Casos Clínicos

Reacción Liquenoide en mucosa bucal asociada a restauración de amalgama - Reporte de caso clínico

  • Virgilio Galvão - Profesor Doctor de la Clínica Estomatológica de la Universidad Católica de Brasília-UCB, Coordinador del Centro de Estomatología y de Pacientes con Alteración Sistémica-CEPAS-DF.

  • Larissa Pessoa - Estudiante de la Maestría en Ciencias Médicas de la Universidad de Brasília-UnB

  • Ana Lina González - Estudiante de la graduación en Odontología de la Facultad de Odontología do Planalto Central DF.

  • Alberto Consolaro - Professor Doctor de Patología de la Facultad de Odontología de Bauru/USP
RESTAURACIÓN DE AMALGAMA: REPORTE DE CASO CLÍNICO

RESUMEN
La reacción liquenoide en la mucosa bucal es una de las formas más frecuentes de las reacciones de hipersensibilidad retardada como respuesta inmune que puede estar relacionada al mercurio u otro componente de la amalgama. La reacción liquenoide es una lesión clínica e histológicamente indistinguible del liquen plano bucal. La única diferencia estriba en que desaparece al retirar el agente causante. Este trabajo tiene como objetivo presentar un caso de lesión liquenoide en mucosa bucal en una mujer de 34 años que solicito asistencia odontológica para diagnóstico y tratamiento de una lesión blanca en la mucosa yugal y encía vestibular derecha adyacente a los dientes 16 y 17 que presentaban restauración de amalgama. Se realizó una biopsia incisional y examen histopatológico teniendo un resultado compatible con el Liquen Plano. Con el consentimiento de la paciente las restauraciones de amalgama fueron substituidas por resina compuesta. Fue verificada la regresión continua de la lesión durante el seguimiento clínico del caso. El diagnóstico definitivo de lesiones liquenoides asociadas a la presencia de restauración de amalgama como factor etiológico es de suma relevancia porque de esta forma se obtiene un tratamiento basado en una intervención simplificada y local, diferente de la compleja actuación que ocurre en tratamientos que envuelven enfermedades auto-inmunes como el liquen plano.
Palabras Claves: Reacción liquenoide, Amalgama, Liquen Plano Bucal.



LICHENOID REACTION IN THE ORAL MUCOSA ASSOCIATED WITH AMALGAM RESTORATION: CASE REPORT

ABSTRACT
Lichenoid reaction in the buccal mucosa is one of the most frequent forms of delayed hypersensitivity reaction as an immune response, which could be related to mercury or another amalgam component. It is a rare manifestation that is an important differential diagnosis in the group of buccal leucoplakias; and it is the reason of many controversies, particularly regarding lichen planus. The aim of this paper is to present a buccal mucosa lichenoid lesion case in a 34 year-old woman who requested odontologic assistance to be diagnosed and treated for a white lesion, located in the jugal mucosa and right vestibular gum, adjacent to teeth 16 and 17, which had amalgam restorations. An incisional biopsy and a histopatologic exam were made. The result was compatible with Liquen Planus. With the patient's consent the amalgam restorations were replaced with compound resin. A continuous regression of the lesion was verified during the clinical monitoring of the case. The final diagnosis of lichenoid lesions related to amalgam restorations as an etiologic factor is remarkable because by means of this a treatment based on a simplified and local intervention is obtained, which is different from the complicated procedure for treatments that involve auto-immune diseases like lichen planus.

Key words: Lichenoid reaction, Amalgam, Oral lichen planus


INTRODUCCIÓN Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

La reacción liquenoide bucal es una de las formas de respuesta inmune tardía causada por hipersensibilidad en la mucosa bucal 1.

La etiología de las reacciones liquenoides puede estar relacionada con factores locales como una hipersensibilidad en la mucosa bucal debido a la ausencia de biocompatibilidad de algunos materiales odontológicos con los tejidos bucales, principalmente por el contacto del tejido con la amalgama 2-4. Además de eso puede haber relación con factores medicamentosos. Los mas asociados a esas manifestaciones bucales son: antihipertensivos (Metildopa y Propanolol), antipsicóticos (Fenotiazinas), diuréticos (Furosemida) 5.

Las reacciones liquenoides son consideradas manifestaciones raras y constituyen importante diagnóstico diferencial en el grupo de las leucoplasias bucales 3,6, siendo motivo de muchas controversias especialmente en relación al liquen plano, pues presentan las mismas características clínicas e histopatológicas 7-10.

Desde el punto de vista clínico se presentan como placas polimorfas, pudiendo presentarse clínicamente de forma estriada, reticular, semejante a placa, eritematosa, erosiva, vesiculosa y ulcerativa. Los síntomas relatados son en general ardor, prurito, dolor o gusto metálico 11.

El estudio anatomopatológico de la biopsia de la lesión muestra un epitelio escamoso con acantosis irregular y focos de paraqueratosis, con marcada espongiosis y presencia de exocitosis de elementos linfocitarios en el estrato córneo. El estroma subyacente muestra un infiltrado inflamatorio crónico de tipo linfocitario distribuido discretamente en banda, con afectación del estrato basal.

El diagnóstico requiere una sumatoria de los datos clínicos, de laboratorio e histopatológicos, además de anamnesis bien detallada. La utilización de exámenes de contacto (patch test) con compuestos alérgenos específicos puede ser utilizada, pero no constituye el diagnóstico definitivo para la reacción liquenoide 10.

El tratamiento de las reacciones liquenoides es realizado a través de la eliminación del factor causal 11-14. Frecuentemente, estas lesiones están relacionadas a una irritación del tejido provocadas por el mercurio u otro componente de la amalgama y hay necesidad de su substitución por otro material dentario restaurador 1,8,15-18. La utilización de láser de baja intensidad en la región de la lesión liquenóide19,20 y de corticoides tópicos puede contribuir para acelerar la reparación del tejido local19.


REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años, género femenino, compareció al Centro de Estomatología y de Pacientes con Alteraciones Sistémicas del Distrito Federal (CEPAS-DF) para evaluación de una "mancha blanca" en la mucosa del lado derecho, con tiempo de evolución de cuatro meses.

Clínicamente fue observada una placa blanca en la mucosa del lado derecho, indolora, de textura lisa, no removible, con contornos irregulares y presencia de estrías (Figura 1). La misma característica clínica estaba presente en la encía vestibular adyacente a los dientes 16y17, que tenían una restauración de amalgama (Figura 2).

Fue realizada una anamnesis detallada con los datos referentes a la salud de la paciente. No fueron referidos antecedentes de enfermedades sistémicas, ni constatadas mediante los estudios realizados.

Figura 1
Vista intrabucal de una placa blanca, no removible, de textura lisa, de contornos irregulares y estrías localizada en la mucosa del lado derecho.

Figura 2
Vista intrabucal de lesión blanca, no removible, de textura lisa, localizada en la encía vestibular adyacente a los dientes 16 y 17.

Fueron solicitados exámenes sanguíneos para analizar algún compromiso sistémico. Fue solicitado hemograma completo, glicemia en ayuna así como estudio inmunológico IgA, IgG, IgE e IgM. Los resultados no presentaron alteraciones de la normalidad.

A partir de esos datos, fue realizada la biopsia incisional de la lesión en la región de la mucosa de la mejilla derecha para análisis histopatológica. El estudio histopatológico demostró características e indicios de lesión compatible con el liquen plano, como muestran las figuras 3, 4 y 5.

Figura 3
Corte histológico de fragmento de lesión en la mucosa bucal. Se observa la presencia de crestas epiteliales en forma de "dientes de sierra", característica encontrada en las lesiones liquenoides.

Figura 4
Corte histológico de fragmento de lesión en la mucosa bucal. Presencia de infiltrado inflamatorio crónico en banda asociado a degeneración de la capa basal.

Figura 5
Corte histológico de fragmento de lesión en la mucosa bucal. Se observa hiperqueratosis del tejido y la capa granulosa bien evidente.

RELACIÓN DEL PROCESO DE DIAGNÓSTICO CON EL TRATAMIENTO

A pesar de que los exámenes hematológicos no presentaron alteraciones que indicaran alguna enfermedad auto-inmune, fueron investigados posibles factores locales que pudieran estar asociados a una reacción de hipersensibilidad local.

Fue verificado que las lesiones liquenoides presentes estaban próximas a las restauraciones de amalgama, lo que podría ser el factor causante o desencadenante más probable. Todos esos datos fueron informados a la paciente y con su autorización, las restauraciones de amalgama de los dientes 16 y 17 fueron substituidas por resina compuesta.

La paciente fue seguida y atendida semanalmente desde su contacto inicial por el equipo de trabajo. Después de una semana de la substitución de las restauraciones de amalgama, las reacciones liquenoides presentaron una regresión continua. Fue realizado en asociación al tratamiento el uso de láser de baja intensidad (modelo Flash Laser III, láser rojo, potencia de 100nW y longitud de onda de 660-690 nm) con dosis de 2J (fluencia de 70 J/cm²) en cada región (lesión en mucosa y encía en la región vestibular) semanalmente, con el objetivo de acelerar la reparación del tejido. Fue prescrito el uso de Omcilon-A Orabase (pomada), una vez al día, antes de dormir e después de la higiene bucal, durante 15 días con el objetivo de disminuir el cuadro de hipersensibilidad local. Después de seguimiento clínico durante 6 meses se observó la regresión total de la lesión liquenoide (Figuras 6 y 7).

Figura 6
Vista intrabucal: Se observa la regresión total de la lesión después de seis meses de seguimiento.

Figura 7
Vista intrabucal seis meses después de cambiar la restauración de amalgama, regresión total de la lesión liquenoide.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Las reacciones liquenoides bucales presentan características clínicas e histopatológicas idénticas a las lesiones bucales de liquen plano 7-10. Existen evidencias que indican que el liquen plano es una enfermedad auto-inmune, de manifestación sistémica y requiere tratamiento médico con elevadas dosis medicamentosas, diferentemente de las reacciones liquenoides. Para el diagnóstico los profesionales de odontología deben prestar atención a los datos obtenidos en la anamnesis, solicitar exámenes hematológicos, así como realizar análisis clínico e histopatológico detallados3,6.

En este caso clínico, el diagnóstico histopatológico demostró la existencia de liquen plano bucal. Las características clínicas e histopatológicas de la reacción liquenoide son idénticas a las del liquen plano, pero se verifico una regresión de la lesión después de la sustitución de la restauración de amalgama por resina compuesta, comprobando que era una reacción liquenoide. Es importante valorizar la interacción del odontólogo con el patólogo en la discusión de casos clínicos, principalmente en relación a las lesiones liquenoides debido a controversias existentes entre la semejanza de la reacción liquenoide y liquen plano bucal. Fue a través de esta interacción entre el equipo que fue obtenido el suceso en el diagnostico definitivo.

La reacción liquenoide bucal en el caso de esta paciente probablemente estaba asociada a las restauraciones de amalgama de los dientes 16 y 17. La amalgama dental es considerada uno de los materiales restauradores más utilizados en odontología, sin embargo, ha sido asociada a la causa local de reacciones liquenoides bucales manifestadas en algunos pacientes, que con el tiempo presentan ausencia de biocompatibilidad a uno o varios de sus componentes. Se debe analizar con atención el uso de determinados medicamentos por los pacientes, pues algunos factores medicamentosos pueden ser causa de desarrollo de las reacciones liquenoides debido a una hipersensibilidad 5. La paciente negó estar usando algún medicamento, entonces se sospecho de una reacción alérgica a las restauraciones de amalgama, que fueron substituidas por restauraciones de resina compuesta, como sugieren varios autores 1,6,13-16.

El tratamiento de las reacciones liquenoides es mediante la eliminación del factor causal, de ser posible1,12. En este caso clínico, luego de las sustituciones de las restauraciones de amalgama, se aplicaron sesiones de láser de baja intensidad semanalmente, con dosis de 2J en microcirculación local, acelerando así el proceso de reparación de tejido en la zona. Asociado al uso del láser se le recetó al paciente corticoide tópico en pomada (Omcilon-A Orabase), como auxiliar en la reducción del cuadro de hipersensibilidad. Los corticoides tópicos ayudan a inhibir el cuadro de reacción alérgica local 17.

Con el protocolo de tratamiento utilizado hubo una reducción continua de la lesión y después de 6 meses de seguimiento fue verificada una regresión total de la lesión.


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