Revisiones Bibliográficas

Análisis crítico de metodologías empleadas en la evaluación de selladores en endodoncia

Recibido para Arbitraje: 01/12/2010
Aceptado para Publicación: 15/08/2011

  • Andre Luiz da Costa Michelotto, Doctor en Endodoncia, Profesor de La Universidad Tuiuti del Paraná, Brasil.

  • João Cleverson Gasparetto, Maestro en Ciencias Farmacéuticas, Universidad Federal Del Paraná, Brasil. 2 Maestro en Ciencias Farmacéuticas, Universidad Federal Del Paraná, Brasil.

  • Francinete Ramos Campos, Doctor en Ciencias, Departamento de Farmacia, Universidad Federal Del Paraná, Brasil.

  • Gilson Blitzkow Sydney, Doctor en Endodoncia Profesor Titular de La Universidad Federal Del Paraná, Brasil.

  • Antonio Carlos Bombana, Doctor en Endodoncia, Profesor Titular de Endodoncia, Universidad de São Paulo, Brasil.

  • Roberto Pontarolo, Doctor en Ciencias, Profesor Asociado de Farmacia, Universidad Federal Del Paraná,Brasil.
CORRESPONDENCIA:
Prof. Dr. Gilson Blitzkow Sydney. Rua da Glória 314, cj. 23 - CEP - 80030060 Curitiba - Paraná Fone: 55-41-3253-4616 e-mail: gsydney@bbs2.sul.com.br


ANÁLISIS CRÍTICO DE METODOLOGÍAS EMPLEADAS EN LA EVALUACIÓN DE SELLADORES EN ENDODONCIA

RESUMEN
La incompleta obturación del sistema de conductos radiculares es uno de los motivos del fracaso en el tratamiento endodóntico. La presencia de espacios en el material obturador puede permitir la filtración en los sentidos apical y coronario. A medida que nuevos materiales son propuestos, se deben realizar investigaciones para la evaluación de todas sus propiedades. Dentro de ellas se puede destacar la capacidad selladora del material obturador en el interior de los conductos radiculares. Varias metodologías han sido preconizadas para esta finalidad. La literatura indica que han sido cuestionables la falta de estandarización y correlación entre estos métodos y los resultados de estas investigaciones.

La falta de métodos confiables hace que estos materiales sean empleados en la práctica clínica de forma enpírica, en lo que respecta a esta propiedad. El propósito de este trabajo fue analizar metodologías de evaluación de la capacidad selladora de materiales obturadores endodónticos, buscando estudiar detalladamente sus variables y correlacionar los resultados de estas investigaciones con la práctica clínica.

PALABRAS-CLAVE: filtración, obturación del conducto radicular, cementos dentales.



CRITICAL ANALYSIS OF METHODOLOGIES USED IN THE EVALUATION OF SEALANTS IN ENDODONTICS

ABSTRACT
The incomplete filling of the root canal systen is one of the reasons for endodontic treatment failure. The presence of gaps in the seal material can allow leakage into the apical and coronary senses. As new materials are proposed, investigations must be conducted for the evaluation of all its properties. Within then you can highlight the sealing capacity of the filling material inside the root canals. Several methods have been advocated for this purpose. Therefore, the literature points towards the lack of standardization and correlation between these methods and the results of these investigations have been questionable.

The lack of reliable methods makes the clinical use of these materials enpirical. The goal of this paper is to discuss methodologies for assessing the sealing ability of endodontic filling materials, seeking to study in detail the variables and correlate the results of these researchs with the clinical practice.

Key Words: leakage, root canal obturation, root canal filling materials.


INTRODUCCIÓN

Para que el objetivo final del tratamiento endodóntico sea alcanzado, una obturación que selle el sistema de conductos radiculares con un material obturador no irritante y que estimule el proceso de reparación periapical, es una condición fundamental.

En la medida en que nuevos materiales y técnicas aparecen, se deben realizar estudios para justificar la aplicación clínica de estos sistemas obturadores. Todas sus propiedades deben ser evaluadas científicamente y dentro de ellas destacamos la capacidad selladora del material en el interior de los conductos radiculares. Muchos trabajos han sido realizados a través de los años, estudiando la filtración en las obturaciones, así como metodologías diversas han sido registradas. La utilización de agentes marcadores como los colorantes, las bacterias y sus productos, in vitro, prevalece, a pesar de que otras métodos de investigación como la filtración de fluido y más recientemente la penetración de la glucosa se han reportado. Por lo tanto la falta de estandarización y validación de estos experimentos hace que los resultados de estas investigaciones sean cuestionables y su correlación con la aplicación clínica dudosa.

El objetivo de este estudio fue realizar un análisis crítico de las principales metodologías empleadas en la evaluación de la capacidad selladora de los materiales obturadores indicando y discutiendo sus puntos críticos y su aplicabilidad clínica.

Metodologias con la utilización de Colorantes
Los estudios con colorantes fueron los más utilizados hasta hoy, probablenente por ser de simple ejecución y de bajo costo.

Goldman y cols 1 evaluaron si el método de remoción del aire retenido en el conducto radicular, por medio de una bomba de vacío, podría proporcionar resultados más significativos en el método de evaluación de filtración de penetración de colorantes. Los resultados mostraron una penetración total del colorante en las muestras en que el vacío fue utilizado. En los grupos en que no hubo la acción del vacío, el colorante no penetró totalmente. Concluyeron que en los estudios de filtración con colorantes, no consideran relevante la presencia de aire retenido en el interior de los conductos y no son considerados confiables. En esta misma línea, Spangberg y cols 2 y Kontakiotis y cols 3 también destacaron la importancia de este aspecto en los estudios con colorantes.

Kersten y Moorer 4 evaluaron la filtración de pequeñas partículas y moléculas en obturaciones endodónticas. Inmediatamente después de la obturación, los especímenes fueron montados en un sistema, donde en la porción coronaria fueron colocados 0,25 mL de una suspensión conteniendo 1mg/mL de látex, 4 µg/mL de endotoxina, 0,5% de ácido butírico, 0,1% de ácido valérico y 0,1% de solución de azul de metileno (pH 7). En la porción apical del aparato habia un reservorio conteniendo 0,15 mL de solución acuosa de 0,1% de ácido valérico (pH 7), que sirvió como patrón interno para la evaluación del ácido butírico por cromatografia gaseosa. Después de una semana las muestras fueron recogidas de la porción apical (0,5 µL), separadas en tres porciones iguales y analizadas por tres diferentes métodos para la identificación de las sustancias. En la identificación de los ácidos butírico y valérico fue utilizada la cromatografia gaseosa y la misma muestra fue analizada por espectrofotometría en ultravioleta para la verificación de la presencia del colorante. Concluyeron que la filtración por estas pequeñas partículas no puede ser evitadas, independiente de la técnica de obturación utilizada.

Kuçukay y cols 5 evaluaron la influencia de la inmersión inmediata o mediata (72 h después de las obturaciones) de la aplicación o no de centrifugación, en la penetración del colorante tinta de la India en especímenes obturados con una técnica de termoplastificación. Los resultados no presentaron diferencias estadísticas significantes entre los grupos.

Starkey y cols 6 verificaron el efecto del pH del colorante azul de metileno 2% en el estudo de filtración apical. Observaron una disolución de los ápices radiculares expuestos, en los grupos donde el colorante utilizado presentaba pH ? 5.

Oliver y Abbott 7evaluaron 208 conductos radiculares de dientes tratados endodónticamente hace por lo menos 6 meses, intentando correlacionar la filtración por azul de metileno 2% (ph 7) con el éxito clínico. El Vacío fue utilizado por 5 minutos y el tiempo de permanencia pasiva en el colorante fue de siete días. Edad, sexo, tiempo del tratamiento endodóntico, radiografías de diagnóstico, tratamiento y material obturador fueron datos considerados. Radiográficamente 82 conductos radiculares fueron clasificados como exitosos y 126 como fracasos. La Penetración del colorante fue observada en 99,5% de los especímenes, concluyendo que la penetración del colorante no fue un indicador confiable del éxito o del fracaso de la terapia endodóntica.

Susini y cols 8 estudiaron la relación entre la presencia de radiolucidez apical, in vivo, y la penetración de colorante, ex vivo. Para esto seleccionaron 84 dientes humanos monorradiculares, divididos en dos grupos de acuerdo con la calidad de la obturación endodóntica. Conductos cuyas obturaciones presentaban buena densidad, sin espacios y con límite apical de hasta 2 mm del vértice radiográfico, estaban incluidos en el grupo 1 ( n=52). La presencia de porosidades, espacios y límite apical mayor que 2 mm del vértice, caracterizaban las muetras del grupo 2 (n=32). Después de la extracción, los dientes permanecieron inmersos en colorante azul de metileno 0,5% (pH 7) bajo presión negativa, con aplicación de vacío por 10 minutos, siendo mantenidos por una semana bajo presión atmosférica normal. El análisis fue realizado por cuantificación del colorante a través de la espectrofotometría. El análisis de los resultados indicó una correlación estadística significante entre el método del colorante y la calidad de la obturación, pero no fue conclusivo en cuanto a la condición clínica de éxito o fracaso.

Ferreira y cols 9 probaron el vacío y el ultrasonido como auxiliares en la penetración del colorante azul de metileno (0,5%, pH 7.0) y no encontraron resultados que justificasen su aplicabilidad.

Metodología de la Filtración de Fluído Derkson y cols 10 desarrollaron el método de la filtración de fluído para la evaluación de la permeabilidad dentinaria y microfiltración en materiales restauradores. Utilizaron un aparato de acrílico (plexiglass), con una cavidad en el centro, realizada con una fresa de diámetro suficiente para que se acople un tubo metálico de diámetro 18, que fue sellado con cianoacrilato. El final del tubo coincidía con la superficie del aparato. Introdujeron colorantes en las cámaras pulpares de las coronas y aplicaron presión constante de 15 psi. El movimiento de una ampolla en una micropipeta fue medida en µL/min, correspondiente a la microfiltración. Evaluaron restauraciones realizadas en amalgama con y sin barniz cavitario, en cavidades clase I, realizadas en las superficies oclusales de terceros molares extraídos. Midieron la filtración en intervalos de 10 minutos, 24 horas, 3 y 4 meses después de realizadas las restauraciones. Los resultados mostraron que restauraciones en amalgama con aplicación previa de barniz cavitario, filtraron menos que cuando el barniz no fue utilizado, alegando la efectividad del método.

Utilizando el mismo sistema, pero con presión de 20 psi, Anderson y cols 11 evaluaron la filtración de tres materiales restauradores endodónticos temporals (Cavit, IRM y TERM), en intervalos de 1 h, 24 hs y 7 dias. Observaron que el IRM fue el material temporal de mayor grado de filtración después de 7 dias y señalaron limitaciones del método una vez que hay mayor influência en la adaptación marginal y la función masticatoria.

Wu y cols 12 desarrollaron un nuevo modelo de filtración de fluido, basado en los estudios de Derkson y cols 10. Después de la remoción de la corona, preparación y obturación del conducto radicular, un tubo plástico fue conectado a la parte coronaria de la raíz. La porción radicular fue acoplada a un segmento del tubo plástico, que tuvo su porción final adaptada a un tubo capilar de vidro de 20 µL, con 170 mm de longitud. El tubo plástico y el capilar fueron llenados con agua destilada. Una ampolla de aire de aproximadamente 3 mm de longitud fue introducida por la abertura final del capilar y posicionada en la escala. Todas las conexiones fueron adaptadas con un alambre de acero con 0,2 mm de diámetro, torcido sobre el tubo, en contacto con la raíz y el capilar. El aparato fue sumergido en agua a 20 ºC, siendo el inicio del tubo plástico adaptado a la raíz y ajustado a un cilindro de aire con presión constante de 1,2 atm. La presencia de grietas en las obturaciones permitiría el pasaje del fluido, haciendo que la ampolla se mueva. Realizaron la calibración del sistema, adaptando una raiz sin material obturador. Con el auxilio de una jeringa, inyectaron 1,5 µL de agua destilada, por la parte del tubo conectada a la porción coronaria de la raíz. Midieron el volumen de agua que pasó por el conducto vacío, por el desplazamiento de la ampolla en el capilar. Los autores compararon este método con el de penetración bacteriana (Pseudomonas aeruginosa) y concluyeron que las muestras que presentaron filtración por el método de la filtración de fluido, en su mayoría no permitieron el pasaje de bacterias. Este método originó una serie de trabajos por el autor analizando filtración de diferentes materiales obturadores bajo variadas condiciones 13-15.

Fogel 16 evaluó la filtración apical en pernos usados para restauraciones de dientes tratados endodónticamente, variando los materiales utilizados en el cementado. Los dientes fueron divididos en cinco grupos de acuerdo a los materiales para cementación: cemento de fosfato de zinc, cemento de policarboxilato, cemento resinoso, cemento resinoso con el uso de adhesivo dentinario y cemento resinoso con el uso de acondicionador y adhesivo dentinario.

Evaluaron la filtración con un sistema de filtración de fluido semejante al preconizado por Derkson y cols 10. Los resultados mostraron que ningún sistema de cenentación fue capaz de proporcionar un sellado adecuado. Con el mismo método, Rutledge y Montgomery 17 no confirmaron la influencia de la medicación intraconducto y la capacidad selladora de materiales restauradores provisionales y Johnson y cols 18, Forte y cols 19 y Sullivan y cols 20 evaluaron la filtración en materiales retro-obturadores, no encontrando diferencias estadísticas significativas entre los grupos probados.

Pommel y Camps 21 estudiaron la influencia del tiempo de medición y de la presión en los resultados del método de filtración de fluido. Las muestras fueron divididas en dos grupos de acuerdo a la presión aplicada en el sistema: baja presión (15 cm H2O) y alta presión (150 cm H2O). Después de la obturación de los conductos radiculares, las raíces fueron insertadas en un tubo de silicona y la interfase sellada con cianoacrilato. El desplazamiento de la ampolla fue medido con un sistema computarizado enpleando luz infra-roja, en los intervalos de 2', 1 y 24 hs. Mostraron que ambos factores influenciaron en los resultados. La filtración disminuyó con el aumento en el tiempo de las mediciones y los mayores índices ocurrieron cuando el sistema estaba sometido a alta presión. Este método computarizado tambiém fue empleado por otros investigadores 22-24.

Karagenç y cols 25 y Raina y cols 26 al evaluar la calidad del sellado apical de obturaciones, divergen en cuanto al diámetro o volumen de la ampolla en el sistema de filtración de fluido. El primero indica un diámetro de 5 µm y el segundo un volumen entre 1 y 2 µL.

Pelliccioni y cols 27 compararon, in vitro, la microfiltración en obturaciones retrógradas realizadas con Agregado de Trióxido Mineral (MTA) puro (polvo) y manipulado con agua destilada. No encontraron diferencias estadísticas significativas entre los grupos, de modo que su manipulación o no, no afecta la capacidad selladora del MTA.

Metodologías que utilizan microorganismos
Torabinejad y cols 28 estudiaron el tiempo necesario para la penetración bacteriana en conductos obturados, expuestos a dos tipos de microorganismos: Staphylococcus epidermidis y Proteus vulgaris. Los resultados evidenciaron que más del 50% de los especímenes expuestos al Staphylococcus epidermidis estaban completamente contaminados después de 19 días y 88% después de 30 días. Después de 42 días, 50% de los especímenes expuestos al Proteus vulgaris se presentaban contaminados y 85% después de 66 días. Concluyeron que el modelo experimental utilizado fue estático en comparación con las condiciones clínicas, mereciendo esta metodología mejores evaluaciones.

Trope y cols 29 investigaron la penetración de la endotoxina bacteriana extraída del Actinobacillus actinomycetencomitans durante 21 dias. Los resultados mostraron que aproximadamente 30% de los especímenes se presentaban contaminados, después del período experimental.

Shipper y cols 30 evaluaron la filtración bacteriana en obturaciones realizadas con gutapercha y resilon, usando el Streptococcus mutans y el Enterococcus faecalis. Los especímenes fueron separados en ocho grupos experimentaleis (n=15) y tres grupos control (n=12), variando el sistema de obturación (Epiphany, AH 26, las técnicas de condensación lateral y vertical). Los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas para el sistema Epiphany cuando fue comparado con los grupos obturados con gutapercha y cemento AH 26, los cuales presentaron un índice de filtración de 80%. No hubo diferencias entre los grupos en relación al tipo de bacteria utilizada.

Yucel y cols 31 analizaron la penetración bacteriana en obturaciones realizadas con la técnica de condensación lateral y los cementos AH 26, AH Plus, Sealapex y Ketac-Endo, utilizando un cultivo de E.faecalis, el cual era renovado cada cinco días, durante el período experimental de sesenta días. No encontraron diferencia estadística significativa entre los grupos.

De-Deus y cols 32 investigaron la capacidad selladora de los cementos endodónticos Pulp Canal Sealer, EndoREZ, Sealapex y AH Plus con diferentes espesores. Las muestras fueron montadas en un aparato propio y sometidas a saliva durante nueve semanas. Los resultados no indicaron diferencia estadística significativa entre los cementos en los grupos con espesor menor. En los grupos con una capa de mayor espesor, se evidenció diferencia significativa para el cemento AH Plus.

Baumgartner y cols 33 evaluaron la filtración en obturaciones realizadas con gutapercha y cemento AH Plus o sistema Epiphany, con técnica de ondas contínuas de condensación. El microorganismo empleado fue el E. faecalis y el período de observación de cincuenta días. Los resultados no mostraron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
Muñoz y cols 34 enpleando el mismo método y el mismo tipo de microorganismo, variando el sistema de obturación (Real Seal y gutapercha y cemento Roth) y el tiempo de observación (60 dias), tampoco encontraron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.

Fransen y cols 35 compararon la capacidad selladora del ActiV GP/ ionómero de vidro, sistema Epiphany y de la gutapercha/ cemento AH Plus, en la obturación de los conductos radiculares, utilizando un cultivo de E.faecalis en BHI, no encontrando diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.

Metodología que utiliza la glucosa
Xu y cols 36 propusieron un método cuantitativo utilizando la glucosa, para la evaluación de la filtración. Este se basa en el índice de glucosa que pasa a través de conductos radiculares obturados, cuantificada por un espectrofotómetro. Ochenta dientes anterosuperiores fueron preparados hasta el instrumento # 50 y la permeabilidad mantenida con un instrumento # 15. Los dientes fueron divididos en tres grupos (n=20), en cuanto al cemento utilizado en la obturación de los conductos radiculares (Pulp Canal Sealer, Sealapex y AH Plus / condensación lateral) y dos grupos control (n=10). Realizado el corte de los conos, quedó de renanente 10 mm de material obturador. Las porciones coronarias de las raíces fueron pegadas con cianoacrilato a la parte final de un Eppendorf. En la parte superior, confeccionaron una cavidad y conectaron con la cola, un tubo plástico de 15 mm de longitud, conteniendo aproximadamente 5,0 mL de solución de glucosa en el interior del tubo. Insertaron el Eppendorf con el especimen, en un recipiente de vidrio de modo que la porción apical permanecía en contacto con una solución de 1 mL de ácida sódica 0,2%, donde la glucosa que pasaba por los conductos obturados, era colectada. Los intervalos estudiados fueron de 1, 2, 4, 7, 10, 15, 20 y 30 dias después de lãs obturaciones. La presencia de filtración fue identificada a través del método enzimático de la glucosa oxidasa en un espectrofotómetro UV-Vis. Los resultados mostraron que los tres cementos presentaron niveles semejantes de filtración hasta los diez días. Después de este período, los mayores índices de filtración indicaron al cemento Pulp Canal Sealer, no habiendo diferencia estadística significativa entre los cementos Sealapex y el AH Plus. Concluyeron que el método permitió una evaluación cuantitativa, sin la destrucción de las muestras, en varios períodos de tiempo.

Shenesh y cols 37 compararon la filtración en conductos radiculares obturados con y sin la presencia de barro dentinario, enpleando dos metodologías. Utilizaron el método de la glucosa preconizado por Xu y cols 36 en intervalos de 8, 13, 20, 33, 40, 48 y 56 dias, y el método de la filtración de fluido propuesto por Wu y cols 12, en intervalos de 1 y 8 semanas después de las obturaciones. Los autores concluyeron que el método que utiliza la glucosa fue más sensible en detectar filtraciones en los conductos radiculares.

Kaya y cols 38 analizaron la filtración en obturaciones con gutapercha o resilon en los períodos de 1, 8, 15, 22 y 30 dias. Todos los conductos radiculares mostraron penetración de la glucosa.

Sluis y cols 39 utilizaron este método para evaluar la influencia de la irrigación ultrasónica pasiva en conductos obturados con gutapercha/Ah 26/ Systen B en los intervalos de 5, 14, 21, 37, 48 y 56 dias. Los resultados mostraron que la acción del ultrasonido previamente a las obturaciones, proporcionó los menores índices de filtración.

Xu y cols40 evaluaron cuantitativamente la capacidad selladora de cuatro técnicas de obturación: condensación lateral, condensación vertical (Touch'n Heat), Thermafil y sistema E & Q Plus, en los intervalos de 24h, 1, 2, 3, 5, 8 y 12 semanas después de lãs obturaciones. Los resultados mostraron que la técnica de condensación lateral de gutapercha presentó los mayores índices de filtración, sin que ocurra diferencia estadística significativa entre los denás grupos. Concluyeron que el método de evaluación proporcionó un análisis cuantitativo de la filtración, sin destruir la muestra y en un largo plazo.

Zou y cols 41 verificaron la capacidad selladora del sulfato de calcio en perforaciones de furca asociada a una resina compuesta en sesenta molares extraídos. Concluyeron que el método fue simple y capaz de cuantificar la filtración, con alto grado de sensibilidad.

Ozok y cols 42 evaluaron la capacidad selladora de obturaciones realizadas con los cementos AH26 (condensación lateral de guta-percha), RoekoSeal (cono de gutapercha principal y dos accesorios insertados pasivamente) y GuttaFlow, en intervalos de 7, 14, 21 y 28 dias. El método permitió denostrar que los mayores índices de filtración fueron en el sistema GuttaFlow, sin diferencia estadística significativa entre los otros.

De-Deus y cols 43 concluyeron que el método de la glucosa fue útil en la determinación cuantitativa de la infiltración en conductos obturados con gutapercha /EndoFill/
condensación lateral usando o no previamente, el BioPure MTAD como solución irrigadora.

Shenesh y cols 44 verificaron la reacción de la glucosa utilizada en el método de filtración con los siguientes materiales: cemento de Portland, MTA gris, MTA blanco, cemento Sealer 26, polvo de hidróxido de calcio, sulfato de calcio, cemento AH26 y cemento del sistema Epiphany. Los resultados mostraron que el cemento de Portland, MTA, hidróxido de calcio y el Sealer 26 reaccionan con la glucosa y no deberían ser analizados con este método.

Comparaciones de los métodos de la filtración.
Estudios compararon los diferentes métodos, intentando denostrar una correlación entre sus hallazgos. La tabla I muestra los estudios comparativos y sus métodos, y la correlación o no entre ellos.

Tabla I
Estudios comparativos de los métodos de filtración

DISCUSIÓN

Revisada la literatura, verificamos que el método más empleado para evaluar la filtración en materiales obturadores endodónticos y restauradores, es aquel que utiliza el colorante como un agente trazador. La verdad, este método puede ser empleado analizando la penetración del colorante o la extracción del colorante.

En el primero, después de la inmersión de las muestras durante períodos experimentales predeterminados, se evalua la profundidad de penetración del colorante, que corresponderá al grado de filtración. En el segundo, se disuelve la muestra, liberando todo el colorante que penetró en el elenento dental, lo cual es medido por medio de un espectrofotómetro.

El método de extracción del colorante permite un análisis volumétrico del mismo que penetró en la muestra, evitando las limitaciones de la sección radicular del método de análisis a través de la penetración del colorante, el cual indica apenas la profundidad de penetración del agente trazado. Adenás de esto, el eje de la sección radicular es escogido al azar, de modo que la probabilidad de que la sección ocurra en el área de mayor profundidad de la penetración del colorante es baja. Sumado a este hecho, el método evalua apenas la interfase cemento-dentina y no observa la interfase cemento-gutapercha o la de los espacios presentes en el cemento obturador 8. Y no todos los dientes pueden tener sus raíces seccionadas. Dientes con raíces curvas o que presenten múltiples conductos y/o dobles curvaturas presentan dificultad para ser divididos, existiendo la posibilidad que haya pérdida del colorante durante esta maniobra 7.

Wu y Wesselink 55 verificaron que en el método de filtración a través de la penetración lineal del colorante, en estudios publicados entre 1980 y 1990, existe una gran cantidad de variables, a pesar de la similitud de los métodos experimentales empleados. Entre ellos relatan la experiencia y habilidad del operador, el tiempo para la inmersión de las muestras después de las obturaciones, los períodos de análisis, la presencia o ausencia de barro dentinario y la presencia de líquido o aire en los espacios a ser evaluados. Observaron también variaciones en los agentes marcadores empleados: varios tipos de colorantes o radioisótopos, diferentes tamaños moleculares, alteraciones iónicas, pH y reactividad química. Indican de esa época, la necesidad de una mejor estandarización y de tener en cuenta puntos cruciales como la utilización de dientes con longitudes y anatomía similares, o control de la patencia y del diámetro del foramen después de la instrumentación, preferencia para la obtención de datos volumétricos cuantitativos, la remoción de fluidos o aire retenido en los espacios a ser evaluados y el pH del agente marcador. En este último aspecto, los autores evaluaron el pH de estas soluciones, llegando a observar la disolución de los ápices radiculares, en grupos en los cuales el colorante azul de metileno presentaba pH ? 56.

De este modo existe acuerdo entre los autores sobre la necesidad de la utilización de una molécula de pequeña masa molecular que pueda penetrar en el interior del conducto radicular. Kersten y Moorer 4 mostraron que la filtración por estas pequeñas partículas no puede ser evitada, independiente a la técnica de obturación utilizada. Relacionando estos resultados con las observaciones de estudios clínicos, en donde se verifican altos índices de éxito, concluyeron que solamente partículas mayores, como microorganismos o productos bacterianos con alta masa molecular, serían necesarios para originar una enfermedad periapical. Barthel y cols 47 mostraron que las bacterias no fueron capaces de penetrar en áreas alcanzadas por el azul de metileno. Añaden que los factores como alteraciones iónicas y de tenperatura, pH, movilidad, duplicación y crecimento microbiano pueden ejercer un papel importante en la filtración, que no puede ser representada por una solución acuosa de colorante. Se comprende así que estos estudios solamente evaluan el potencial de pequeñas moléculas de colorantes que se difunden al interior de los conductos radiculares, pero no permiten medir la posibilidad de filtración de microorganismos en dirección a la región periapical.

Un aspecto divergente en la literatura, se refiere a que la presencia de aire o humedad en el interior del conducto radicular, impide la penetración del colorante. Algunos estudios confirmaron la interferencia de este factor 1-3 mientras que otros no indicaron diferencias en los resultados 5,9.

Wu y Wesselink 55 ya alertaban sobre la falta de correlación entre los resultados de estas investigaciones, observando que la técnica de condensación lateral, la más estudiada, era la que presentaba los mayores índices de infiltração. Mientras tanto, clínicamente, esta técnica mostraba altos índices de éxito. La evaluación de la capacidad selladora de los materiales obturadores en endodoncia, por los estudios de filtración, deberían proporcionar al profesional, una confiabilidad y seguridad en la utilización de estos materiales en la clínica diaria.

Oliver y Abbott 7 relatan dos casos clínicos importantes. Un caso clasificado como éxito clínico durante doce años, indicado para la exodoncia por problenas periodontales. Al someter el diente al test de filtración por el colorante, verificó que más del 86% de la longitud total del conducto radicular fue impregnado. A su vez, el otro caso clínico clasificado como fracaso, presentando periodontitis apical asintomática, tuvo solamente 8,5% de impregnación por el colorante. Este estudio clínico deja claro que el método no puede ser considerado un indicador confiable de éxito o fracaso de la terapia endodóntica. Por lo tanto, es necesario tener mucho cuidado en la interpretación de estos resultados y en el entendimiento de los materiales analizados.

En cuanto a la metodología de la filtración de fluido, ésta consiste en un sistema que cuantifica el volumen de fluido que penetra en un área estudiada por unidad de tiempo. La cuantificación ocurre por el desplazamiento de una ampolla de aire, representando el volumen de filtración. Como ventajas, la literatura atribuye, la posibilidad de evaluación en varios períodos de tiempo, de no destruir la muestra y de ser reproducible 10,22.

El análisis de la literatura nos permite observar algunas variables que pueden interferir en la confiabilidad de los resultados de estos estudios. Una vez montado el sistema, las mediciones ocurren por el desplazamiento de la ampolla que es posicionada en un punto inicial de una escala. Pocos autores proporcionan informaciones al respecto del tamaño o del volumen de la ampolla. Karagenç y cols 25 afirman que la ampolla poseía 5 µm mientras que Raina y cols 26 relatan valores entre 1 y 2 µL. La ampolla no puede ser considerada solamente como un punto. Si su imagen fuera ampliada, sería posible verificar que su forma puede variar de circular a elíptica. El punto de medición en la ampolla debería ser central, al final sus extrenos estarán más sujetos a la deformación, por la compresión ocurrida en función a su desplazamiento. Y cuanto mayor sea la ampolla más fácilmente podrían ocurrir alteraciones dimensionales 21.

La tensión superficial del líquido en el capilar se opone al desplazamiento de la ampolla. Existen factores como la presencia de iones y bacterias en el agua que pueden alterar la viscosidad del líquido. Su posicionamento en el inicio de la escala, en la gran mayoría de los estudios, es verificado visualmente. En función de su ínfimo tamaño, la imposibilidad de posicionarla en el mismo punto, repetidamente en el inicio de las mediciones, es un factor a ser considerado. Así como en la dificultad de medir de la misma forma su desplazamiento, que correspondería a la filtración. Este factor también puede ser influenciado por un cansacio visual del operador. Algunas investigaciones adoptaron un sistema computarizado para esta medición 22-24.

La mayor parte del sistema está compuesto por un tubo plástico 12,14,15,21-23 o de polietileno 11,20,26,27, conteniendo el fluido y la ampolla.

Una presión constante es aplicada, a través de un cilindro de aire, con el objetivo de obtener una mayor rapidez de la lectura 12,21. Diversos valores de presión fueron encontrados en la literatura, variando de 1 psi 27, 1,5 psi 46 a 20 psi 12, no existiendo una estandarización. Se sabe que ocurre una dilatación del tubo después de aplicada la presión.

Pommel y Camps 21 relataron que la presión aplicada, el diámetro del tubo, el tamaño de la ampolla y el tiempo de las mediciones pueden influenciar en los resultados. Mostraron que cuanto menor el diámetro del tubo, más sensible es el sistema y que cuanto mayor sea, podría sufrir más expansión. Pocas investigaciones proporcionan este diámetro y estas alteraciones serán mayores en cuanto mayor sea la presión. Se observa entonces la necesidad de un período de espera de una hora para el inicio de las mediciones para que el fluido bajo presión en el sistema pueda alcanzar una estabilidad, así como la compresión de la ampolla y la expansión del tubo. Sullivan y cols 20 optaron por un período de estabilización del sistema de cuatro minutos de modo que el tubo de polietileno retornase a su forma original, después de la aplicación de la presión. Relataron que el propio sistema podría actuar como un factor de variación, en función de la expansión y contracción del tubo y variaciones en la tenperatura. Rutledge y Montgomery 17 optaron por un período de un minuto para el relajamento del tubo, previamente a las mediciones. Wu y cols 15 dejaron el sistema montado bajo presión, durante una noche, para permitir el relajamento del tubo plástico. Este aspecto puede invalidar los resultados en función de que el desplazamiento de la ampolla pueda estar ocurriendo debido a la expansión del tubo, al contrario que, por la presencia de espacios en el interior del conducto radicular.

La falta de estandarización en los períodos experimentales también es observada en la literatura, variando de 10 minutos 10 a 6 meses 13,19 después de las obturaciones. Pommel y Camps 21 afirman que el tiempo de medición no es escogido por ser clínicamente relevante, sino por la conveniencia de los investigadores. La propuesta de los estudios es comparar diferentes técnicas o materiales y no correlacionar los resultados con la situación clínica. Los índices de filtración obtenidos se mostraron diez veces menores en un mayor período (24 horas), cuando fueron comparados a un corto período experimental (3 minutos). Wu y cols 46 calcularon un tiempo de medición teórico de 50 segundos, pero utilizaron tres horas en función a la inseguridad de correlación entre sus cálculos y la situación clínica.

Para que el fluido penetre en los espacios, el aire presente debe salir. Goldman y cols 1 afirmaron que la presión positiva excluye los problenas causados por esta retención de aire. Wu y Wesselink 12 alertaron que el aire retenido en el interior del conducto puede o no ser eliminado por la aplicación de la presión, haciendo que muchos resultados sean de difícil interpretación. Wu y cols 14 recuerdan que las raices pueden contener cavidades cerradas en sus extrenidades y que no son detectadas por el sistema de filtración de fluido, pero podrían ser observadas en secciones transversales de la raíz. Pero inclusive con la presión positiva, el líquido no va ocupar los espacios, a no ser que el diente presente porosidades u otras variaciones para que el aire salga.

En todos los estudios, el cianoacrilato de etilo (Super Bonder®) fue utilizado para hacer el sellado donde se acoplan los espécimes y en todas las conexiones del sistema, causando solamente pequeñas variaciones en la manera de acople de los dientes. Problenas de derrame en estos sellados fueron descriptos en varias investigaciones. Derkson y cols 10 observaron que algunos especímenes presentaron filtración en la adaptación del sistema, durante las mediciones. Y los mismos eran readaptados adicionando más pegamento, hasta que se interrumpa este derrame. Anderson y cols 11 también observaron situaciones de derrame, durante el experimento, en el tubo plástico o en la jeringa. Estos problenas durante el experimento sugieren que estos investigadores no corroboraron el método, previamente a su aplicación.

Johnson y cols 18 utilizaron colorante en el líquido del sistema para verificar puntos de filtración en las muestras o en el aparato. Usaron cianoacrilato para sellar estos pntos. Fogel 16 utilizó el cianoacrilato en el interior de los conductos radiculares en diez especímenes del grupo control negativo. Observó un bajo índice de filtración en siete especímenes de este grupo y verificó la incapacidad de este material en el sellado de interfases. Forte y cols 19 relataron que una desventaja de este método con el tiempo, es la tendencia a que ocurra filtración por el cianoacrilato donde se adaptaban las muestras. Cuando esto ocurría, renovían el pegamento antiguo y reaplicaban. Observaron bajos niveles de filtración en los especímenes del grupo control negativo, que aumentaron con el pasar del tiempo. Se cree que los denás sellados también pueden quedar perjudicados pudiendo esto, conducir a derrames. A partir de estos hechos, se sugiere que la ampolla pueda desplazarse también en función de posibles derrames en el sistema, proporcionando falsos resultados. Pelliccioni y cols 27 relataron que la presencia de fisuras, porosidades y fracturas en el cemento obturador también pueden ser calculados por el sistema. Algunas mediciones han sido en función del movimiento del fluido en las ramificaciones de los conductos o en los túbulos dentinarios, o inclusive por la evaporación del agua de la superfície dentaria, y no en función de la filtración 16,21.

Algunos resultados de las investigaciones encontradas en la literatura son pasibles de cuestionamentos. Pelliccioni y cols 27, verificaron la capacidad selladora del MTA como un material obturador del conducto radicular. Separaron en dos grupos. En el primero manipularon el material como preconiza el fabricante y en el segundo grupo insertaron el material sin increnento de agua, solamente el polvo. Los resultados mostraron que no hubo diferencias estadísticas significativas entre los grupos. Para sorpresa de los autores los índices de filtración disminuyeron de 1 dia hasta 2 semanas, aumentaron este período hasta 4 semanas y decrecieron nuevamente hasta el final del período experimental, sin explicación.

Es imposible no concluir que en función de las grandes diferencias e imprecisión en los protocolos de los estudios publicados, los resultados no puedan ser comparados y mucho menos ser confiables.

En lo que respecta a la metodología con la utilización de microorganismos, estos son colocados en la porción coronaria del diente, quedando la porción apical inmersa en un medio de crecimento específico de modo que la presencia de enturbiamiento significa que el microorganismo penetró en toda la extensión obturada. Este podría representar un método más próximo a lo que ocurre en el conducto radicular, una vez que las patologías apicales están en dependencia directa de la presencia de estos patógenos.

El Enterococcus faecalis es una especie bacteriana muy utilizada en estos estudios 30,31,33,35 por ser encontrada en la flora bucal y frecuentenente identificada en infecciones mixtas y en casos de fracasos endodónticos 34. Otros microorganismos también han sido reportados en la literatura: Staphylococcus epidermidis 28, Proteus vulgaris 28, Pseudomonas aeruginosa 12 y Streptococcus mutans 30,56. De-Deus y cols 32 utilizaron la saliva.

De igual manera que los métodos anteriores, limitaciones y dudas en cuanto a la metodología han sido encontradas en la literatura. De-Deus y cols 53 afirman que estos estudios están limitados a modelos experimentales estáticos, que no simulam las condiciones encontradas en la cavidade oral, como las alteraciones de tenperatura, influencias de la dieta y el flujo salivar. El tipo de microorganismos también puede influenciar en los resultados de estas investigaciones 31,36.

Estos estudios, mientras tanto, son más cualitativos que cuantitativos ya que si solamente una bacteria pasase a través del conducto radicular obturado, esta podría multiplicarse en el medio de crecimento específico y originar turbidez 35,57.

El sellado de las interfases del modelo experimental también fue realizado utilizando el cianocrilato 31,32,34,48 o la resina epóxica 28. Mientras que, la limitación de estos materiales fue señalado por Trope y cols 29 que relataron que solamente la utilización de cera pegajosa, evitó la difusión de endotoxinas de la cámara superior contaminada hacia la cámara inferior en los especímenes del grupo control negativo. Esta también fue utilizada en otros estudios 30,33.

En 2005, Xu y cols 36, propusieron la utilización de la glucosa como agente marcador y el uso de un espectrofotómetro para la cuantificación de la filtración. Por ser un método reciente pocos estudios fueron realizados con esta metodologia, como para que permita una conclusión en cuanto a su confiabilidad 37-43. Shenesh y cols 44 mostraron la reacción de la glucosa con algunos materiales de uso endodóntico, limitando la utilización de esta metodología.

Frente a la falta de estandarización y dudas en cuanto a los resultados de las investigaciones con filtración, estudios comparativos de los métodos fueron realizados. La mayoría de estos estudios no encontró correlación entre los resultados de las metodologías analizadas 25,45-52 (tabla I).

Gilbert y cols 48 comparando los resultados de su investigación con la literatura, concluyen que todos los estudios con filtración deben ser vistos con desconfianza. Inclusive si el experimento está siendo llevado con el máximo cuidado y atención, variaciones en los resultados pueden ocurrir.

De-Deus y cols 53 observaron una correlación entre los resultados en la evaluación de la filtración por los métodos de la extracción del colorante y el bacteriano. Presentaron dos opciones como justificativa frente a estos hallazgos: ambos métodos presentan baja sensibilidad en detectar diferencias entre las técnicas de obturación o las diferencias entre los especímenes puedan ser muy pequeñas en términos de capacidad selladora de los materiales obturadores.

Al-Ghamdi y Wennberg 58 mostraron que los métodos de evaluación de filtración poseen baja reproductibilidad y repetitividad, por lo tanto sin estandarización. Sugieren que sean sustituidos por otros de impermeabilidad, solubilidad, alteración dimensional y adhesión entre la dentina y la gutapercha. Concluyen que la realización de estos tests separadamente sería menos complicado y la suma de estos resultados permitiría una evaluación de la capacidad selladora de los materiales analizados.

No cabe duda que la falta de estandarización y las variaciones en los parámetros de evaluación empleados en estas metodologías son la mayor razón de falta de correlación entre los resultados. Tal hecho es tan crítico que recientemente un editorial del Journal of Endodontics 2007 59 publicó que el cuerpo editorial de esta revista no observa contribuciones científicas relevantes en estas investigaciones y declinaron publicaciones con la utilización de algunas metodologías, entre ellas la penetración lineal y volumétrica de colorantes y la filtración de fluido. Destaca también que, mucha práctica clínica está basada enpíricamente, por causa de un bajo nivel de evidencia en los estudios presentados en la literatura, entre ellos algunas investigaciones con filtración.


CONCLUSIÓN

De acuerdo con la revisión de la literatura es posible concluir que las metodologías para evaluación de la filtración presentan falta de estandarización y limitaciones en diversas variables, que comprometen la confiabilidad de los resultados obtenidos. Se sugiere la necesidad de corroborar criteriosamente las principales variables de los sistemas que evalúan la filtración para poder obtener una estandarización y una mayor credibilidad en los resultados.


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