Casos Clínicos

Granuloma piogénico en la edad pediátrica - Reporte de un caso

  • Vivas, P., Especialista en Odontopediatría. Universidad Central de Venezuela.

  • Da Silva De Carballo, L., Especialista en Odontopediatría, Especialista en Ortodoncia Profesor Asociado del Departamento de Odontología Pediátrica y Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

  • López Labady, J., Máster en Medicina Bucal. Profesor Asociado de la Cátedra de Anatomía Patológica. Universidad Central de Venezuela
CORRESPONDENCIA: Jeaneth López Labady, jeanethlopez2306@hotmail.com

GRANULOMA PIOGÉNICO EN LA EDAD PEDIÁTRICA. REPORTE DE UN CASO

RESUMEN:
El Granuloma Piogénico (GP) es una lesión reactiva producida por un crecimiento excesivo del tejido conectivo, es frecuente en la mucosa bucal muy especialmente en el tejido gingival. Se trata de una patología de crecimiento rápido, sangrante y se asocia a la presencia de irritantes locales, microtraumatismos, entre otros factores. Tiene importante predilección por el género femenino entre la segunda y quinta década de la vida. Lesiones como malformaciones vasculares, lesión periférica de células gigantes y sarcoma de Kaposi son sus principales diagnósticos diferenciales y el tratamiento de elección es la escisión quirúrgica. A continuación se presenta un caso clínico poco común debido a las características clínicas de la lesión y la edad del paciente, pues se trata de un infante del género masculino de 5 años de edad, que acudió a la Facultad de Odontología de la UCV, referido por su odontólogo general, debido a la presencia de una lesión tumoral en el sector posterior derecho maxilar, adyacente a la cara distal del 55 de 2.5cm de tamaño. Se realizó la escisión quirúrgica de la lesión posterior a la evaluación de los exámenes preoperatorios y fue analizada histopatológicamente, donde se confirmó el diagnóstico inicial de GP.

PALABRAS CLAVE: Granuloma piogénico, paciente pediátrico, lesión tumoral.



PYOGENIC GRANULOMA IN CHILDREN. A CASE REPORT

ABSTRACT:
Pyogenic Granuloma (PG), is a reactive lesion caused by an excessive connective tissue growth and it frequently appears on oral mucosa, especially the gingiva. The PG present fast growth, bleeding propensity and it is associated, among other factors, to local irritation and minor trauma. It has predilection for female patients between second and fifth decade of life. The main differential diagnosis can be made with lesions such as: vascular malformations, peripheral giant-cell lesion and Kaposi's sarcoma. Surgical excision is the treatment of choice. This article presents a case report of an uncommon lesion regarding its rare clinical features and age of the patient. A 5 year old male patient who attended the Facultad de Odontología of Universidad Central de Venezuela, referred by his dental practitioner, presented a tumor-like lesion. The lesion was 2.5 cm in size and located on posterior right maxilla next to distal surface of 55. Surgical excision was performed after full laboratory test evaluation. The histopathology findings confirmed initial diagnose of PG.

Key words: pyogenic granuloma, pediatric patient, tumor-like lesion.



INTRODUCCIÓN

El Granuloma Piogénico (GP) es una lesión reactiva, relativamente común del tejido blando de la cavidad bucal, producida por un crecimiento excesivo de tejido conectivo y puede aparecer tanto en piel como en mucosas 1,2

La etiología de la lesión ha sido bastante discutida, el primer reporte fue realizado por Hullihen en 1844 3,4,5 y fue Hartzell, en 1904 quien designa el nombre con el cual se le conoce en la actualidad, granuloma piogénico 4 y a pesar de lo que sugiere la denominación no está asociada a material purulento 6,7 y fue años después que se demostró que las lesiones no tienen relación alguna con bacterias 4. En la actualidad se reconoce que es una lesión reactiva pues se genera una proliferación focal del tejido fibrovascular con proliferación endotelial. Se desarrolla rápidamente, sangra con facilidad y se ulcera a causa de factores etiológicos entre los cuales se encuentran cambios hormonales, traumatismo por cepillado, extracción dental, restos radiculares, exfoliación de un diente primario, erupción dentaria, espículas óseas, inflamación gingival, mala higiene bucal y presencia de cálculo, cuerpos extraños, vasculitis e hipertensión 6,8,9,10. Estos factores, cuando se presentan de manera repetitiva, producen ulceración originando tejido de granulación abundante en el intento de recuperarse, lo que trae como consecuencia la aparición del GP 10.

Epidemiológicamente algunos autores en cuanto edad refieren predilección entre la segunda y quinta década de la vida 11, mientras que otros sostienen que no existe inclinación etaria pues existen reportes de casos tanto en niños de 6 días de nacidos como en adultos mayores de 74 años 1. En cuanto al género, Angelopoulos en 1971 12, después de revisar una serie de 789 casos, reportó que las lesiones se presentan con una mayor frecuencia en las mujeres con una proporción de 3:2 1. La zona anatómica de predilección es el tejido gingival, primordialmente la papila interdental, siendo más prevalente en maxilar que mandíbula y en esto coincide la literatura en general 9, sin embargo existen reportes de aparición en otros sitios como labios, lengua, carrillos y paladar óseo. Los sitios extrabucales lo conforman en orden decreciente la cabeza, área del cuello, extremidades superiores, extremidades inferiores y zona genital 1,4,5,8,15,14.

Clínicamente se caracteriza por ser una lesión elevada, que puede ser lisa o lobulada, usualmente pediculada, aunque algunas pueden ser sésiles. En su fase temprana, puede presentarse como una pápula de color rosado, cuya superficie normalmente se encuentra ulcerada; es indolora, puede estar acompañado de un sangramiento espontáneo y exudado minucioso. Su consistencia, color y tamaño varían en función del tiempo, pudiendo llegar a ser firme, fibrosa. En cuanto al color, depende de la vascularidad, así puede presentarse rosado, rojo intenso, púrpura o marrón; mientras más joven la lesión, más vascularizada, por lo cual se observan tonos más rojos; a mayor tiempo la lesión, se torna más fibrosa, dando una coloración más rosada. Con respecto a su tamaño puede alcanzar un promedio de 2,5 cm 4,10,15,16,17.

En los casos de larga data, en cavidad bucal, existe evidencia radiográfica de resorción ósea y radicular 1,15,18

En el examen histológico se observa una lesión bien delimitada que muestra un epitelio de recubrimiento escamoso estratificado, por lo general muy delgado y atrófico que en ocasiones puede verse ulcerado 1,9, por debajo del epitelio existe una gran proliferación de pequeños vasos sanguíneos de pared fina, dispuestos en islotes o lóbulos y rodeados por un tejido conectivo laxo que alberga una infiltración celular discreta o densa. Cuando las lesiones se encuentran ulceradas es común encontrar infiltrado inflamatorio compuesto por:, polimorfonucleares neutrofilos, linfocitos y plasmocitos. En lesiones de larga data se puede presentar obliteración gradual de los capilares, adquiriendo la lesión un aspecto más fibroso 9.

Entre los diagnósticos diferenciales que usualmente se manejan para esta patología podemos señalar:

LESIÓN PERIFÉRICA DE CÉLULAS GIGANTES: corresponde a una lesión exofítica que es encontrada exclusivamente en el tejido gingival 4, producida por una reacción de reparación excesiva de los tejidos 8. La característica que lo distingue de otras lesiones es la presencia de células multinucleadas gigantes cuya función se desconoce. Existe una marcada predilección por el sexo femenino, las lesiones tienden aparecer más a menudo durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo .

FIBROMA PERIFÉRICO OSIFICANTE: es un nódulo gingival consistente en una hiperplasia reactiva del tejido conjuntivo que contiene áreas de tejido óseo 20. Se encuentra exclusivamente sobre el tejido gingival y presenta un componente mínimo de tejido vascular 4,8. Su coloración es más ligera, tiende a ser rosado 4. Radiográficamente se pueden observar radiopacidades dentro de la tumoración de partes blandas 20.

FIBROMA PERIFÉRICO: es una hiperplasia focal compuesta fundamentalmente por colágeno, relativamente avascular y en ocasiones muestra un infiltrado de células inflamatorias crónicas. Sus características clínicas son muy similares a las del GP 20. Esta lesión representan un granuloma piogénico maduro en el cual el tejido de granulación ha sido sustituido principalmente por colágeno .

LESIONES VASCULARES como el Hemangioma: lesión del desarrollo que incluye varias neoplasias vasculares, hamartomas y malformaciones que aparecen, de manera predominante, desde el nacimiento o poco después 21. Cuando estas lesiones son pequeñas, clínicamente son indistinguibles de un GP. Una técnica útil para diferenciarlas es la diafanoscopia, al aplicar presión en la lesión se observa la evacuación de la coloración lo que confirma la presencia de vasos sanguíneos en la lesión. La mayoría de los hemangiomas se presentan en lengua, zona poco común para el GP. Coloración es de rojo intenso, violáceo 4.

SARCOMA DE KAPOSI: el sarcoma de Kaposi es extremadamente raro en ausencia de infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana. Estas lesiones evolucionan desde una fase macular de coloración amoratada a una configuración nodular de color rojo, azul o morado, se localizan típicamente en paladar y en extremidades inferiores en hombres de edad avanzada. Las lesiones no suelen blanquearse con la compresión, ya que carecen de canales vasculares bien definidos. Cuando aparece un Sarcoma de Kaposi en un paciente infectado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, generalmente implica un diagnostico de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) 19.

TUMORES METASTÁTICOS: aunque estos tumores sean poco comunes en la región oral, la encía adherida es una de las más afectadas luego de la lengua. En casi el 30% de los casos, las lesiones metastásicas en la región oral son indicativos de una lesión a distancia que no se ha encontrado. Epidemiológicamente, Hirshberg y cols reportan que el 64% de los pacientes, en su estudio, que presentaban tumores metastáticos tenían entre 50 y 70 años de edad, lo que lo diferencia del GP 4.

Para establecer el diagnóstico clínico es vital realizar un examen intrabucal y obtener información precisa de la ubicación y tamaño de la lesión, base de implantación, superficie, consistencia y otros aspectos como: el estado de salud periodontal y bucal en general, que incluye: la presencia de sacos, cálculo, restauraciones mal adaptadas y con bordes excedentes o filosos, y erupción dental 1 y el diagnóstico definitivo es confirmado por la biopsia y el examen histopatológico.

Para la remoción de estas lesiones se han propuesto diferentes formas de tratamiento, pero la excisión quirúrgica completa con bisturí sigue siendo el tratamiento de elección. Previo al acto se debe retirar cualquier factor irritante local tipo cálculo o corrección de algún borde excedente o filoso de alguna restauración 18 Cuando las lesiones gingivales se eliminan, es preciso incluir por completo la base y los márgenes de la lesión, aunque muchas veces sea difícil de identificar 1,18. El índice de recurrencia con esta modalidad de terapia es verdaderamente muy 21.

Aunque la excisión quirúrgica es el tratamiento de preferencia, existen otros tipos de tratamiento como la criocirugía, en forma de nitrógeno líquido o criosonda, láser y compuestos por Nd: YAG y CO2. El láser en especial ha demostrado ser una opción exitosa para tratar esta patología pues produce poco dolor, es poco invasivo y no es necesario suturar 4,5,6,21,22


REPORTE DE CASO

Se trata de paciente pediátrico de 5 años y 5 meses de edad, natural y procedente de Guarenas, estado Miranda, quien acude a consulta en el Postgrado de Odontopediatría acompañado de su madre por indicación de su Odontólogo general en virtud de la presencia de una lesión en paladar.

Al indagar con la madre sobre los antecedentes médicos, la misma refirió haber tenido un embarazo de alto riesgo debido a presentar placenta previa, sin embargo fue controlado. El paciente no presentó problemas neonatales y aparentemente es un niño sano quien tiene sus vacunas al día y ha mantenido sus controles médicos de rutina. En referencia a la patología la madre refiere no existir antecedentes ni familiares ni personales.

En cuanto a la historia odontológica, la edad de erupción fue a los 9 meses y sufrió un trauma dentario asociado al 51 y los hábitos parafuncionales presentes son, deglución atípica, respiración bucal y succión labial.

Al examen clínico extraoral se observó, forma de la cara ovalada, simetría en reposo, tercios simétricos, sonrisa invertida, exponiendo tanto los primeros molares primarios superiores como inferiores, de lado a lado y perfil convexo a nivel de los tejidos blandos (figura 1).

Figura 1
Fotografías extraorales de paciente (A) Frente, (B) Sonrisa (C) Perfil

Al examen clínico intrabucal, se observó una lesión tumoral redondeada de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, de coloración roja-violácea, con algunas zonas blanquecinas producto del trauma al ocluir con dientes antagonistas; pediculada, de consistencia blanda; superficie irregular, ubicada a nivel de reborde alveolar, en relación a la cara distal del 55, abarcando: fondo de vestíbulo, encía adherida y libre, y paladar óseo (figura 2). Al examen radiográfico de la zona (distal al 55) se observó una imagen radiolúcida circunscrita correspondiente con el tejido blando observado durante el examen clínico (figura 3).

Figura 2
Imagen clínica de la lesión

Figura 3
Rx periapical superior derecha

Figura 4
Rx Panorámica del paciente

Considerando los antecedentes referidos por la madre y las características clínicas de la lesión y los datos aportados por el estudio radiográfico de la zona se plantea como diagnóstico provisional GP por lo que se decide como tratamiento la eliminación quirúrgica de la lesión. Se indican exámenes hematológicos preoperatorios de rutina los cuales se encontraron dentro de los límites normales.

Se practicó biopsia excisional de la lesión (figura 4) bajo anestesia local y previo consentimiento informado de la madre y adaptación del niño a la consulta. Se dieron las indicaciones postquirúrgicas a la madre para el mantenimiento de la zona que fue operada, las cuales consistieron en dienta blanda y muy buena higiene. La muestra fue enviada para su estudio histopatológico (figura 5) confirmando el diagnóstico clínico de GP (figura 6)

Figura 5
Escisión quirúrgica de la lesión.

Figura 6
Controles postquirúrgicos. (A) 17/11/10. (B) 27/01/11. (C) 10/03/11.

Los controles postoperatorios mostraron un patrón de cicatrización normal (figura 7) y a la fecha después de 2 años no existen signos de recurrencia de la lesión (figura 8).


DISCUSIÓN

El GP es una lesión reactiva, frecuente de la cavidad bucal que surge como respuesta a un trauma o a irritación crónica siendo el cálculo y placa dental las causas más comunes. La mayoría de los autores coinciden en que es el sector anterior maxilar la ubicación más frecuente de esta patología1,7.

El presente caso muestra ser una excepción en cuento a las características epidemiológicas clásicas descritas previamente para esta entidad como edad, género, y ubicación pues se trata de paciente masculino de 5 años y la ubicación de la lesión fue zona retromolar maxilar.

Sin embargo existen reportes en la literatura con características similares a las del paciente reportado en este estudio, como el de García y cols.8, quienes publicaron dos casos, ambos del género masculino, uno de 1 año y 5 meses de edad y el otro de 7 años, siendo sus ubicaciones en ambos casos sector posterior, uno de ellos maxilar y el otro mandibular.

Es de relevancia en el presente caso el posible factor desencadenante de la lesión, pues la erupción dentaria sea de un diente primario o permanente puede actuar como factor etiológico importante para su aparición. Aunque la etiología podría resultar controvertida, la erupción dentaria produce laceración del tejido gingival y si a ello se le suma la presencia de irritantes locales, como la placa o restauraciones defectuosas nos encontramos en la presencia de los ingrediente perfectos para la formación de un GP

El paciente al presente no ha mostrado recidiva de la patología a pesar de que la literatura reporta ser frecuente, el éxito terapéutico quizás se deba a la planificación de eliminación de irritantes locales previo a la cirugía hecho que garantiza disminución del componente inflamatorio en la zona a ser intervenida.


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