP humanos (AS) en presencia de un buffer acelerador (BUF). El complejo inmune así formado causa turbidez en la muestra de reacción la cual es directamente proporcional a la concentración de CRP y se mide por turbidiimetría. Pasos de la técnica: 1) La muestra (STD-50 ?l) en presencia del acelerador (BUF-100 ?l) se mezcla con el blanco de reactivo (BR) mediante pipeteo manual, se incuba a temperatura ambiente por 1 min. 2) Se mide la absorbancia A1 de la muestra frente al blanco de reactivo (BR). 3) Se mezclan 100 ?l de la muestra con 100 ?l del suero autoinmune (AS) y se incuban por 5 min. a temperatura ambiente. 4) Se mide la absorbancia de A2 frente al blanco de reactivo (BR). 5. A2 -A1= A de la muestra.

Los resultados se calculan por medio del estándar de CRP utilizado en cada serie17.


RESULTADOS:

Ninguno de los pacientes presentó proceso infeccioso post quirúrgico en ninguno de los grupos, por tanto no se pudo determinar relación entre los niveles plasmáticos de Proteína C Reactiva (CRP) y los mismos.

Sin embargo, si se pudo determinar la relación cualitativa (sensibilidad) entre los niveles plasmáticos de Proteína C Reactiva y la inflamación ya que todos los pacientes menos 1 presentaron una elevación de los mismos al comparar la muestra preoperatoria con la posterior a la odontectomía de los terceros molares a las 72 horas.

En cuanto al grado de inflamación se observó la siguiente distribución (Gráfico 1).

Gráfico 1

Al realizar prueba de rango de Wilconxon (método no paramétrico n<30 para cada grupo) el resultado obtenido para cada uno de los tipos de inflamación con relación a los niveles plasmáticos de CRP antes y después (72 horas) de la cirugía fue (P leve= 0,02; P moderada= 0,038; P severa= 0,046) demostrando una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) entre los grupos con un 95% de confiabilidad.

A su vez, se estableció una correlación de Spearman (método no paramétrico n<30 para cada grupo) p<0,05. Esto con la premisa de establecer si existía$algula0relación cuantitativa entre los niveles de proteína C reactiva y los niveles de inflamación de los pacientes luego de 72 horas post evaluación.

Para los tres tipos de inflamación se encontró una correlación directamentm protoRcional, es decir a medida que aumenta los niveles de proteína C, mayor es el grado de inflamación de los pacientes. Los valores de correlación son expresados en frecuencia r=0,98. Quiere decir que para la inflamación leve estos valores se correlacionan en un 98% de confiabilidad, la moderada en un 87 % y en el caso de la severa 95 % (Gráfico 2).

Correlación de Spearman Niveles de Proteína C reactiva en relación al área de inflamación
Gráfico 2

DISCUSIÓN

La prevención y el tratamiento adecuado tanto del edema como de la infección posterior a la odontectomía de los terceros molares es de vital importancia para la pronta recuperación de estos pacientes. La implementación de la antibioticoterapia profiláctica en este caso siempre ha generado controversia y la disertación sobre el tema no fue el objeto de este estudio sino la búsqueda de un método objetivo que nos permitiera evaluar la intensidad de esos procesos.

Wassuna y cols. reportaron una sensibilidad del 62,5 % y una especificidad del 99%, un valor predictivo positivo del 83,3% y un valor predictivo negativo 97,2% de la CRP en un estudio para el diagnóstico de infección bacteriana en 193 recién nacidos pretérmino, al cabo del primer día de su nacimiento18. Otros autores afirman que la elevación de RCP puede ser consecuencia de la patología de base del paciente y no necesariamente expresión de la existencia de un proceso infeccioso19.

Por su parte, Warschkow R y cols. realizaron un meta-análisis para evaluar lq CRP(c/mo valor predictivo de complicaciones infecciosas postoperatorias en los días 1 a 5 después de la cirugía colo-rectal que incluyó 6 estudios con un total de 1832 pacientes siendo el mejor valor para predecir las complicaciones postoperatorias en el día 4, con una sensibilidad de 68%, especificidad de 83% y valor predictivo negativo de 89%20.

Diversos autores21,22 han asociado el estado de salud bucal y el riesgo de enfermedad cardiovascular, en tal sentido, en el 2009 Willersdhansen y cols. realizaron un estudio que evaluó la correlación entre las infecciones de origen dentaria y el infarto al miocardio. Para ello evaluaron 125 pacientes con experiencia de infarto al miocardio y 125 sanos a quienes se determinó el número de dientes presentes, el número de dientes tratados endodónticamente, el nivel de inserción clínica y evaluación radiográfica; además de los niveles plasmáticos de glucosa, Proteína C Reactiva y número de leucocitos, evidenciando que los pacientes con infarto al miocardio también presentan un estado de salud bucal desfavorable, sugiriendo una asociación entre ambas entidades21.

En el mismo contexto, Oliveira y cols.23 evaluaron 181 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, con o sin periodontitis crónica concluyendo que las bacterias específicas de la enfermedad periodontal inducen una respuesta en el hospedero con la subsecuente producción y liberación de citocinas pro-inflamatorias en los tejidos gingivales que van al flujo sanguíneo provocando una alteración de la respuesta hepática, alterando así el perfil lipídico y elevándose los niveles de proteínas de fase aguda, principalmente de la CRP.

Recientemente García y Chuki24 evaluaron 80 sujetos con periodontitis generalizada y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y concluyeron que existe relación entre los niveles plasmáticos de CRP y la obesidad y el antecedente familiar positivo de enfermedad cardiovascular y que la enfermedad periodontal por índice de extensión está asociada a los factores de riesgo clásicos de enfermedad cardiovascular pero no encontraron relación entre los niveles de Proteínq C Rma#tiva Ultrasensible (US-CRP) y la presencia de Periodontitis Crónica, difiriendo de nuestros resultados.

Sin embargo, en la revisión bibliográfica realizada por Vanzato y cols. 25 respecto a la influencia de la enfermedad periodontal en las células sanguíneas y en los niveles plasmáticos de proteína C Reactiva concluyeron que la mayoría de los autores confirman la elevación de las células blancas y de la CRP y algunos estudios también sugieren una disminución en el número de células de la serie roja, llevando a la mayor ocurrencia de anemias en pacientes periodontalmente comprometidos.

Uzzan y cols. 26 efectuaron un meta-análisis en pacientes críticos después de cirugía o trauma en 3943 pacientes, de los cuales 1545 presentaron únicamente Síndrome de Inflamación Sistémica y concluyeron que la Procalcitonina es superior a la Proteína C-reactiva (0,78 vs 0,71 p= .02) como marcador biológico para sepsis, sepsis severa y shock séptico21. Mientras que Arteaga y cols. 22 afirman que la CRP es útil en la evaluación de diferentes padecimientos infecciosos en odontopediatría; orienta en lo que refiere a la remisión del cuadro y la pertinencia de emplear, sustituir o discontinuar el tratamiento antimicrobiano.

En la Cirugía de los terceros molares Bulut y cols. 13 reportaron que la administración de antibioticoterapia profiláctica no reduce la incidencia de infección postopertoria, utilizando como marcador la CRP, sin embargo, dado que en nuestro estudio ninguno de los pacientes en los grupos analizados presentó infección postquirúrgica, no fue posible realizar la correlación.

En cuanto al edema, según Bauer y cols. 27 un proceso inflamatorio local aséptico no induce una respuesta inflamatoria sistémica importante, su información se basa en un estudio realizado en 5 perros de raza Beagles a quienes les realizaron implantes de tejido a los cuales se les indujo un proceso inflamatorio y luego se les tomaron 10 muestras de sangre entre las 0 y 168 horas para medir los niveles plasmáticos de CRP y diversos factores de coagulación, en el cual no encontraron cambios significativos. Difiriendo de nuestros resultados ya que en los pacientes del presente estudio tampoco hubo infección pero sí un aumento significativo de los valores plasmáticos de CRP en todos los pacientes que manifestaron inflamación, excepto en uno.

En el área oncológica Lasson y Göransson28, quienes estudiaron 274 pacientes con varias formas y estadios de cáncer y 134 sometidos a cirugía abdominal por enfermedades benignas realizaron pruebas químicas más específicas para diferenciar la CRP de acuerdo a cada caso, no encontraron características que aportaran una mayor información que la simple elevación de sus niveles plasmáticos de forma inespecífica.

Mientras Csendes y cols. 29 reportaron un aumento significativo de los niveles plasmáticos de CRP después de la cirugía de By pass gástrico en 156 pacientes, siendo mayor en los sometidos a laparotomía que en aquellos realizados por laparoscopia, es decir, al ser más traumática la cirugía, coincidiendo con nuestros resultados ya que a mayor inflamación mayor fue la elevación de los niveles plasmáticos del proteína C reactiva (CRP).


CONCLUSIONES:

No se pudo establecer una relación entre los niveles plasmáticos de proteína C reactiva (CRP) y los procesos infecciosos posteriores a la cirugía del tercer molar ya que en este estudio ningún paciente de ninguno de los grupos que recibieron los diferentes esquemas farmacológicos (Grupo A: 2 cáps. 300 mg. Clindamicina 1 h antes de cirugía, Grupo B 20 cáps. 150 mg. Clindamicina (Dalacin ) c/6h por VO durante 5 días y Grupo C Placebo) manifestó ningún signo o síntoma de infección postoperatoria.

Existe una relación cualitativa y cuantitativa entre los niveles plasmáticos de la proteína C reactiva (CRP) antes y después de la cirugía de los terceros molares y el edema postquirúrgico.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Lee F.Y., Lee S.D., Tsai Y.T., WU J.C., Lai K.H., Lo K.J.: Serum C-reactive Protein as a Serum Marker for the diagnosis of Hepato-Celullar Carcinoma. Cancer. 1989; 63: 1567-1571.

  2. Echevarría, Esteban: Proteína C reactiva (PCR) cuantitativa: una novedosa herramienta para el diagnóstico de las enfermedades inflamatorias agudas. Med& lab599 ;1(3):52-4.

  3. Ridker P.M., Libby P: Risk Factors for Atherothrombotic Disease: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa3 SaujdErs Elsevier; 2007: chap 39.

  4. Ridker P.M., Buring,J.E., Shih J., Matias M., Hennekens C.H.: Prospective study of C-reactive protein and the ris. of future cardiovascular event among apparently healthy women. 1998;98:731-733.

  5. Ridker P.M.: Clinical Application of C-Reactive Protein for Cardiovascular Disease Detection and Prevention. Circulation 2003;107: 363-369.

  6. Jager A., Van Hinsberg V.W.M., Kostense .PJ., Emeis J.J., Yudkin J.S., Nijpels G., Dekker J.M., Heine R.J., Bouter l.M., Stehouwer C.D.A.: Von Willebrand Factor, C-Reactive Protein, and 5-Years Mortality in Diabetic and Nondiabetic Subjects. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 1999; 19:3071.

  7. Santolaya M., Cofre J., and Beresi V.: C-Reactive Protein: A Valuable Aid for the Managment of Febrile Children with Cancer and Neutropenia. Clin Infect Dis. 1994; 18:589-595.

  8. Malik E., Buchweitz O., Muller-Steinhardt M., Kressin P., Meyhofer-Malik A.:
    Prospective evaluation of the sistemic immune response following abdominal, vaginal, and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Surg Endosc. 2001 May;15(5):463-6.

  9. Bruins P., te Veltuis N., Vasdanbaksh A.P., Jansen P.G., van Hardevelt F.W., De Beaumont D.M., Wildebur C.R., Eijsman L., Trowborst A., Hack C.E.: Activation of the complement sistem during and after cardiopulmonare by pass surgery: postsurgery involves C reactive protein levels and is associated with postoperative arritmia. Circulation 1997 Nov 18;96(10):3542-8.

  10. Cedeño J., Ganhem A.: estudio controlado sobre el efecto de la Bencidamida versus diclofenac sódico en el tratamiento del edema posterior a la odontectomía del tercer molar. Trabajo Especial de grado, Postgrado Cirugía Bucal 2002, Facultad de Odontología, UCV.

  11. Orellana M.A., Salazar E.: Evaluación clínica de la terapia con dexametasona e ibuprofeno en la cirugía de los terceros molares retenidos. Rev Acta Odontológica Venezolana 2007;45(1).

  12. Alvarez de Lugo, M.F., Orellana, M.A.: Evaluación clínica de la terapia con metilprednisolona en pacientes sometidos a exodoncia quirúrgica de los terceros molares retenidos. Trabajo Especial de grado, Postgrado Cirugía Bucal 2010, Facultad de Odontología, U.C.V.

  13. Bulut E., Bulut S., Etikan I., Koseoglu O.: The value of rutine antibiotic prophylaxis in mandibular third molar surgery: acute-phase protein levels as indicators of infection.J. Oral Sci 2001 Jun;43(2):117-22.

  14. Orellana M.A., Salazar E.: Eficacia de la Clindamicina como antibioticoterapia profiláctica en la cirugía del tercer molar. Rev. Acta Odontológica 2009;47 (4).

  15. Lindeboom J., Bassroon, E., Kroon, F.: Profilaxis single dosis of clindamicyn versus 4 time administration in orthognatic surgery: A prospective randomized study in bilateral mandibular sagital ramus osteotomies. Oral and Maxilofacial Surgery 2003;95(2).

  16. Gonzáles, Maricarmen.: Alveolitis. Tesis de pregrado 1990. Facultad de Odontología, UCV.

  17. Schuman G., Dati F.: Laboratoriusmedizin. 1995;19:401.

  18. Wasunna A., Whitelaw A., Gallimore R., Hawkins P.N., and Pepys M.B.: C-Reactive Protein: and bacterial Infection in preterm Infants. Eur J. Peidatr. 1990;149:424-427.

  19. Kostiala A., Kostiala L.,Valtonen V., Teerehovi L.: Levels of C-reactive Protein in patients with Hematologic malignancies. Cáncer 1989;63:1567-1571.

  20. Warschkow R., Beutner U., Steffen T., Muller S.A., Schmied B.M., Guller U., Tarantino I.: Safe and early discharge after colorectal surgery due to C- reactive protein: a diagnostic meta-analysis of 1832 patients. Annals of Surgery 2012; 256(2):245-250.

  21. Willersshansen B., Kasaj A., Willershausen I., Zahorka D., Briseño B., Blettner M. et al. Association between Chronic Dental Infection and Acute Myocardial Infarction. J Endod 2009:35(5):626-630.

  22. Latorre C. y cols. Ultrasensitive C-Reactive Protein (US-CRP) in patients with Periodontal Disease and Risk of Acute Myocardial Infarction. Cardiol Res 2011; 2(1):27-35.

  23. Oliveira F., Vieira R., Coelho O., Petrucci P., Oliveira P., Antunes N. et al. Systemic inflammation caused by chronic periodontitis in acute ischemic heart attack patients. Rev. Bras. Cardiovasc 2010:25(1):51-58.

  24. García, M., Chuki E. Proteína C Reactiva en pacientes con Periodontitis Crónica y factores de riesgo cardiovascular. Trabajo de Ascenso. Facultad de Odontología, UCV 2012.

  25. Vanzato A., Marcon E., Rico J. Influencia de la enfermedad periodontal sobre las células sanguíneas y los niveles dePproteína C Reactiva. Acta Odontológica 2011 Vol. 49:2.

  26. Uzzan B., Cohen R., Nicolás .P, Cucherat M., Perret G.Y.: Procalcitonin as adiagnostic test for sepsis in critical ill adults and after surgery or trauma: a systematical review and meta-analysis. Critical Care Medicine 2006;34(7): 1996-2003.

  27. Bauer N., Mensinger S., Daube G., Failing K., Moritz A.: A moderate aseptic local inflammation does not induce a significant systemic inflammatory response. PLoS One. 2011;6(7):e22748.

  28. Lasson A., Goransson J.: No microheterogenous changes of plasma C-reactive protein found in man during various diseases, Scand J Clin Lab Invest. 1999 Jul;59(4):293-304.

  29. Csendes A., Burgos A.M., Roizblatt D., Garay C., Bezama P. Inflammatory response measured by body temperature, C-reactive pretein and white blod cell count 1, 3 and 5 days after laparotomic or laparoscopic gastric bypass surgery.Obes Surg. 2009 Jul;19(7):890-3.