Revisiones Bibliográficas

Métodos imagenológicos para la visualización de la articulación temporomandibular - Revisión de literatura

Recibido para Arbitraje: 14/10/2011
Aceptado para Publicación: 02/10/2012

  • Maldonado Villamizar, J. Ma., Odontólogo egresado de la Universidad de Los Andes. Domínguez Uzcategui, A.J., Odontólogo egresado de la Universidad de Los Andes.
  • Fuenmayor Marìn, D.V., Odontólogo egresado de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.

  • Taylor Somaza, S.V., Odontólogo egresado de la Universidad Central de Venezuela.

    CORRESPONDENCIA:
    JOHANA MARÍA MALDONADO VILLAMIZAR, Urb. Daniel Carias Lima. 1era Calle. Casa Nº 9. Motatan, Trujillo- Venezuela Teléfono: (0271) 2492073 johanita_maldonado22@hotmail.com

MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS PARA LA VISUALIZACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. REVISIÓN DE LITERATURA

RESUMEN
Los trastornos temporomandibulares son problemas médicos que afectan a la articulación que une la mandíbula con el cráneo. Estos trastornos pueden provocar dolor, dificultades para masticar y otros síntomas. Debido a que su etiología y patogenia son poco conocidos, las enfermedades de la articulación temporomandibular (ATM) son difíciles de diagnosticar y tratar. En este sentido, uno de los métodos complementarios que el odontólogo tiene a su disposición son los estudios imagenológicos; por medio de los cuales se puede observar a dicha articulación. Estos estudios imagenológicos son de tipo convencional, los cuales utilizan radiografías simples que permiten determinar la posición del cóndilo en la fosa glenoidea antes del tratamiento, y aquellos de tipo no convencional que con los nuevos hallazgos en biomedicina y la evolución de tecnologías de la imagen están empezando a darnos una visión de futuras innovaciones en el diagnóstico y la terapéutica de los trastornos de la Articulación Temporomandibular. Por lo anteriormente expuesto, el objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura sobre los diferentes medios imagenológicos utilizados para observar dicha articulación.



IMAGINOLGYCAL METHODS FOR THE OBSERVATION OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT. LITERATURE REVIEW

ABSTRACT
Temporomandibular disorders are medical problems affecting the joint connecting the jaw to the skull. These disorders can cause pain, difficulty to chew and other symptoms. The etiology and pathogenesis are poorly understood, the disease of the temporomandibular joint (TMJ) are difficult to diagnose and treat. In this sense, one of the complementary methods that the dentist has at his disposal are the imaging studies, by which one can observe the joint. These studies are conventional imaging, which use simple radiographs for determining the position of the condyle in the glenoid fossa before treatment, and those non-conventional type with the new findings in biomedicine and the development of imaging technologies are beginning to give us a vision of future innovations in the diagnosis and treatment of temporomandibular joint disorders. For the foregoing reasons, the aim of this paper is to review the literature on the different imaging media used to see the joint.


INTRODUCCIÓN.

En la actualidad los síntomas de la patología de la articulación temporomandibular están presentes en una proporción relativamente alta de la población1. El diagnóstico por imágenes ha tenido mayor uso en la confirmación de las sospechas clínicas de la existencia de trastornos internos de la articulación temporomandibular2. Las técnicas radiográficas convencionales utilizadas para evaluar la morfología de la articulación temporomandibular proporcionan datos que pueden ser difíciles de interpretar1. La fisiología y las alteraciones patológicas en la articulación son muy variables. Para la realización de los procedimientos complejos a nivel de la articulación temporomandibular, es necesario visualizar estas estructuras de forma adecuada3. Cuando se decide realizar un estudio de imagen, es necesario decidir qué tipo de estudio es apropiado, esto dependerá de lo que se necesita y de qué información desea el clínico. Cada técnica de imagen tiene sus puntos fuertes y débiles, sin embargo, en la mayoría de los casos la única información requerida es la posición del disco4. Normalmente al presentarse un desorden temporomandibular los hallazgos más frecuentes son: Diferentes formas de desplazamiento del disco y enfermedad degenerativa de las articulaciones5. El objetivo de esta investigación es realizar una revisión de la literatura sobre los diferentes medios imageneológicos utilizados para observar la articulación temporomandibular.

OBJETIVOS DE LA RADIOGRAFÍA IDEAL DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

Esta radiografía debe incluir:
  • Demostración de todas las partes de la articulación con una distorsión mínima.

  • Representación simultánea de las superficies articulares.

  • La comodidad del paciente y postura natural.

  • La precisión suficiente para permitir imágenes reproducibles en el tiempo1.
Se han ideado varias subtécnicas para minimizar el efecto de superposición, permitiendo una imagen del cóndilo de interés desde una perspectiva que es más útil para detectar anormalidades1.

IMÁGENES CONVENCIONALES.

Las técnicas convencionales se han utilizado ampliamente, pero de igual forma presentan algunos defectos, el principal es que los datos son difíciles de interpretar. El problema de interpretación de fondo es que, la ATM está relativamente cerca de la superficie de la piel, es pequeña y está en relación anatómica cercana a varias masas de hueso denso (porciones petrosa del hueso del temporal, apófisis mastoides, y eminencias articulares) que oscurecen la articulación cuando es visto desde ciertas direcciones. Para poder ver la articulación se han ideado diferentes previsiones que eviten la superposición1. Generalmente, el diagnóstico radiológico convencional de la ATM tiene por objeto detectar y evaluar las desviaciones en las relaciones conjuntas y en la morfología, estructura y función de los componentes de la articulación, principalmente el cóndilo mandibular1.
  1. Imagen Transcraneal. Las radiografías transcraneales simples, se utilizaron ampliamente en el pasado para determinar la posición del cóndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea y evaluar los cambios óseos5. Esta radiografía es la más común para observar la Articulación Temporomandibular, ya que muestra el punto de vista de ambos lados derecho e izquierdo con la mandíbula cerrada y abierta. Estas imágenes se adquieren como una proyección de evaluación, pero no son útiles en la representación de los tejidos blandos de la articulación2. Como limitante esta radiografía solo representa el tercio externo del espacio del cóndilo y el hueso temporal2. En esta proyección (también denominada transoblícua-cráneal, excéntrica transcraneal, o proyección de Schüller) el haz de rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposición de la porción petrosa del temporal, también se inclina anteriormente (20º de forma estándar o personificada mediante una proyección sub-mento-vertex. De forma clásica se analiza en boca abierta y cerrada, y en escasas ocasiones se estudian los estadíos intermedios6. En la tabla 1 se expresa las ventajas y las desventajas de la radiografía transcraneal.

    TABLA Nº1
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN TRANSCRANEAL

  2. Imagen Transfaríngea. Es necesario realizarla en máxima apertura para evitar la superposición del cóndilo con el temporal. Esta proyección transfaríngea no pasa por las pirámides del peñasco, en esta se observa a la articulación desde abajo de la base del cráneo a través de los tejidos faríngeos infra craneales. El rayo central se proyecta desde el lado contra lateral por delante y por debajo de la articulación, pasa a través de una "Ventana" formada por la escotadura mandibular. La dirección del rayo es oblicua al eje transversal del cóndilo ipsilateral y dirigido desde su cara inferior1.

  3. Imagen Posteroanterior. Esta proyección radiográfica busca puntos de vista de la superficie articular posterior-superior. La forma de realizarla es en máxima apertura según la técnica de Moffat. Es muy parecida a la transmaxilar. Esta técnica es perpendicular a la proyección transcraneal y transfaríngea. Mediante la apertura o protrusión se evita la superposición del temporal o de la base de cráneo. La modalidad posteroanterior (proyección inversa de Towne) disminuye considerablemente la irradiación del ojo. En la tabla 2 se reflejan las ventajas y desventajas de esta radiografía.

    TABLA Nº2
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN POSTEROANTERIOR

  4. Tomografía convencional de la Articulación Temporomandibular. Mediante el método clásico se presenta en el plano sagital (lateral) con boca cerrada y abierta, (ver ventajas y desventajas en tabla 3). Es conveniente la técnica modificada, en ella se utiliza la proyección Submentovertex para obtener el ángulo entre la cabeza y el eje mayor del cóndilo, luego se gira la cabeza en este ángulo, permitiendo un alineamiento de los cortes con el eje mayor del cóndilo. Así se minimiza la distorsión y se localiza mejor la posición del cóndilo. Si no se puede se hace en un giro aleatorio de 20º. Si se sospechan cambios óseos se pueden hacer tomografías coronales (cortes frontales). Se ha de colocar en máxima apertura o en protrusión para evitar superposición6

    TABLA Nº 3
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN TOMOGRÁFICA CONVENCIONAL

  5. Imagen panorámica. Es una versión especializada de la tomografía. En la técnica panorámica rotacional el haz de rayos no atraviesa el eje mayor del cóndilo, se comporta como una imagen oblicua y de proyección Transfaríngea (infra craneal). En la actualidad lo correcto sería indicar siempre radiografías digitales ya que no sólo mejora la definición sino que se puede reducir la dosis recibida en un 43%6. (Ver tabla 4 ventajas y desventajas).

    TABLA Nº 4
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN PANORAMICA

  6. Proyección submentovertex (SMV, BASAL, DE HIRTZ). La proyección del rayo es paralelo al borde posterior de la rama ascendente. Es de especial utilidad para conocer la angulación del eje mayor de la cabeza del cóndilo que permitirá corregir el ángulo en la proyección transcraneal lateral oblicua y de las tomografías sagitales6. (Ver tabla Nº 5 ventajas y desventajas de la proyección submentovertex)

    TABLA Nº 5
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN SUBMENTOVERTEX

  7. Telerradiografía de perfil. En especial la técnica de perfil nos permite ver la relación de la ATM (abierta y cerrada), con la columna cervical, base de cráneo, axis y hueso hioides. Son útiles para valorar discrepancias secundarias del esqueleto pero no patología intrínseca de la ATM6.

IMÁGENES NO CONVENCIONALES

Existen otros medios por medio de lo cuales se puede observar la articulación temporomandibular, algunos de estos métodos se han utilizado actualmente debido a que ofrecen grandes ventajas sobre la percepción de las patologías de dicha articulación.
  1. Artrografía de contraste con /sin fluoroscopía. Esta radiografía permite la determinación precisa de la posición del disco y puede mostrar la dinámica del conjunto temporomandibular. La perforación del disco se puede diagnosticar, pero los falsos positivos se han reportado hasta en el 20% de los casos4. Está técnica está indicada para una evaluación de los componentes de los tejidos blandos de la ATM, en particular la posición del disco, la función y morfología en los pacientes con un presunto trastorno interno2.(Ver tabla Nº6)

    TABLA Nº 6
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN ARTROGRAFÍA

  2. Gammagrafía. Es un método muy sensible al aumento del metabolismo en la zona, es decir, a los procesos inflamatorios y tumorales, pero no es específico de estos procesos. No sirve para valorar ni la anatomía ni la biomecánica del disco6.

  3. Artroscopía. Exige una técnica quirúrgica cuidadosa y protocolizada con un cierto nivel de riesgo una patología específica. Permite observar directamente tanto tejidos duros como blandos. En la actualidad debería indicarse sólo cuando otras técnicas no invasivas no han aportado datos diagnósticos suficientes. Un elemento a tener en cuenta es que en el acto diagnóstico se puede realizar una biopsia sinovial para detectar cambios histológicos, una limpieza terapéutica de la articulación o solucionar fracturas intracapsulares6.

  4. Tomografía Computarizada. Este tipo de imagen requiere de algunos conocimientos técnicos en función de si es una técnica axial o una técnica sagital directa. Ambos métodos son muy precisos y fáciles de aprender4. Actualmente usamos la Tomografía computarizada cuando los detalles finos de la anatomía ósea son de gran importancia2 (ver tabla Nº 7). La Tomografía Computarizada tridimensional es valiosa en la evaluación de las deformidades óseas de la mandíbula2. En resumen, la TC ofrece detalles exquisitos de anomalías de hueso, tales como la anquilosis, fracturas, tumores óseos y la artrosis5

    TABLA Nº 7
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN TOMOGRAFICA COMPUTARIZADA

  5. Resonancia Magnética. Es la técnica de elección para el diagnóstico funcional y patológico de la ATM, no sólo por la información anatómica y funcional que aporta sino porque es una técnica que evita las radiaciones ionizantes. Es además, la prueba de referencia para identificar posiciones del disco. Bermejo le atribuye una especificidad del 96% y una sensibilidad del 98%. La técnica permite la realización de imágenes sagitales corregidas (que resultan perpendiculares al eje mayor del cóndilo) y coronales sin recolocar al paciente. Los cortes coronales son esenciales para valorar los desplazamientos laterales y mediales del disco. La proyección axial, que también se registra, se usa para planificar la estratificación sagital y coronal6 (Ver tabla Nº 8). Entre otras lesiones de tejidos blandos se incluye la degeneración intrínseca del menisco, desarrollo muscular anómalo, atrofia muscular, tendinitis y lesiones como contusiones y hematomas, se demostró sólo con la RM7.

    TABLA Nº 8
    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN CON RESONANCIA MÁGNETICA

  6. Ultrasonografia. En la última década, la ultrasonografía (EE.UU.) se ha utilizado como un nuevo método para el diagnóstico de desplazamiento del disco de la ATM, con la ventajas de ser no invasivo y menos costosos que cualquier otra técnica de imágenes. La dificultad encontrada es la observación del disco, el cual es explorado indirectamente mediante signos ecográficos a fin de determinar la posición del mismo11.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La fisiología y las alteraciones patológicas en la articulación son muy variables. Para la realización de los procedimientos complejos a nivel de la articulación temporomandibular es necesario visualizar estas estructuras de forma adecuada. Cuando se decide realizar un estudio de imagen es necesario decidir qué tipo de estudio es apropiado, esto dependerá de lo que se necesita y de qué información desea el clínico. Fue la introducción de nuevas modalidades de imágenes que representan los componentes de partes blandas de la articulación que creó la base para una mejor comprensión de estos trastornos. La aplicación de artrografía, tomografía computarizada (TC), y resonancia magnética (RM) nos ha permitido representar la morfología y la función de la articulación con detalles.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. David R, Pettigrew J, Ram C, Joseph P. Radiologic Techniques Used To Evaluate The Temporomandibular Joint: Computed Tomography, Three-Dimensional Imaging And Nuclear Magnetic Resonance. Anesthesia Progress. 1984; 241- 256.

  2. Wier, Ri. Temporomandibular joint imaging. Anesth prog 37:121-126.1990.

  3. Walter Eberhard. CT and MR imaging of the temporomandibular joint. RadioGraphics. 1988 : 8 (2).

  4. Helms C and Kaplan P. Diagnostic Imaging of the Temporomandibular Joint: Recommendations for Use of the Various Techniques. AJR. 1990: 154: 319- 322.

  5. Westesson P. Reliability And Validity Of Imaging Diagnosis Of Temporomandibular Joint Disorder. Adv Dent Res. 1993: 7(2): 137-15].

  6. López J, Chimenos E, Blanco A, Reselló X, Salass E. Diagnóstico por la imagen de los trastornos de la articulación craneomandibular. Av Odontoestomatol. 2005: 21(2).

  7. Schellhas K, Wilkes C, Omlie M, Peterson C, Johnson S, Keck R, Block J, Fritts, H, Heithoffi K. The Diagnosis of Temporomandibular Joint Disease: Two-Compartment Arthrography and MR. AJR. 1988: 151:341-350.

  8. Krasnow A, Collier D, Kneeland B, Carrera G, Ryan D, Gingrass D, Sewwall S, Hellman R, Isitman A, Froncisz W y Hyde J. Comparison of high-Resolution MRI and SPECT Bone Scintigraphy for Noninvasive Imaging of the temporomandibular joint. J Nucl Med 1987: 28:1268-1274,.

  9. Eberhard D, Bantleon H, Steger W: Funtional Magnetic resonance imaging of temporomandibular joint disorders: Eupopean Journal of Orthodontics. 22 (2000): 489 - 497.

  10. Emshoff R, Brandlmaier I, Gerhard S, Strobl H, Bertram S, Rudisch A. Magnetic resonance imaging predictors of temporomandibular joint pain. J Am Dent Assoc. 2003;134;705-714.

  11. Melhen F, Goldenberg, Kioco C, De Sousa I, Jorge W.Ultrasonographic finding in normal temporomandibular joints. Braz Oral Res. 2006; 20(1):25-32.