Casos Clínicos

Eliminación quirúrgica de tercer molar maxilar desde la fosa infratemporal, por Trismus severo

Recibido para Arbitraje: 09/03/2011
Aceptado para Publicación: 21/11/2011


  • Christian Díaz-Condal, Cirujano Dentista. Servicio de Urgencia, Central Odontológica Fuerza Aérea de Chile. Instructor Clínico, Departamento de Medicina Estomatológica y Clínica del Dolor, Facultad de Odontología, Universidad Finis Terrae, Santiago de Chile.

  • René Rojas Sánchez. Cirujano Máxilo-Facial. Hospital Fuerza Aérea de Chile, Hospital del Trabajador. Coordinador Unidad de Sueño Hospital del Trabajador, Santiago de Chile. Docente Cátedra Cirugía Máxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

  • Carlos Gaete García. Cirujano Máxilo-Facial. Hospital Fuerza Aérea de Chile, Hospital del Trabajador y Clínica Santa Maria, Santiago de Chile. Docente Cátedra Cirugía Máxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

  • Constanza Muñoz-Smitmans, Cirujano Dentista. Universidad de Chile.
Correspondencia
Richard Neutra 767, Las Condes. RM. Santiago - Chile cdcondal@gmail.com

ELIMINACIÓN QUIRÚRGICA DE TERCER MOLAR MAXILAR DESDE LA FOSA INFRATEMPORAL, POR TRISMUS SEVERO

RESUMEN
La limitación severa de la apertura bucal, Trismus corresponde a un cuadro clínico que puede tener etiología diversa. En este caso, nos referiremos a un paciente de género femenino, de 42 años de edad, que acude al Servicio de Cirugía Máxilofacial del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile, quien consulta por un cuadro de limitación severa de la apertura bucal (8 mm.) de 5 años de evolución. Relata atenciones previas e intentos de eliminación quirúrgica del tercer molar superior izquierdo, lo cual no asocia a su limitación de apertura. Informa que ha recibido terapia kinésica, sin resultados favorables. Se realizan exámenes imagenológicos, distinguiéndose la presencia de un molar ectópico a nivel de la fosa infratemporal izquierda, bajo el arco cigomático y en relación con la apófisis coronoides ipsilateral. Se planifica la eliminación quirúrgica quirúrgica del cuerpo extraño mediante un abordaje intraoral bajo anestesia general. Se presenta el caso incluyendo el tratamiento quirúrgico y su evolución hasta la séptima semana del postoperatorio.

Palabras clave: Limitación de apertura bucal, complicación de exodoncia, cuerpo extraño, fosa infratemporal.


INTRODUCCION

La eliminación quirúrgica de los terceros molares maxilares, corresponde a un procedimiento de rutina en Cirugía Bucal. A pesar de presentar una baja tasa de complicaciones, la fractura de tuberosidad maxilar, fractura radicular, comunicación bucosinusal e inclusión de la pieza dentaria al seno maxilar se presentan como las de mayor frecuencia 1-3. Durante las últimas décadas, han aumentado los reportes de inclusión del tercer molar maxilar hacia la fosa infratemporal, como una complicación de su exodoncia 1,2,4-7.

El presente caso, describe la presentación del cuadro clínico, los exámenes complementarios y su remoción quirúrgica, aspectos que serán discutidos con posterioridad.


CASO CLÍNICO

Una paciente de género femenino, de 42 años de edad acudió de manera espontánea al Servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile, consultando por una limitación severa de la apertura bucal, de 5 años de evolución. La paciente presentaba una historia de dolor en relación a la dinámica de la articulación temporomandibular izquierda, alcanzando una apertura bucal máxima forzada de 12 mm. Sin dolor a la palpación.

Relata que a los 18 años fue sometida a un intento de eliminación quirúrgica fallida del tercer molar superior izquierdo; siendo reintervenida en 2 oportunidades con similares resultados. A los 30 años comenzó con dificultad progresiva a la apertura bucal. Es sometida a tratamiento kinésico de 1 año de duración, sin lograr mejoría del cuadro, situación que la motiva a consultar.

La radiografía panorámica muestra una imagen de cuerpo extraño compatible con un molar en relación a la apófisis coronoides izquierda, lo cual al ser complementado con la tomografía computarizada, confirma la presencia del tercer molar superior izquierdo en la fosa infratemporal en relación con la cara posterior del hueso cigomático y con la apófisis coronoides ipsilateral. Además, se observa una disminución del espesor óseo del hueso cigomático a este nivel.

Se diagnosticó una limitación de apertura bucal, Trismus, la cual atribuímos a la presencia del tercer molar superior izquierdo, motivo por el cual se decide su eliminación quirúrgica. Bajo anestesia general e infiltración con Lidocaína 2% 1:50.000 con Epinefrina, se realiza una incisión en la parte posterior del fondo de vestíbulo superior izquierdo, paralelo al músculo buccinador. Mediante disección roma superficial desde el arco cigomático a la pared lateral de la órbita, se identifica y extrae el cuerpo extraño que corresponde al tercer molar superior izquierdo.

En el postoperatorio se indicó régimen blando, antiinflamatorios y terapia física progresiva de la dinámica mandibular. En la primera semana postoperatoria, se aprecia un aumento de volumen moderado de la región intervenida y una apertura bucal de 14 mm. A la tercera semana del postoperatorio existe una apertura bucal de 24 mm., la cual se incrementa a 46 mm. en la séptima semana con excursiones mandibulares dentro de límites normales. En ninguno de los controles se reporta presencia de dolor.

3D BN lateral derecho

3D BN Larteral izquierdo

3D color

3D color

3 D Frontal

3D Inferior

Abordaje

Tercer molar

Abordaje

Apertura

Scanner 1

Scanner 2

Post oeperatorio 001

Post Operatorio 003

Post Operatorio 004

Post operatorio 005

Post Operatorio 006

Post Operatorio 007

Post Operatorio 008

Radiografía Panorámica

DISCUSION

El desconocimiento de la anatomía de la región, técnica de exodoncia incorrecta, visibilidad deficiente, disminuido espesor óseo distal al tercer molar y distoversión de la pieza dentaria, se consideran como factores de influencia en la inclusión accidental de un tercer molar hacia la fosa infratemporal durante su exodoncia 6,8,9. Clínicamente, este cuadro puede ser asintomático o presentar características similares a los de una infección crónica de la región, como son la inflamación, el dolor y la limitación de la apertura bucal 1,2,7. Ambas situaciones coexisten en este caso, ya que transcurrieron largos períodos de tiempo sintomáticos intercalados con otros asintomáticos.

Winkler et al 4, reportó el caso de un paciente que tardó 7 años en manifestar signos del desplazamiento de un molar superior a la fosa infratemporal, en este caso la sintomatología apareció luego de 12 años de la exodoncia.

Para planificar la eliminación quirúrgica es fundamental tener una localización precisa del molar. La combinación de radiografías panorámicas, oclusal, occipitomentoniana y lateral, proporcionan una buena aproximación 9, sin embargo, actualmente, es la tomografía de Cone Beam la que entrega la mejor imagen con un bajo índice de radiación 7. En el caso presentado, se utilizó la radiografía panorámica en busca de un hallazgo que determinara o descartara la influencia de tejidos duros en el cuadro clínico, una vez definido el factor etiológico, se solicitó una tomografía computarizada con reconstrucción 3D, la cual permitió determinar la posición exacta del molar y su relación con las estructuras óseas vecinas.

El abordaje para la eliminación quirúrgica de un tercer molar localizado en la fosa infratemporal posee una elevada morbilidad, especialmente por las estructuras que la recorren 9. como ramas del nervio mandibular, el ganglio ótico, el nervio cuerda del tímpano y elementos vasculares importantes como la arteria maxilar y el plexo venoso pterigoalveolar 2. Gulbrandsen et al 1, mencionan un incidente hemorrágico, durante la exploración, lo cual hizo necesaria la ligadura de la arteria maxilar interna y posterior transfusión sanguínea al paciente.

Existen diferentes alternativas quirúrgicas para la eliminación quirúrgica de un molar desde la fosa infratemporal. El abordaje hemicoronal 1, proporciona buen acceso, bajo riesgo de lesión del nervio facial, cicatriz estética cubierta por el cuero cabelludo, con baja inflamación y dolor postoperatorio. Dawson et al. 2 postulan un acceso de Gillies complementado con una incisión intraoral a nivel del fondo de vestíbulo, como método más conservador.

Otra alternativa es el abordaje vía Cadwell-Luc, retirando la pared posterior del seno maxilar 4. sin embargo, la visibilidad es limitada y no se debe descartar la morbilidad sinusal. Paoli et al.10 reservan el abordaje coronal solo para cuando exista una inclusión molar a la fosa infratemporal con presentación bilateral.

Sverzut et al. 7 describen un abordaje intraoral, en el fondo del vestíbulo superior cuando no se encuentre demasiado profundo en la fosa. En nuestro paciente, se optó por el abordaje intraoral dada la precisa localización y larga data, lo que permitía presumir un encapsulamiento del cuerpo extraño. Además, esta técnica permitía ser complementada con un acceso de Gillies, como proponen Dawson et al 2.

Respecto al momento indicado para extraer el molar de la fosa infratemporal, algunos autores sugieren posponer la remoción por algunas semanas, con el fin de favorecer la formación de una cápsula fibrosa, lo cual disminuiría el riesgo de desplazamiento a la base del cráneo 11,12.

Por otra parte, retrasar el procedimiento de remoción puede aumentar el riesgo de infección, la reacción a cuerpo extraño, y la sintomatología del paciente 1,6,7. Consideramos que la resolución de esta complicación debe realizarse lo antes posible y así disminuir la posibilidad de alteraciones derivadas de ésta.

No es posible protocolizar un abordaje, debido a que su selección estará determinada por la posición de la pieza dentaria, las habilidades y experiencia del operador.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

  1. Gulbrandsen SR, Jackson IT, Turlington EG: Recovery of a maxillary third molar from the infratemporal space via a hemicoronal approach. J Oral Maxillofac Surg 45:279, 1987.

  2. Dawson K, MacMillan A, Wiesenfeld D: Removal of a maxillary third molar from the infratemporal fossa by a temporal approach and the aid of image-intensifying cineradiography. J Oral Maxillofac Surg 51:1395, 1993.

  3. Sverzut CE, Trivellato AE, Lopes LM, et al: Accidental displacement of impacted maxillary third molar: A case report. Braz Dent J 16:167, 2005

  4. Winkler T, von Wowern N, Odont L, et al: Retrieval of an upper third molar from the infratemporal space. J Oral Surg 35:130,1977.

  5. Orr DL II: A technique for recovery of a third molar from the infratemporal fossa: Case report. J Oral Maxillofac Surg 57:1459, 1999.

  6. Dimitrakopoulos I, Papadaki M: Displacement of a maxillary third molar into the infratemporal fossa: Case report. Quintessence Int 38:607, 2007.

  7. Sverzut C, Trivellato A, et al: Removal of a Maxillary Third Molar Accidentally Displaced Into the Infratemporal Fossa via Intraoral Approach Under Local Anesthesia: Report of a Case. J Oral Maxillofac Surg 67:1316, 2009.

  8. Grandini SA, Barros VM, Salata LA, et al: Complications in exodontia-Accidental dislodgment to adjacent anatomical areas. Braz Dent J 3:103, 1993.

  9. Patel M, Down K: Accidental displacement of impacted maxillary third molars. Br Dent J 23:57, 1994.

  10. Paoli JR, Gence E, Vives P, et al: Removal through the coronal approach of the upper wisdom teeth.Apropos of a case of bilateral migration into the temporal fossa. Rev Stomatol Chir Maxillofac 96:392, 1995.

  11. Shira RB: Emergencies in Dental Practice-Prevention and Treatment, 2ª Ed. Philadelphia, PA, Saunders, 1972. p. 318-362.

  12. Kohn MN, Chase DC, Marciani RD: Surgical misadventures.Dent Clin North Am 17:533, 1973.