Casos Clínicos

Uso del Plasma rico en plaquetas en el tratamiento de la Osteonecrosis Avascular en pacientes con administración de Bisfosfonato - Presentación de un caso

RECIBIDO PARA ARBITRAJE 11/10/2011
ACEPTADO PARA PUBLICACIÓN: 12/11/2012

  • Espinoza, M., Profesor Asistente de la Cátedra de Anatomía Humana de la Universidad Central de Venezuela,

  • Pares, P., Estudiante de 5to año de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

  • Calzadilla-Peñaloza, D., Estudiante de 5to año de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Miembro Fundador de la Sociedad Científica de Estudiantes de Odontología.

USO DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEONECROSIS AVASCULAR EN PACIENTES CON ADMINISTRACIÓN DE BISFOSFONATO. PRESENTACIÓN DE UN CASO

RESUMEN
El vasto uso en la actualidad que se hace de los bisfosfonatos para tratar la osteoporosis y tumores malignos con metástasis ósea presenta un daño colateral, como lo es la osteonecrosis avascular, ya que estas drogas actúan sobre los osteoclastos y la reabsorción ósea. Esta condición patológica presenta un mal pronóstico y una incidencia creciente, donde el tratamiento se hace cada vez más difícil sobre todo en aquellos pacientes que presentan tumores de mama metastáticos. De manera que estas drogas deben ser usadas con precaución, especialmente en los casos preventivos y conocer sobre las medidas de cuidado recomendadas. Se presentará un caso tratado con resección marginal mandibular y colocación de PRP para que contribuya a una pronta regeneración y mejorar la calidad de vida del paciente disminuyendo el dolor.

PALABRAS CLAVE: bisfosfonatos, osteonecrosis avascular, PRP, tratamiento.



USE OF PRP IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH AVASCULAR OSTEONECROSIS BISPHOSPHONATE ADMINISTRATION. CASE REPORT

ABSTRACT
Extensively used at present is that of bisphosphonates to treat osteoporosis and malignant tumors with bone metastasis has a collateral damage, such as avascular osteonecrosis, because these drugs act on osteoclasts and bone resorption. This pathological condition has a poor prognosis and an increasing incidence, where treatment is becoming increasingly difficult especially in patients who have metastatic breast tumors. So that these drugs should be used with caution, especially in the cases and learn about preventive measures recommended care. There will be a case treated with recession and marginal mandibular placement PRP to contribute to an early regeneration and improve the quality of life by decreasing the pain.

KEY WORDS: bisphosphonates, avascular osteonecrosis, PRP, treatment.


REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA

Los bisfosfonatos (BFF) son potentes inhibidores de los osteoclastos por lo que ejercen una fuerte interacción con estas células, produciendo una marcada disminución en la reabsorción ósea 1. El uso más extenso ha sido en la prevención y/o tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades del metabolismo del hueso, basado en su capacidad de disminuir la tasa de recambio óseo a través de la inhibición de la diferenciación de osteoclastos y la disminución de su actividad y sobrevida 2. En vista de sus buenos resultados, su indicación se expandió al tratamiento de patologías oncológicas que presentan afección ósea como el mieloma múltiple y metástasis óseas, para disminuir el avance de las mismas 3.

Los efectos beneficiosos que se atribuyen a los bisfosfonatos se vieron opacados en los últimos tiempos, debido a la aparición de una serie de complicaciones. Si bien se consideraba a los bisfosfonatos como un grupo de drogas relativamente seguras, existen una serie de trabajos en la actualidad, que comenzaron a describir una afección ósea en los huesos maxilares con características similares a una osteomielitis en pacientes con tratamiento endovenoso con bisfosfonatos, fundamentalmente Pamidronato y Acido Zolendrónico, que la mayoría de los autores ha denominado Osteonecrosis de los Maxilares (ONM) asociada a bisfosfonatos 4.

Los bisfosfonatos son clasificados en dos grupos, bisfosfonatos no nitrogenados (etidronatos y clodronato) y los bisfosfonatos nitrogenados (pamidronatos, risedronatos, alendronatos y zoledronato). En oncología, los bisfosfonatos nitrogenados son ampliamente utilizados en tratamientos de hipercalcemias y metástasis óseas de neoplasias malignas 5-7.

Marx fue el primero que asoció la ONM con los BFF, sin embargo, la primera descripción de ONM asociada a BFF fue realizada por Wang y cols. que inicialmente se atribuyó a la quimioterapia que estaban recibiendo los pacientes. Posteriormente con la aparición de casos similares se llegó a la conclusión de que la osteonecrosis estaría asociada a los BFF 8.

La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, define a la ONM como una exposición de hueso en el área del macizo facial que perdure por más de 8 semanas, donde el paciente refiere haber recibido o estar bajo tratamiento con bisfosfonatos y sin haber recibido una terapia de radiación previa a la aparición de la lesión. Además se ha descrito que existen factores de riesgo para la instauración de la enfermedad, donde se destacan la vía de administración del medicamento (VO o IV) y los factores locales como cualquier intervención quirúrgica que involucre al hueso 9.

La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, publicó un artículo en el que se establecieron criterios y se determinaron las directrices relacionadas a la conducta a seguir por el odontólogo al brindarle atención a este tipo de pacientes. Lo más importante es fijar el riesgo que tiene un paciente en desarrollar ONM con el uso de bisfosfonatos; establecer diagnósticos diferenciales de ONM en pacientes con historial de tratamiento con bisfosfonatos por VO o VIV y por último establecer las medidas preventivas a tomar para tratar a este tipo de pacientes 9.

El tratamiento odontológico de los pacientes que están en tratamiento con bisfosfonatos o que iniciaran el uso de los mismos permitirá actuar de manera preventiva. Si el paciente manifiesta la lesión el mismo será tratado dependiendo del estado actual de la enfermedad. Actualmente, se han realizados diferentes trabajos de investigación en los cuales se toma como alternativa de tratamiento el empleo de factores de crecimiento como lo es el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) 1.

El PRP es un producto que se obtiene por centrifugación diferencial de sangre autóloga, es decir, extraída del mismo paciente, logrando un producto concentrado de plaquetas que al combinarse con la mezcla de activación de Trombina/Calcio constituye un "gel" que al ser aplicado localmente en forma tópica sobre la herida, potencia los mecanismos de regeneración, de manera rápida y eficaz.

El PRP está constituido por tres componentes básicos que son: el plasma, que esta formado por suero sanguíneo más los diversos factores de la coagulación; los leucocitos, que son células blancas que confieren a este producto la resistencia natural a los procesos infecciosos y/o alérgicos; y las plaquetas, que corresponden al componente más importante ya que realizan la modulación cicatrizal por su capacidad de liberar factores de crecimiento 10.

El PRP provee además de otras proteínas como la fibronectina (adhesina), factores de crecimiento como el PDGF (Growth factor derived from platelets), TGF-B (Transformed Beta growth factor), FGF (Fibroblast growth factor), VEGF (Vascular endotelial growth factor), IGF (Insulin- growth factor) 11. La utilización de Plasma Rico en Plaquetas en cirugía es para lograr una regeneración más rápida y de mejor calidad de los tejidos dañados. También la aplicación de Plasma Rico en Plaquetas produce una reducción del dolor en el sitio y permite un proceso de recuperación más rápido 12.

A continuación se presenta un caso clínico del Servicio Oncológico Hospitalario del Instituto Venezolano del Seguro Social (IVSS).


CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 65 años de edad natural de San Cristóbal y procedente de Caracas, quien acudió al servicio de Oncología Médica del Servicio Hospitalario Oncológico del IVSS desde el año 2004, con diagnóstico de Carcinoma Ductal en Mama Derecha T3,N1,M1, Estadío IV, con Metástasis en pulmón, columna vertebral y cabeza de fémur izquierdo. Ha estado bajo tratamiento coadyuvante con quimioterapia cuyo esquema ha incluido como uno de los medicamentos el bisfosfonato de tipo nitrogenado Zometa (Acido Zoledrónico) desde Agosto 2004 y radioterapia en mama derecha con una dosis de 3000 cgy de radiación.

Es referida por dicho Servicio en Marzo de 2006 al Servicio de Odontología Oncológica por presentar dolor mandibular lado izquierdo sin signos aparentes de inflamación, donde fue evaluada clínica y radiográficamente observándose que es edéntula total superior y parcial inferior con sólo la presencia de caninos inferiores de ambos lados y el izquierdo con discreta movilidad, portadora de prótesis total y parcial inferior. En mucosa de reborde alveolar mandibular lado izquierdo en zona de premolares se evidenció ligero aumento de volumen, observando tejido eritematoso, de aspecto granulomatoso, doloroso al tacto con salida de secreción blanquecina de aspecto purulento Fig.1.

Fig. 1
Examen Clínico intrabucal. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Se descartó que la prótesis parcial inferior fuese la causante de dicha lesión y fue remitida al Cirujano Bucal para la realización de toma de biopsia incisional en la zona ya que la lesión fue de origen espontánea, dando como resultado "Fragmentos de tejido óseo de epitelio escamoso de material fibrinoleucocitario y hemático, sin evidencias de malignidad". En controles sucesivos hubo retraso en el proceso de cicatrización y presencia de secuestros óseos necróticos por lo que se diagnosticó la presencia de una Osteonecrosis Avascular asociado al uso de Bisfosfonato en cuerpo mandibular área premolar lado izquierdo. Fig. 2.

Fig. 2
Post-operatorio de la toma de biopsia incisional. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

El tratamiento recibido fue a base de irrigaciones con Clorexidina al 0,12% después de la ingesta de alimentos y la suspensión del bisfosfonato (Zometa). Los resultados inmediatos no fueron satisfactorios debido al incumplimiento de las citas de control e indicaciones post-operatorias por parte de la paciente, por lo que se evidenció la presencia de fístula intrabucal, cicatrización parcial con tejido granulomatoso, dolor y movilidad severa del canino inferior lado izquierdo. Cinco meses después de la toma de biopsia y dos meses de haber estado suspendido el Zometa. Fig. 3.

Fig. 3
Cicatrización parcial con tejido granulomatoso y movilidad severa del canino inferior lado izquierdo. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Se decide continuar con las irrigaciones con Clorexidina al 0,12% e ingesta de antibioticoterapia a base de Amoxicilina + Ácido Clavulánico (Aumenting), Cefalosporina por 10 días y control a los ocho días, sin embargo la paciente regresa a la consulta al mes con mayor movilidad del canino y dolor controlado, donde se decide realizar exodoncia del canino inferior lado izquierdo obteniendo un post-operatorio inmediato medianamente satisfactorio por la inconstancia de la paciente. Seis meses más tarde se evidencia la involución del cuadro clínico con la presencia de múltiples fístulas en reborde alveolar Fig. 4.

Fig. 4
Multiples fístulas intra bucal en reborde alveolar inferior lado izquierdo. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Así como fístula extrabucal con exudado de contenido purulento y dolor severo Fig. 5.

Fig. 5
Fístula extra bucal con contenido purulento. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Se realiza interconsulta con el servicio de Cabeza y Cuello y se decide la toma de radiografía panorámica Fig.6.

Fig. 6
Radiografía panorámica antes de realizar resección marginal mandibular. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Resección marginal mandibular y curetaje de la cavidad Fig. 7.

Fig. 7
Resección marginal mandibular. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Relleno de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y fistulectomía de orificio fistuloso Fig. 8.

Fig. 8
Relleno del lecho quirúrgico con Plasma Rico en Plaquetas (PRP). Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Los resultados obtenidos después de ocho meses del tratamiento efectuado demostraron la remisión completa de la lesión. Fig. 9-11

Fig. 9
Ocho meses después de la resección marginal y el relleno con PRP. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Fig. 10
Ocho meses después de la resección marginal y el relleno con PRP. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

Fig. 11
Radiografía panorámica 6 meses después de la resección marginal y el relleno con PRP. Tomada de caso clínico Profa. Martha Espinoza

CONCLUSIONES
  1. La osteonecrosis avascular de los maxilares ha sido asociada en los últimos años al uso prolongado de bisfosfonatos, por lo que estas drogas deben ser usadas con precaución, especialmente en los tratamientos preventivos.

  2. La osteonecrosis avascular es considerada como una de las lesiones frecuente e importante en pacientes con diferentes patologías sistémicas óseas sometidas a terapia con bisfosfonatos.

  3. Las características clínicas que se presentan en los casos de osteonecrosis avascular de los maxilares son similares a una osteomielitis.

  4. Los bisfosfonatos nitrogenados (pamidronatos, risedronatos, alendronatos y zoledronato) son ampliamente utilizados en el tratamiento de los pacientes oncológicos con patologías de hipercalcemias y metástasis óseas de neoplasias malignas, por lo que se debe tener en cuenta la presencia de la osteonecrosis avascular de los maxilares

  5. Los pacientes que sean diagnosticados con osteonecrosis avascular de los maxilares deben ser estrictamente cuidadosos con las indicaciones prescritas por el facultativo ya que de eso dependerá el éxito del tratamiento.

  6. El uso del PRP como tratamiento coadyuvante en la osteonecrosis avascular de los maxilares parece ser una alternativa para contribuir a estimular la angiogénesis y reparación del tejido óseo afectado por la lesión, lo cual requiere de más estudios a largo plazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Jaimes M, Chaves-Netto HD, Olate S, Chaves MM, Barbosa AJ. Bifosfonatos y Osteonecrosis de los Maxilares: Consideraciones Sobre su Tratamiento. Int. J. Morphol. 2008; 26(3): 681-688.

  2. Fleisch, H. Bisphosphonates: Mechanisms of action and clinical use. En: Bilezikian et al "Principles of Bone Biology", Ed. Academic Press. 1996; 1037-1052.

  3. Body JJ. Bisphosphonates for malignancy-related bone disease: current status, future developments. Support Care Cancer. 2006;14(5):408-18.

  4. Luchetti C, Yantorno S, Napal J, Barrales J, Milone J, Kitrilakis A. Succesful Managment of a Severe Case of Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaws in a Multiple Myeloma Patient. Int J Oral Maxillofac Implants .2009; 1 (7): 21-28.

  5. Schwartz HC. Osteonecrosis and bisphosphonates: Correlation versus Causation. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62(6):763-4.

  6. Melo MD, Obeid G. Osteonecrosis of the maxilla in a patient with a history of bisphosphonate therapy. J Can DentAssoc. 2005; 71(2):111-3.

  7. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced Avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61:1115-1117.

  8. Fresco ER, Ponte-Fernandez N, Aguirre JM. Bisphosphonates and oral pathology II. Osteonecrosis of the jaws: Review of the literature before 2005. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11:E456-61.

  9. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landerberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxilofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonates-Related Osteonecrosis of the Jaws- 2009 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2009. 67:2-12.

  10. González Ossa S., Ortiz Orrego, G. Plasma Rico en Plaquetas: Una alternativa para acelerar el proceso de cicatrización ósea. CES Odontol. 2004; 17(1).

  11. González LJ. Plasma rico en plaquetas. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28 (2) 89-99.

  12. Anitua E. Un enfoque en la regeneración ósea. Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF). Editorial Puesta al día publicaciones. 2000; 37-92.