Trabajos Originales

Traumatismos de tercio medio facial en pacientes pediátricos y adolescentes

Recibido para Arbitraje: 03/06/2010
Aceptado para Publicación: 29/07/2011


  • Muñante-Cárdenas JL, DDS, MSc Cirujano-Dentista. Máster en Cirugia Maxilofacial. Residente, Programa de Doctorado en Cirugía Buco maxilo-facial, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, São Paulo, Brasil.

  • Olate S, DDS, MSc, PhD Cirujano-Dentista. Máster en Cirugia Maxilofacial. Residente, Programa de Doctorado en Cirugía Buco maxilo-facial, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, São Paulo, Brasil.

  • De Moraes M, DDS, MSc, PhD Cirujano-Dentista. Máster en Cirugia Maxilofacial. Residente, Programa de Doctorado en Cirugía Buco maxilo-facial, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, São Paulo, Brasil.

  • Albergaria-Barbosa JR, DDS, MSc, PhD Cirujano-Dentista. Máster en Cirugia Maxilofacial. Residente, Programa de Doctorado en Cirugía Buco maxilo-facial, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, São Paulo, Brasil.

  • Moreira RWF, DDS, MSc, PhDCirujano-Dentista. Máster y Doctor en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente del Programa de Pós Grado en Clínica Odontológica, Área de Cirugía Buco maxilo-facial , Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, São Paulo, Brasil.
CORRESPONDENCIA: José Luis Muñante Cárdenas, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Piracicaba Dental School, CP 52, State University of Campinas, 13414-903, Piracicaba, São Paulo, Brazil, jlmunante@fop.unicamp.br

AGRADECIMIENTOS:
Los autores desean expresar su agradecimiento a:
  • Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) por el apoyo económico para realizar el presente estudio.
  • Prof. Dra. Erika Harth-Chú por su ayuda en el desarrollo y corrección del manuscrito.
TRAUMATISMOS DE TERCIO MEDIO FACIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Y ADOLESCENTES.

Resumen
El objetivo de este estudio fue realizar un análisis retrospectivo de la etiología, incidencia, uso de dispositivos de seguridad, tipo y severidad de las fracturas, tratamiento y complicaciones de los traumatismos del tercio medio facial en una población pediátrica e adolescente del Estado de São Paulo.

Metodología
La muestra fue seleccionada a partir del análisis de historias clínicas de 2986 pacientes víctimas de traumatismos faciales atendidos entre 1999 y 2008 por el Área de Cirugía Buco-Maxilo-Facial de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Estado de São Paulo-Brasil. Durante este periodo, 757 pacientes menores de 18 años fueron víctimas de traumatismos maxilofaciales. De éstos, 138 pacientes presentaron 148 fracturas nasales y de tercio medio.

Resultados
Los adolescentes fueron el grupo etario más afectado, mientras que el género masculino fue el de mayor prevalencia. Los accidentes ciclísticos se constituyeron en la principal etiología (21.7%). El tratamiento conservador fue utilizado en la gran mayoría de los casos (118 pacientes, 85.5%). Veinte pacientes (14.5%) recibieron tratamiento quirúrgico y solo un caso de complicación pos-operatoria fue reportado.

Conclusión
La incidencia de traumatismos y fracturas del tercio medio fue alta en la región de estudio. Los accidentes ciclísticos y las agresiones físicas fueron los principales factores etiológicos, siendo el género masculino predominante en todos los grupos etarios evaluados. Las fracturas nasales y del complejo zigomático orbitario fueron las más prevalentes, mientras que el tratamiento conservador fue instituido en la gran mayoría de los casos.

Palabras Clave: Trauma facial, Lesiones maxilofaciales, trauma infantil, fracturas de tercio medio.



MIDFACE TRAUMA IN PEDIATRIC AND ADOLESCENTS PATIENTS.

Abstract
This study showed a retrospective analysis of the etiology, incidence, use of safety devices, type and severity of fractures, treatment and complications of midface trauma in a pediatric and adolescent population of São Paulo - Brazil.

Methodology
We analyzed 2986 medical records of facial trauma patients treated by the Division of Oral and Maxillofacial Surgery Piracicaba Dental School, State University of Campinas, São Paulo - Brazil between 1999 and 2008. During this period, 757 patients under 18 were identified and 138 had 148 nasal and midface fractures.

Results
The adolescents were the most affected age group, male gender being the most prevalent. The most common injury causes were bicycle accident (21.74%) and violence (19.6%). Conservative treatment was used in the majority of cases (118 patients, 85.5%). Twenty patients (14.5%) received surgical treatment and only one case of postoperative complication was reported.

Conclusion
The incidence of trauma and middle third fractures in pediatric and adolescents patients was high in the study area, being the main etiological factors the bicycle accidents and violence. The male were most affected in all age groups tested. Nasal fractures and zygomatic complex were most prevalent, while conservative treatment was instituted in most cases.

Keywords: facial trauma, maxillofacial injuries, children trauma, middle third fractures.


INTRODUCCIÒN

Las fracturas faciales en niños son relativamente raras cuando comparadas con las de los adultos,1 representando menos de 1% de todas las fracturas en pacientes menores de 5 años y de 1 a 14,7% en menores de 16 años 2,3,4.

En niños, el tercio medio facial es el área más protegida debido a su posición retraída en relación a un cráneo prominente que, juntamente a la mandíbula, provee protección y absorbe la mayoría de los impactos traumáticos 8,9,10,11. Debido a estos factores, las fracturas do tercio medio son aún más raras en niños, variando su incidencia de 0.5% a 25 % 5,6,7,8,12.

Para la elección de la alternativa terapéutica más adecuada, factores como las características intrínsecas de la fractura, la edad y la etapa de dentición deben ser especialmente evaluadas en estos grupos etarios 13.

El objetivo de este estudio fue evaluar la etiología, incidencia, uso de dispositivo de seguridad, tipo y severidad de las fracturas del tercio medio facial, complicaciones y tratamiento instituido en pacientes pediátricos y adolescentes de una región del Estado de São Paulo. Los resultados obtenidos son importantes para impulsar programas orientados a la prevención de accidentes en este grupo etario.


MATERIAL Y MÉTODO

La muestra fue seleccionada a partir del análisis de 2986 historias clínicas de pacientes víctimas de traumatismos faciales atendidos por el Área de Cirugía Buco-Maxilo-Facial de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas de 1999 a 2008. Fueron incluidos todos los pacientes en edad pediátrica y adolescente (de 0 a 18 años), representando un total de 757 pacientes.

Los pacientes fueron agrupados en tres grupos etarios: Infantes e preescolares: de 0 a 5 años; edad escolar: de 6 a 12 años; adolescentes: 13 a 18 años.

Un sistema de colecta de datos informatizado fue creado basado en software Microsoft Access. Las variables fueron sistematizadas y las nomenclaturas padronizadas. Después que todas las historias clínicas fueron incluidas en el sistema, los datos fueron exportados para el software Microsoft Excel.

Fueron analizadas las siguientes variables: género, grupo etario, etiología del traumatismo facial, uso de dispositivos de seguridad, tratamiento instituido y complicaciones. La etiología de los traumas de faciales se basó en modelos de trabajos previos del Área de Cirugía Buco-Máxilo-Facial de esta Facultad, que dividió el origen de los traumas en accidentes de tránsito, accidentes de trabajo, accidentes deportivos, caídas, agresiones físicas, arrollamientos y otros.

Las fracturas de tercio medio fueron divididas en: fracturas de maxila, del complejo zigomático-maxilar, del complejo naso-órbito-etmoidal (NOE) y fracturas de piso de órbita. Las fracturas maxilares fueron clasificadas de acuerdo con el sistema descrito por Le Fort (1901). Fracturas nasales aisladas o en asociación con fracturas de tercio medio también fueron incluidas en este estudio.


RESULTADOS

Edad e distribución por sexo
Fueron seleccionados 757 niños y adolescentes, identificándose 250 pacientes con diagnóstico de fractura facial. De éstos, 138 (55.2%) presentaron fracturas de tercio medio y de nariz. Ciento y siete pacientes fueron del género masculino y 31 fueron del género femenino (3.4:1).

Etiología
Los accidentes ciclísticos fueron identificados como el principal agente etiológico (30 pacientes, 21.7%), seguido por las agresiones físicas (27 pacientes, 19.6%)(Tabla No I)

Sitio de fractura
Un total de 148 líneas de fractura fueron identificadas en 138 pacientes. Los huesos propios de la nariz (77 casos, 55.8%) fueron los más afectados. Las fracturas de tercio medio fueron observadas en 58 pacientes (42.03%). Fueron identificadas además fracturas nasales asociadas a fracturas de tercio medio en 3 pacientes (2.17%).Todas las fracturas tipo Le Fort, excepto dos, ocurrieron en el grupo de los adolescentes. Ningún otro tipo de fractura maxilofacial, tales como fractura del hueso frontal, fractura NOE o Fractura Le Fort III, fueron identificadas (Tablas No II).

Tratamiento y complicaciones
Las fracturas aisladas de nariz que presentaron poco desplazamiento y que no afectaron la estética y función fueron tratadas, en la gran mayoría de los casos, de forma conservadora.

En relación a las fracturas del tercio medio, 20 pacientes (14.5%) fueron tratados quirúrgicamente. Dentro de las 11 fracturas tipo Le Fort identificadas, 6 (3 Le Fort I y 3 Le Fort II) recibieron tratamiento quirúrgico mediante reducción cruenta y fijación con placas y tornillos de titanio (Tabla No III)

Un paciente del grupo escolar (que presentó fractura de piso de órbita tipo "trapdoor") resultó con restricción muscular orbital pre y post-operatória, causando diplopía binocular y limitación de los movimientos en supraversión (Tabla IV).

Tabla I
Etiologia de fracturas de tercio médio y nariz

Tabla II
Distribución de las fracturas de tercio médio y nariz.

Tabla III
Distribución regional de fracturas de tercio médio y nariz em 138 pacientes

Tabla IV
Número de pacientes y tratamientos instituídos

DISCUSIÓN

Por la estructura ósea de su esqueleto, los niños poseen alta resistencia a las fracturas faciales y una grande susceptibilidad a las fracturas en tallo verde cuando comparada con los adultos. Alta cantidad de cartílago y hueso medular, baja mineralización y poco desarrollo de la cortical, así como líneas de sutura más flexibles confieren gran elasticidad al esqueleto facial pediátrico. 3,4 Además, menor peso y tamaño favorecen en la reducción de la inercia, minimizando así las fuerzas del impacto cuando el niño colisiona contra algún objeto 2,16.

En cuanto al género, estudios demuestran que el género masculino es más afectado. Las proporciones masculino/femenino varían de 2:1 para 6:1 5,7,12,17,18,19. Los resultados de este estudio son consistentes con los reportados en la literatura, determinándose una relación masculino/femenino de 3.4:1, siendo el género masculino predominante en todos os grupos etarios evaluados. Esto puede ser explicado debido a que los niños del género masculino están más relacionados a las actividades físicas de contacto, como por ejemplo actividades deportivas, así como envueltos generalmente en disputas y peleas 18,20.

La incidencia de fracturas maxilofaciales se incrementa gradualmente con la edad 7,17,20,21,22,23. Esta misma tendencia fue observada en el presente estudio, donde la incidencia de fracturas de tercio medio aumentó a mayor edad de los pacientes, pasando de 9 casos en el grupo de los infantes a 90 casos en el grupo de los adolescentes. Esto puede deberse al hecho que los infantes pasan mayor tiempo protegidos por el entorno familiar, y por tanto, menos expuestos a probables accidentes o traumatismos que causarían fracturas en otros grupos etarios 24. Luego, a medida que los niños crecen, su ambiente social cambia: van a la escuela, participan de deportes y actividades lúdicas de contacto. Su altura, peso, fuerza y agresividad también aumentan, sus senos paranasales se desarrollan y su rostro se vuelve menos flexible. Como resultado, a mayor edad de los niños, más parecidos serán sus patrones de fractura con la de los adultos 3,23.

Diversos estudios demostraron que la principal etiología de la fractura del tercio medio estaba relacionada a traumas de alta energía cinética (como accidentes por vehículos a motor) 2,16,24. Sin embargo, esto puede variar de país en país, dependiendo además de otros factores, como los culturales o socio económicos. Es así como en la región de estudio, la principal etiología estuvo representada por los accidentes ciclísticos (21.7%). Esto puede deberse a que las bicicletas representan un medio de transporte de uso extendido por los grupos etarios evaluados en el interior del Estado de São Paulo.

Los accidentes ciclísticos con traumatismo facial grave son de 3 a 6 veces más altos en niños y adolescentes cuando comparado con otros grupos etarios. Aproximadamente 65% de estos accidentes ocurren en adolescentes menores de 15 años 14,15. El uso de dispositivos de seguridad, como cascos protectores, previenen los traumatismos cranianos en cerca del 85% y han demostrado ser efectivos en la reducción de traumatismos faciales severos.1 Desde que su uso en diversos países fue reglamentado por Ley, estos dispositivos han reducido el número de muertes o accidentes graves motivados por bicicleta en niños e infantes hasta en un 61% 24,25.

En Brasil, así como en muchos países latinoamericanos, el uso obligatorio de dispositivos de seguridad para ciclistas es cumplido parcialmente. De hecho, en este estudio, el 98% de los pacientes afectados por accidentes ciclísticos no usaron ningún tipo de dispositivo de seguridad. Estos datos son coincidentes con los reportados por Ferreira (2004) 3 que identificó a los accidentes ciclísticos como la etiología más prevalente en fracturas de tercio medio en una población portuguesa, relatando además el incumplimiento de la legislación existente en temas de seguridad vial.

Otro aspecto a tomar en cuenta en la etiología del trauma en niños y adolescentes es la agresión física. Nuestros resultados mostraron 27 pacientes (19.6%) víctimas de violencia. De estos, 4 pacientes fueron del grupo de los infantes e pré- escolares y 6 pacientes del grupo escolar. Estos pacientes presentaron fractura en el tercio medio relacionadas a violencia intrafamiliar. Por tanto, el Profesional de la Salud debe estar alerta para identificar casos de abuso infantil, asociando los signos clínicos y accionando, si fuera el caso, los mecanismos necesarios para protección del paciente. Ya en el grupo de los adolescentes, las fracturas faciales estuvieron asociadas a agresiones físicas motivadas por las peleas o disputas físicas entre individuos del mismo grupo etario 18.

En concordancia con lo reportado en la literatura 26,27, el hueso comúnmente afectado por fracturas fue el zigomático, reportándose 46 fracturas aisladas de este hueso facial. Las fracturas tipo Le Fort o fracturas orbitales fueron menos comunes y generalmente relacionadas al grupo de los adolescentes. Así, fueron identificadas 11 fracturas tipo Le Fort I y II (4,4%), siendo este valor muy superior a lo reportado por otros estudios (entre 1,5 y 1.6% de incidencia) 18,28. Esta diferencia pueden tener relación con la edad de los pacientes evaluados en los diferentes estudios. A mayor edad, la pneumatización de los senos paranasales aumenta; el desarrollo de estas estructuras anatómicas eleva la probabilidad de fractura tipo Le Fort o de fracturas orbitárias 23. Sin embargo, para autores como Izuka et al. (1995) 9, los impactos de alta energía cinética y su severidad son los principales factores para producir este tipo de fracturas, independientemente de la edad o el grado de desarrollo de los senos paranasales.

Las fracturas nasales son excluidas con frecuencia de estudios retrospectivos debido a que la mayoría de las veces son tratadas de forma ambulatoria o como cirugías electivas, no apareciendo en el banco de datos de los hospitales que solo registran pacientes internados. Pero también puede estar relacionado con el área de actuación de los cirujanos maxilofaciales en cada país 7. En Brasil, por ejemplo, traumas y fracturas significantes de nariz son tratadas también por el médico otorrinolaringólogo o por el cirujano plástico. Esta diversidad de especialidades puede eventualmente contribuir a que no sea posible tener un registro exacto de este tipo de fracturas.

El tratamiento conservador fue instituido en 118 pacientes (85.5%). Los criterios para el uso de este tratamiento en nuestro Servicio fueron: poco o mínimo desplazamiento óseo, una reproducción adecuada de la oclusión y ausencia de déficit de función. El bajo índice de procedimientos quirúrgicos prefiriendo la reducción cerrada está de acuerdo con los tratamientos actualmente propuestos por la literatura, presentando resultados satisfactorios a largo plazo 7,29.

En relación a las fracturas nasales, y según los protocolos establecidos, el Área de Cirugía las aborda solamente cuando se encuentran asociadas a otras fracturas faciales. Así, la gran mayoría de fracturas de nariz fueron tratadas de manera conservadora mediante observación y recomendaciones de tipo local. Esta conducta terapéutica fue posible toda vez que presentaron poco o ningún desplazamiento, no interfiriendo en la función respiratoria ni en la estética del paciente. Las fracturas con desplazamiento o deficiencia funcional , fracturas con pérdida de sustancia o que precisaron de reconstrucción fueron derivadas para evaluación y tratamiento por otras especialidades.

Veinte pacientes (14.5%) fueron tratados quirúrgicamente mediante reducción cruenta y fijación interna rígida (FIR) con placas y tornillos de titanio. Los criterios utilizados para indicar la reducción abierta y FIR de estas fracturas fueron: amplio desplazamiento de los fragmentos óseos, alteración de la oclusión o de la función y compromiso estético.

La gravedad de las fracturas que necesitaron de reducción abierta podría ser explicada por la violencia de los impactos y por la falta de dispositivos de seguridad en la gran mayoría de nuestros pacientes. Estos datos son coincidentes con los reportados por Ferreira (2004) 12, quien relató el incumplimiento de la legislación existente en temas de seguridad vial en los accidentes ciclísticos registrados en una población portuguesa. Otro estudio reportó que solamente 3% de ciclistas adolescentes entre 14-15 años usaron algún tipo de dispositivo de seguridad 15.

Las complicaciones resultantes de fracturas faciales en pacientes pediátricos son raras y, cuando presentes, están relacionadas generalmente a casos de fracturas conminutas o a fracturas con gran desplazamiento de los fragmentos óseos 12. En este estudio, el único caso de complicación registrado fue la restricción de los movimientos oculares en un paciente del grupo escolar que presentó fractura de piso de orbita tipo "trapdoor". Dos cirugías fueron realizadas entre 3 y 8 días póst-traumatismo intentando corregir el defecto. Sin embargo la evolución fue desfavorable. Un diagnóstico adecuado y una intervención quirúrgica rápidas son claves para evitar este tipo de complicación. Una demora en el tratamiento, puede afectar severamente la función ocular.


CONCLUSIONES

Los accidentes ciclísticos representaron la principal etiología del trauma maxilofacial en la población de estudio. Este alto índice podría estar relacionado con la ausencia de dispositivos de seguridad en los ciclistas.

El género masculino fue predominante en todos los grupos etarios evaluados.

Los huesos propios da la nariz y el complejo zigomático orbitario fueron las estructuras faciales más afectadas por fracturas, instituyéndose la terapia conservadora en la gran mayoría de los casos. Serán necesarias novas medidas educativas para la población en general, sobre todo en lo que se refiere a la prevención de accidentes viales.

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