Trabajos Originales

• Yanet Simancas Pereira Profesora Asociada del Departamento de Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología. Universidad de los Andes, Mérida-Venezuela, e Investigadora del Grupo de Estudios Odontológicos, Discursivos y Educativos (GEODE), Universidad de los Andes (ULA), Mérida-Venezuela.
  
  
• Juan Rosales Leal Profesor Asociado del Departamento de Estomatología de la Universidad de Granada, Granada-España.
  
  
• Encarnación Vallejo Bolaños Profesora Titular del Departamento de Estomatología de la Universidad de Granada, Granada-España.

Correspondencia
Dra. Yanet Simancas Pereira. Facultad de Odontología. Departamento de Odontología Preventiva y Social. Universidad de los Andes. Mérida-Venezuela. [email protected], [email protected]

Agradecimiento

1. A la Universidad de Granada, España.
   
   
2. A la Sra. Gertrudis Villaescusa, técnico del Laboratorio de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada, España.
   
   
3. A la Profa. Bexi Perdomo, adscrita al Departamento de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes e Investigadora del Grupo GMIO, Mérida, Venezuela.
   
   
4. Al Prof. Oscar Morales, adscrito al Departamento de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes e Investigador del Grupo GEODE, Mérida, Venezuela.
   
   
5. A la casa comercial Dentsply.

Introducción

En la actualidad y gracias a los avances ocurridos en la Odontología Restauradora, existe una amplia gama de materiales, dentro de los cuales se puede mencionar a las resinas compuestas cuyas propiedades han sido mejoradas incidiendo positivamente en la resistencia al desgaste, mayor estética, fácil manipulación y gran durabilidad, convirtiéndolos en materiales de elección para restaurar todo tipo de lesiones ^1-2.

La causa más importante de fracaso de las restauraciones con resinas compuestas es la caries dental ¹. Por tanto, uno de los principales problemas presentados con estos materiales, sobre todo en los fotocurados, es que la microfiltración puede producirse por una contracción del mismo cuando se da la polimerización gracias al acercamiento o reordenamiento espacial de los monómeros, lo que provoca la reducción del volumen del material. Entonces, dependiendo de la cantidad de material curado y la dirección de la fuente de luz, la contracción de polimerización puede conducir a presencia de gaps entre las paredes de la cavidad y la restauración, a deformación externa del material y fracturas cohesivas del material restaurador. Por esta razón, se han creado nuevos materiales con mayor viscosidad y con una menor contracción de polimerización para ser colocados en restauraciones posteriores por su capacidad de soportar tensiones ^1-3. Asimismo, nuevos sistemas adhesivos que permitan disminuir la aparición de brechas en la zona de la interfase ¹.

La adaptación del material a la superficie del diente puede depender de la viscosidad del mismo y de la técnica adhesiva utilizada. Esto sugiere que el uso de resinas fluidas en combinación con otros materiales permitiría mejorar la integridad marginal. Es así como algunos materiales han sido creados conservando partículas pequeñas de una resina híbrida tradicional con menor contenido de relleno para reducir la viscosidad de la mezcla y lograr una mejor adaptación con resultados aceptables en la clínica. Estos han sido indicados en restauraciones de cavidades clase I, II, III, V y restauraciones preventivas con resinas ^3-5.

Del mismo modo, algunos autores han coincidido en demostrar el papel que juega la capa hibrida en la microfiltración. Prati C y cols., indican que la capa híbrida marginal en los bordes externos de la restauración puede verse afectada por porosidades, jugando un papel crítico en la microfiltración marginal y por ende en la durabilidad de la restauración ⁶. Asimismo, Tay y cols., han señalado que la capa híbrida es semejante a una membrana permeable teniendo un papel protagónico en el filtrado marginal ⁷.

Por otra parte, con el objeto de mejorar la adhesión, se ha tratado de optimizar algunas técnicas para asegurar la unión entre la superficie dental y el material restaurador ². El-Housseiny y cols., han sugerido producir mejores agentes adhesivos para reducir los problemas de microfiltración, sensibilidad postoperatoria y una inadecuada adhesión ⁸. Sin embargo, algunos autores no coinciden en este sentido; es así como Chimello DT y cols., han estudiado la microfiltración en cavidades de clase V usando resinas fluidas comparadas con sistemas híbridos y adhesivos convencionales, indicando que en ambos materiales encontraron resultados similares de microfiltración tanto en los márgenes oclusales y cervicales. Resaltan el hecho de que ninguno de los materiales selló completamente el diente y la interfase en los márgenes cervicales ⁹.

El-Housseiny y cols., incorporaron sistemas adhesivos para evaluar su papel en el éxito de las restauraciones con composite. Por tanto, se han indicado los sistemas adhesivos basados en la técnica de grabado total en combinación con resinas, como un método efectivo para lograr mejorar significativamente la adhesión a la dentina. Del mismo modo, los sistemas de adhesión de tres pasos han sido utilizados en niños, pero su manipulación ha sido considerada complicada, por lo que muchos fabricantes han intentado simplificar estos sistemas por combinación de ciertos pasos ⁸.

También se han desarrollado sistemas adhesivos autograbadores específicos para los compómeros, estos pueden reducir problemas en la clínica relacionados con el proceso de grabado ⁶. Asimismo, se ha pretendido demostrar que usar un adhesivo de grabado total o un autograbador mejora el sellado, concluyendo que hubo diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de microfiltración oclusal y gingival por cada sistema adhesivo ¹⁰.

Es importante considerar que el filtrado ocurre a lo largo de la interfaz restauración-diente debido a cambios en la temperatura y tensión mecánica como resultado del desarrollo de la apertura de la unión diente-material restaurador. Este filtrado podría permitir la entrada de agentes nocivos, tales como ácidos, restos de alimentos y microorganismos, entre las paredes de la preparación y la restauración. La microfiltración puede ser la precursora de caries secundaria, el deterioro marginal la sensibilidad postoperatoria y la patología pulpar.

Fukushima T y cols., De Munk, J. y cols., Armstrong SR, y cols., Armstrong SR, y cols., citados por Ramírez R y cols., indican que los métodos normalmente usados para envejecer la interfase adhesiva y el material restaurador in vitro es el almacenamiento en agua y el termociclado en agua siguiendo el estándar ISO TR 11450 (1994) que recomienda 500 ciclos en agua entre 5-55°C ². Sin embargo, existen estudios recientes donde se indica que es necesario más cantidad de ciclos para conocer su efecto a largo plazo, así como sostienen que el efecto artificial del envejecimiento inducido por termociclado, el número de ciclos no está claramente establecido ¹¹.

El envejecimiento inducido por el termociclado puede ocurrir porque el agua caliente acelera la hidrólisis de los componentes de la interfase; o por el estrés generado en la interfase debido al mayor coeficiente de expansión térmica de las resinas compuestas en relación a la estructura dentaria ^2,12,13.

Asimismo, Ramírez R y cols., indican en un estudio cuyo objetivo fue comparar la capacidad sellado marginal en cavidades clase II restaurados con tres sistemas de resinas compuestas (Ormocerámica, Nanohíbridas, Híbridas) cuando eran sometidas a envejecimiento por termociclado y almacenamiento en agua por 90 días, en el envejecimiento por almacenamiento en agua se observó una disminución en la efectividad de la adhesión, aparentemente causada por la degradación de los componentes de la interfase por hidrólisis de la resina compuesta y/o el colágeno; además del reblandecimiento del polímero^2.14,15. Concluyen estos autores que ambas técnicas de envejecimiento degradan la interfase y pudieron producir microfiltración en las muestras de todos los grupos de estudio.

Por esta razón para conocer la influencia del envejecimiento en el sellado de los materiales restauradores, en el laboratorio se realizan investigaciones de ciclado de los especimenes ^2,6. Investigaciones realizadas para conocer la influencia del termociclado en el sellado marginal de varios sistemas adhesivos dentinarios, han encontrando que el mismo disminuye el sellado, mientras que otras concluyen que el termociclado no influye ¹⁶.

Por tanto el presente estudio evaluó in Vitro el efecto del termociclado y el acondicionamiento del diente en la capacidad de sellado de una resina microhibrida.


Materiales y Métodos

Se seleccionaron veinte terceros molares humanos extraídos, libres de caries, de acuerdo a los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), conservados en una solución diluida con timol al 2%.

Los especimenes se dividieron en dos grupos de acuerdo al sistema adhesivo utilizado:

Prime&Bond NT, (Denstply, Kunstanz Defrey GmbH, Alemania) y Xeno III (Denstply, Kunstanz Defrey GmbH, Alemania). En ambos grupos se utilizó la resina microhibrida: Esthet-X, (Denstply, Kunstanz Defrey GmbH, Alemania). Estos grupos se subdividieron a su vez en dos en función al termociclado (sin ciclado y 1000 ciclos).

Para conocer el efecto del termociclado y el acondicionamiento en la capacidad de sellado se siguió la metodología descrita por Rosales-Leal JI ¹⁷. El procedimiento para todos los grupos fue el siguiente: en la cara lingual y en la cara vestibular de cada molar se realizó una cavidad tipo V con pared gingival en cemento-dentina y pared oclusal en esmalte con una fresa 330 (Komet, Lemgo, Germany) que se renovó cada 10 cavidades, con un bisel en el borde cavo de la pared oclusal en esmalte de 45º y de 0,5 mm. de extensión. El total de cavidades por grupo fue de 10.

Las cavidades se acondicionaron y obturaron con el sistema adhesivo y el material seleccionado, siguiendo las instrucciones de la casa fabricante y según técnica incremental para luego ser fotopolimerizada con una lámpara Spectrum 800® (Dentsply, Kunstanz Defrey GmbH, Alemania). Las obturaciones se terminaron con un sistema de acabado y pulido para compuestos (Enhance Composite Finishing & Polishing System, Denstply).

Los especimenes se almacenaron en agua destilada a 37 ºC durante 24 horas y posteriormente al grupo que iba a ser sometido a ciclado (Esthet-X +Prime & Bond NT +termociclado y Esthet-X +Xeno III+termociclado), se colocaron en la termocicladora en agua por 1000 ciclos entre 5ºC+/- y 55ºC+/-, en un tiempo de 30 segundos para simular el medio bucal y envejecer el material. Una vez termociclados, los ápices de los especimenes fueron sellados con cemento de oxido de zinc eugenol IRM (3M, St. Paul, IL, EE.UU.). Posteriormente, se barnizaron en su totalidad con una capa de barniz de uñas, 1 mm. por fuera de la periferia de la restauración.

Los especimenes se colocaron en fuscina al 0.5% durante 24 horas a 37 ºC y transcurrido este tiempo se sacaron del colorante y se lavaron con abundante agua. Finalmente, se incluyeron en resina acrílica autopolimerizable Implex (Detry-Dentsplay, Konstanz, Alemania) y cada diente se cortó longitudinalmente en secciones de 700 micrones de espesor con un disco de diamante en una maquina de corte Accutom 50 (Accutom Hard Tissue Microtome, Struers, Dinamarca), para un total de aproximadamente 7 cortes por diente resultando 35 muestras independientes por grupo.

La evaluación de la microfiltración se realizó de forma cuantitativa, para conocer la cantidad de colorante filtrado. Para esto se utilizó un Estereomicroscopio (Olympus, Japón) equipado con escala milimétrica (Carl-Zeiss, Alemania).

Los resultados fueron expresados en micrones, obtenidos a partir de las mediciones hechas en milímetros y a través de un procedimiento matemático de conversión de milímetros a micrones.

Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15.0. (SPSS INC, Chicago, IL, Estados Unidos de América). En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo y posteriormente un análisis de la varianza ANOVA y un test de comparaciones múltiples de DHS Tukey para identificar diferencias estadísticas entre grupos con significación estadística en p menor 0'005.


Resultados

La Tabla 1 contiene la distribución y los resultados expresados como media y desviación estándar (DE) para las variables microfiltración de la pared oclusal y gingival relacionada con el termociclado (Ciclos) y tipo de acondicionamiento, encontrándose que en la pared oclusal el grupo Esthet-X-Xeno (Sin Ciclos y 1000 ciclos), no presentó niveles de microfiltración, en contraste con el grupo Esthet-X-P&B quien presentó una media de 32 m (1000 Ciclos). Asimismo, en la pared gingival el grupo Esthet-X-Xeno (Sin Ciclos y 1000 ciclos), no presentó niveles de microfiltración, en contraste con el grupo Esthet-X-P&B (1000 ciclos) que presentó 654 m.

Los valores de microfiltración con la misma letra son estadísticamente similares, ANOVA y test post hoc de comparaciones múltiples de Tukey. Las letras minúsculas representa comparaciones entre columna y las letras mayúsculas representa comparaciones entre filas.

Al realizar ANOVA y test post hoc de comparaciones múltiples Tukey entre la variable microfiltración y termociclado (Ciclos) indican que el termociclado influye en la capacidad de sellado del material, siendo los valores estadísticamente significativos entre las muestras que fueron sometidas a termociclado y las que no fueron sometidas a termociclado (p=0,0000).

ANOVA y test post hoc de comparaciones múltiples Tukey entre la variable microfiltración y tipo de acondicionamiento indican que existen diferencias estadísticamente significativas entre las dos variables, observándose que el grupo Esthet-X usado con adhesivo Xeno III no presenta niveles de microfiltración y los mejores promedios de sellado, tanto para la pared oclusal como en la pared gingival al ser comparados con el grupo Esthet-X- Prime&Bond (p=0,0000).


Discusión

Los datos que se presentan en este estudio con relación al termociclado fueron estadísticamente significativos. Se pudo observar que en los grupos donde el termociclado es mayor, la microfiltración se incrementa en ambos márgenes de la restauración, es decir, que el termociclado influye en el sellado tanto en las paredes oclusal y gingival, deteriorando la unión entre la restauración y el diente. Sin embargo, al comparar la microfiltración entre los dos márgenes se pudo ver que el filtrado ocurre en valores más altos en el margen gingival al compararlo con los márgenes de esmalte.

Además, se pudo observar que la resina microhíbrida no presentó microfiltración en los márgenes de esmalte y dentina cuando se utilizó un adhesivo autograbador, manteniendo el completo sellado. Este estudio propone el uso de resinas microhíbridas, previa colocación de un adhesivo autograbador.

Actualmente la Odontología Restauradora centra su atención en buscar nuevos materiales con mejores características adhesivas para disminuir la microfiltración. Es así como los fluidos crean una intima unión con los defectos microestructurales tanto del fondo como de las paredes de la preparación cavitaria y por ello, pueden ser usados para rellenar superficies irregulares internas y áreas de difícil acceso como en las zonas proximales y gingivales, permitiendo una mejor adaptación y lograr resultados aceptables en la clínica ^3-5.

Esta investigación estudió el efecto del termociclado en la capacidad de filtrado. Por consiguiente para tal fin, se usó él mismo para someter a la restauración a estrés térmico, además de ser considerado la representación más apropiada del comportamiento de los composites en las situaciones clínicas ^1,8,18-27.

En este trabajo se pudo observar que el termociclado influye en el sellado, deteriorando la unión entre la restauración y el diente con mayor tendencia en los márgenes de dentina, coincidiendo con Wahab FK y cols., que concluyen que el termociclado incrementa la microfiltración, siendo significativamente menor en los márgenes oclusales que en los márgenes de dentina ²⁸. Del mismo modo, con Santini A y cols. y Meguro D y cols., que indican que el termociclado fue un factor influyente que acentúa el proceso de microfiltración, donde los especimenes sometidos a termociclado encontraron un incremento en los promedios de filtración. Concluyen que el filtrado fue observado a pesar de haber sido sometido a pocos ciclos en comparación con reportes anteriores. Algunos estudios concluyen que pocos números de ciclos térmicos son suficientes para producir microfiltración en los composites ^29-30.

Sin embargo, los resultados encontrados en este análisis no coinciden con los obtenidos por Lucena C y cols., quienes efectuaron investigaciones para conocer la influencia del termociclado en el sellado marginal de varios sistemas adhesivos, observando que el mismo no influyó en la microfiltración. Concluyen que la adhesión al esmalte no se afectó con el paso del tiempo por termociclado, independientemente del adhesivo utilizado ¹⁶ y con Kubo S y cols, que indican que el termociclado no deteriora la integridad marginal, encontrando que el composite fluido reveló mayor microfiltración que el composite híbrido ³¹.

Este estudio encontró que el termociclado influye en el sellado tanto en las paredes oclusal y gingival, deteriorando la unión entre la restauración y el diente. Se observa que a medida que el termociclado es mayor, la microfiltración se incrementa en ambos márgenes de la restauración, siendo este dato estadísticamente significativo.

Sin embargo, al comparar la microfiltración entre los dos márgenes se pudo ver que el filtrado ocurre en valores más altos en el margen gingival al compararlo con los márgenes de esmalte. La resina microhíbrida no presentó microfiltración en los márgenes de esmalte de la restauración al colocar un adhesivo convencional o autograbador, pero al observar los márgenes de dentina sólo al utilizar el adhesivo autograbador se mantiene el completo sellado.

Estos resultados coinciden con los encontrados por Koliniotou E y cols., quienes realizaron un estudio para investigar la microfiltración de restauraciones en cavidades de clase V con un adhesivo de grabado total y un adhesivo autograbador, concluyendo que hubo diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de microfiltración oclusal y gingival por cada sistema adhesivo, con excepción del Admira ¹⁰, y con Owens BM y cols., quienes evaluaron la microfiltración in Vitro de un adhesivo autograbador, un adhesivo multipasos y un adhesivo de grabado total, concluyendo que del grupo de adhesivos, el que menor filtrado presentó en los márgenes de esmalte fue el adhesivo multipasos; del mismo modo encontraron menor microfiltración en los márgenes del esmalte al compararlo con los márgenes de dentina ²³. Y están en contraposición con los resultados obtenidos Sensi L y cols., quienes no encontraron diferencias significativas entre los grupos, tanto en los márgenes de esmalte como de dentina ³². Y con Ribeiro CF y cols., y Ben-Amar A y cols., quienes realizaron un estudio cuyo propósito fue evaluar in Vitro la microfiltración marginal en cavidades de tipo Clase V. Concluyen que existe una pequeña tendencia a filtración marginal sobre el cemento que sobre el esmalte^33,26.


Conclusión

Bajo las condiciones en que se realizó este estudio, el termociclado y el acondicionamiento de la superficie influyen en la capacidad de sellado de la resina microhibrida. El termociclado disminuye la capacidad de sellado con mayor tendencia en el margen gingival. Usar un adhesivo autograbador con una resina microhíbrida permite el completo sellado de la restauración.