Revisiones Bibliográficas

Ozonoterapia para el tratamiento de la caries dental: una revisión crítica

Recibido para Arbitraje: 22/01/2010
Aceptado para Publicación: 08/06/2012

  • Amanda Beatriz Dahdah Aniceto de Freitas - Alumna del Doctorado en Clínica Odontológica Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Profesora Adjunta del Centro de Estudios Odontológicos de la Facultad de Estudios Administrativos de Minas Gerais (CEOF - FEAD), Brasil. amandafreitas@hotmail.com

  • Gustavo Diniz Greco - Alumno del Doctorado en Clínica Odontológica FO-UFMG. Profesor Adjunto CEOF - FEAD, Brasil. gustavodgreco@yahoo.com.br

  • Allyson Nogueira Moreira - Doctor en Odontología, área de Periodoncia. Profesor Asociado FO-UFMG, Brasil. dangelogatil@terra.com.br

  • Claudia Silami de Magalhães - Doctora en Clínica Odontológica. Profesora Asociada FO-UFMG, Brasil. silamics@yahoo.com
Agradecimiento
Graciela Alicia Foglia Professional responsable por las correcciones idiomáticas - Doctora en Letras - Universidad de São Paulo - Brasil; Profesora Adjunta"II F`c}ltad de Letras - Universidad Federal de Minas Gerais.

OZONOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL: UNA REVISIÓN CRÍTICA

Resumen
El objetivo del artículo fue buscar evidencias científicas que respalden la utilización del ozono para el tratamiento de la caries dental. Para lograr tal objetivo se debe responder la pregunta: "¿La aplicación del ozono puede paralizar o revertir el proceso de la caries dental?" Se realizó una revisión sistemática de la literatura en la cual se incluyeron artículos completos publicados en periódicos indexados en por lo menos una base de datos electrónica. Los criterios de inclusión empleados fueron el idioma (inglés, portugués, español e italiano) y el modelo de estudio (ensayo clínico y de revisión sistemática). Se analizo los artículos observándose el tipo de estudio, la caracterización de los sujetos, el tipo de intervención, el periodo de acompañamiento y los resultados. Se incluyo en esta revisión 8 artículos científicos, entre ellos 3 revisiones sistemáticas y 5 ensayos clínicos. Se consideró 3 referencias de alta evidencia científica, 2 de moderada y 3 de baja evidencia. Aún no existen evidencias científicas sólidas para justificar la utilización del ozono para el tratamiento de la caries. Deben desarrollarse nuevos estudios clínicos randomizados para incluir o no definitivamente el ozono en el arsenal terapéutico del tratamiento de la caries.

Palabras clave: ozono, caries dental, tratamiento, odontología, ozonoterapia, revisión sistemática, ensayo clínico randomizado.



OZONE THERAPY FOR TREATMENT OF DENTAL CARIES: A CRITICAL REVIEW

Abstract
The purpose of this study was search for scientific evidences that support the use of ozone for the treatment of dental caries. The question is: "Can ozone stop the carious lesion?" A systematic review of the literature, including complete articles published by journals indexed by at least one data base which permit online access to references. The inclusion criteria were (1) language (English, Portuguese, Spanish and Italian), and (2) study model (clinical trial and systematic review). The articles were analyzed with focus on study types, subject characterization, type of intervention, follow-up and results. Sixty-five references were excluded and 8 included, that were 3 systematic reviews and 5 clinical trials. With regard to scientific evidence, 3 were considered high, 2 moderate, and 3 low. There are not yet solid scientific evidences to justify the use of ozone to treat dental caries. New randomized clinical trials should be carried out to definitively include ozone in or exclude it from the therapeutic arsenal for caries treatment.

Key words: ozone, dental caries, treatment, dentistry, ozone therapy, systematic review, randomized clinical trial.


Introducción

La ozonoterapia se incorporó recientemente al arsenal terapéutico de la Odontología para el tratamiento de la caries dental. La desinfección del tejido dentario por medio del ozono puede promover la descontaminación de un área afectada por la caries de un modo eficiente, con menor trauma de los tejidos y con más comodidad para el paciente. El ozono además de destruir las bacterias, virus y hongos del tejido cariado, oxida los metabolitos bacterianos, convirtiéndolos en gas carbónico y acetato 1. En consecuencia ocurre una gran disminución de la posibilidad de reinfección de los tejidos, una vez que el ambiente se torna hostil a la recolonización, una vez que modificase el ambiente acido favorable a las bacterias cariogénicas que son acidófilas y acidógenas 2.
La utilización de la ozonoterapia puede revolucionar la Odontología tradicional. Su aplicación puede preservar tejido dentario posiblemente por remineralización, el cual sería removido en los tratamientos tradicionales. Además de esto, la reducción del uso de instrumentos rotatorios puede disminuir el miedo y la ansiedad de los pacientes durante la consulta odontológica. Sin embargo, la utilización de una nueva tecnología para ser confiable, debe respaldarse por evidencias científicas concretas de alta calidad 3.

Por lo tanto el objetivo de este estudio fue revisar de manera crítica la literatura relacionada con la utilización del ozono en el tratamiento de la caries dental. La búsqueda por evidencias científicas que sostengan ese abordaje se justifica una vez que los aparatos de ozonoterapia han sido lanzados al mercado y aún no está disponible en español una revisión sobre este tema.


Metodología

Se realizó la búsqueda por artículos científicos para responder a la pregunta específica: "¿La aplicación del ozono puede paralizar o revertir el proceso de la caries?"

La metodología empleada para incluir las referencias en esta revisión siguió dos etapas: 1ª. búsqueda y selección de los artículo; 2a 1ª. Búsqueda y selección de los artículos

Se realizó la investigación online de septiembre del 2007 a diciembre del 2009, sin limitar el periodo de publicación. Las bases de datos investigadas fueron: LILACS, MEDLINE, Cochrane, SciELO, ADOLEC y BBO.

Se utilizaron las palabras clave: ozono, tratamiento, caries dental, odontología en los idiomas portugués, inglés, español e italiano. Además se realizó búsquedas por agrupamiento de por lo menos dos de las palabras clave.

Las referencias fueron seleccionadas por el título y por la lectura de los resúmenes, respectivamente. Se incluyeron los artículos completos publicados en periódicos indexados y se excluyeron los resúmenes, cartas a los editores, comunicaciones personales, editoriales, comunicaciones de simposios y conferencias. Se revisó$cada"u~a de estas referencias para evitar duplicidad de información.
2ª. Análisis de los artículos seleccionados
Se tuvieron los siguientes criterios durante el análisis de los artículos:
  1. Tipos de estudios: ensayo clínico randomizado (ECR) con acompañamiento mínimo de 3 meses y revisiones sistemáticas de la literatura.

  2. Caracterización de los sujetos de los estudios: se consideró todas las poblaciones que presentasen lesión de caries en por lo menos una superficie del diente y que esa sea accesible a la intervención.

  3. Intervención

    1. Grupo intervención: se consideraron los estudios donde se utilizó el ozono en combinación o no con procedimientos de educación para la salud y/o con terapia convencional.

    2. Grupo control: se consideraron los estudios que utilizaron o no placebo en combinación con el procedimiento de educación para la salud/higiene oral o terapia convencional, sin ninguna aplicación del ozono.


  4. Seguimiento y Resultados: las lesiones de caries no restauradas deberían ser evaluadas clínicamente o por cualquier otro método reconocible, y seguimiento de los pacientes por un periodo mínimo de 3 meses. Se analizaron también: tiempo de intervención, dolor postoperatorio, costo, efectos adversos y satisfacción del paciente.

Resultados

La búsqueda en la base de datos resulto en 123 referencias cuando se utilizo Ozone/Dentistry como estrategia (122 MEDLINE y 1 SciELO). Se encontró 38 referencias utilizándose la combinación Carie$/Ozon$ (35 MEDLINE, 2 LILACS, 1 BBO).

Después de la eliminación de las referencias repetidas y de las referencias que no estaban directamente relacionadas al tema, se excluyerpon 47 referencias por tratarse de resúmenes 4-30, estudios in vitro 3,31-38, revisiones narrativas 39-45, conferencias 46-48y publicación secundaria de revisión sistemática 49.

Se incluyeron 8 artículos completos publicados en periódicos indexados en por lo menos una base de datos. Se dividieron los artículos en: i) revisiones sistemáticas (Cuadro 1); ii) artículos originales de tratamiento de caries radicular (Cuadro 2); iii) artículos originales de tratamiento de caries oclusal (Cuadro 3).

El análisis de los factores relacionados a la calidad metodológica y el grado de evidencia científica de los estudios originales incluidos en esta revisión están listados en el Cuadro 4.
M
Cuadro 1
Revisiones sistemáticas que evaluaron la aficacia del ozono para la prevención o paralización de la caries

Cuadro 2
Efecto del ozono en la caries radicular primaria.

Cuadro 3
Efecto del ozono en la caries de superfície oclusal

Cuadro 4
Calidad metodológica y grado de evidencia de los estudios originales.

Discusión

Los primeros resultados de las investigaciones clínicas utilizando el ozono para tratamiento de la caries dental solo fueron publicados recientemente. En la presente revisión sistemática se incluyó 8 referencias, y de esas solamente 5 son resultados de estudios clínicos longitudinales. Esto demuestra la necesidad de desarrollar nuevos ECRs con metodología consistente para verificar la interferencia de la aplicación del ozono en el proceso de la caries dental.

Se incluyeron en este estudio tres revisiones sistemáticas 50-52 por tratarse de trabajos con alta calidad metodológica, baja incidencia de fallas o bies y alto grado de evidencia científica. Una diferencia observada entre el p2esgnte estudio y las 3 revisiones citadas anteriormente es que en este estudio se incluyeron solamente artículos completos publicados en periódicos indexados; y en las otras revisiones se observaron estudios no publicados, resúmenes y tesis. La inclusión solamente de artículos originales publicados en periódicos indexados se debe tanto a la facilidad del acceso al dato primario como también al hecho de que estos artículos ya pasaron por evaluación de un cuerpo editorial, tornándolos más confiables.

La mayor parte de los artículos referenciados en esta revisión citan los estudios de Abu Naba'a et al. (2003) 57, sin embargo estos dos trabajos (estudio piloto y estudio principal) no fueron incluidos en esta revisión por tratarse de estudios no publicados en periódicos indexados.

Los autores de la revisión sistemática organizada por la Biblioteca Cochrane 52 incluyeron tres ensayos controlados randomizados 57,58. Los resultados de los ensayos fueron obtenidos de varias fuentes, ningún de estos fueron publicados en periódicos indexados, y fueron considerados de alto riesgo de bies. Los autores concluyeron que no había pruebas concretas de la actuación positiva del ozono en el tratamiento de la ca2ies suq>52
.

Es importante resaltar que todos los autores de los estudios originales 2,53-56 utilizaron más allá de los parámetros clínicos y radiográficos, algún método objetivo para medir la progresión/regresión de la caries (ECM - Electric Caries Meter, fluorescencia a láser o análisis microbiológico). Sin embargo, la utilización de estos métodos adicionales de diagnóstico fue criticada por presentar baja sensibilidad para el diagnóstico precoz de caries 50.

De todos los artículos originales analizados, solo el estudio de Holmes (2003) 2, mencionó que fue conducido de modo doble-ciego, siendo que ni el operador ni el evaluador sabían cuales dientes hacían parte del grupo de prueba o del control. El estudio de Huth et al. (2005) 55 fue conducido de modo ciego, donde el examinador no sabía a cual grupo cada diente pertenecía; los demás no menci/naroN cnmo el ensayo fue conducido cuanto al conocimiento del operador y/o examinador sobre los grupos 53,54,56. También no fue detallado, por la mayoría de los autores, la forma de aleatorización de las lesiones (sorteo, programas computacionales, entre otros), lo que puede caracterizar bies de selección y locación de los diferentes grupos de tratamiento. Solo el estudio de Holmes (2003) 2 describió como fue hecha la aleatorización. Esos aspectos metodológicos pueden ser considerados graves, puesto que contribuyen para la inclusión de bies y pueden tornar el resultado tendencioso.

Se resalta también que, en todos los estudios, la muestra parece haber sido obtenida por conveniencia, sin ninguna mención a cualquier tipo de cálculo para determinación del tamaño de la misma.

Cuanto al estudio de Holmes (2003) 2, no se informó detalles del tratamiento farmacológico tanto en el grupo control cuanto en el grupo test. Los dos odontólogos que participaron de la evaluación de las lesiones y de la aplicación del ozono, y el tercdr oäonpólogo que evaluó la reproductibilidad de los datos, no fueron identificados en el artículo. El autor informó aún que monitoreó la dosis de O3 por un chip instalado en el aparato de producción y aplicación del ozono.

Brazzelli et al. (2006) 51 realizaron una0revi{iƒ³n sistemática para evaluar la eficacia del ozono (HealOzone®) en el tratamiento de la caries oclusal y radicular. Sus conclusiones se asemejaron mucho a las de Richard et al. (2004) 52. El costo del tratamiento con ozono de la caries oclusal sin cavidad fue casi el doble en relación a los procedimientos tradicionales. Los autores concluyeron que cuanto al costo-beneficio aún no existen evidencias que justifiquen la utilización del ozono 51.

Recientemente, en su revisión, Azarpazhooh & Limeback (2008) 50 observaron que existen: i) evidencias de la compatibilidad biológica del ozono con células epiteliales, fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal; ii) evidencias contradictorias de la eficacia antimicrobiana del ozono; iii) evidencias de la eficacia del ozono en la eliminación de microorganismos del sistema de circulación de agua de los equipos odontológicos, de la cavidad oral y de las prótesis; iv) baja evidencia de la aplicación del ozono en la endodoncia; v) buenas evidencias de su utilización anteriormente a la confección de restauraciones y sellantes de fosas y fisuras. Los autores incluyeron también estudios in vitro con la justificativa de la importancia de esas investigaciones para el futuro de los estudios sobre el tema y la potencialidad para la aplicación clínica del ozono en odontología. Ellos también sugieren que nuevos ensayos clínicos randomizados longitudinales, doble ciego, con una muestra adecuada y con utilización de medidas concretas de observación, deben ser realizados para aumentar el nivel de evidencia.

El ozono se presenta como alternativa para äesin&ecaión de las cavidades, pero no demuestra la posibilidad de disminuir la formación de caries recidivantes en el tiempo. Este hecho muestra la necesidad de ensayos clínicos aleatorios longitudinales con metodología bien definida.


Conclusión

Aún no existen evidencias científicas sólidas para justificar la utilización del ozono en el tratamiento de la caries.

Nuevos ensayos clínicos randomizados deben ser desarrollados para incluir o no el ozono definitivamente en el arsenal terapéutico para el tratamiento de la caries.

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