Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 26/06/2009
Aceptado para publicación: 22/07/2010

Juliana Feltrin de Souza^a Fabiano Jeremias^a Cristiane Maria da Costa Silva^a Ângela Cristina Cilense Zuanon^b Lourdes dos Santos-Pinto^c Rita de Cássia Loiola Cordeiro^c


1. Alunos Del curso de maestria del programa de pós-grado em Ciencias Odontologicas, en Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología de Araraquara - UNESP (Brasil).
   
   
2. Profesor Doctor - Libre Docente en Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología de Araraquara - UNESP (Brasil).
   
   
3. Profesor Adjunto - Libre Docente en Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología de Araraquara - UNESP (Brasil).


Correspondencia:
Rita de Cássia Loiola Cordeiro. Departamento de Odontología Infantil, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidad Estadual Paulista- UNESP. Rua Humaitá, 1680. Araraquara- São Paulo- Brasil. CEP: 14801-903. e-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Los defectos de desarrollo del esmalte se clasifican en dos categorías: hipomineralizaciones e hipoplasias. Hipomineralizaciones se consideran defectos de calidad, en el que el grosor del esmalte es normal y la interrupción de la maduración o calcificación del esmalte resulta en una anomalía en la transparencia, que se caracteriza por la difusión o las zonas demarcadas de color blanco, crema, marrón o amarillo y de superficie lisa. En la hipoplasia hay una alteración o perturbación en la formación de la matriz orgánica del esmalte. En estos defectos, que se clasifica como cuantitativos, el grosor del esmalte en la zona afectada es más pequeño y se presenta como pozos profundos, ranuras horizontales o verticales, así como las zonas con ausencia total o parcial de esmalte ^1,2.

Los ameloblastos son células extremadamente sensibles y la aparición de cualquier trastorno en su etapa de maduración trae como consecuencia cambios de forma permanente en el grabado del esmalte ³. En consecuencia, las características clínicas y la ubicación de estos cambios en el esmalte pueden proporcionar pistas sobre el tiempo y la naturaleza de los factores etiológicos que pueden ser hereditarios como amelogénesis imperfecta, adquirida como la fluorosis y de causa desconocida como los defectos de mineralización que afectan los molares e incisivos permanentes, llamado Hipomineralización de Incisivos y Molares (HIM) ⁴.

Estudios europeos del HIM muestran datos con una prevalencia variada que puede alcanzar hasta 25% en algunos países, lo que torna el conocimiento de sus características clínicas fundamentales en la práctica clínica de hoy ⁵. En este cambio se produce la pérdida precoz de esmalte con la consecuente sensibilidad y rápido desarrollo de lesiones cariosas en dientes afectados. En los niños afectados con HIM es común observar una dificultad en el efecto de la anestesia, una limitada cooperación al tratamiento y periódicas fracturas marginales de restauraciones, por consecuencia existe la necesidad de tratamientos extensos ⁶.

Teniendo en cuenta las similitudes entre las historias clínicas de los defectos del esmalte y la importancia del correcto diagnóstico para la decisión de un tratamiento adecuado, el objetivo de este trabajo es determinar los parámetros para el diagnóstico diferencial de HIM, abordando las principales características clínicas de la lesión.


DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

La Hipomineralización de Incisivos y Molares (HIM) es definida como hipomineralización de origen sistémica que afecta de un a cuatro primeros molares permanentes y a menudo se asocia a uno o más incisivos afectados ⁷. Se presenta como opacidades que varían del blanco a marrón, con fronteras bien definidas y límites claros con el esmalte normal. (Figura 1a) En los casos más graves, el esmalte es suave y poroso con "aspecto de tiza" y con sensibilidad a cualquier estímulo, observada inmediatamente después de la erupción. La porosidad del esmalte de HIM se rompe fácilmente dejando expuesta la dentina, favoreciendo el desarrollo de la lesión de caries ^4,8,9. (Figura 1b)

La apariencia de HIM puede diferir en relación de la severidad, magnitud de los daños en cada zona y cada uno de los elementos afectados, de modo que el esmalte del primer molar puede ser gravemente afectado, mientras el contralateral se presenta sano o con mínimo de defectos ^8,10,11. El riesgo de los defectos se manifiestan en los incisivos aumenta en proporción a la severidad de las lesiones de molares. La lesión en incisivos raramente presenta pérdida de la estructura vista clínicamente ⁸. La historia de aspectos histomorfológicos confirma la presencia de un claro límite entre el opaco y el esmalte normal. El límite cervical de la zona más porosa acompaña las bandas de Hunter-Schreger y el límite cervical de la zona menos porosa las líneas de Retzius ¹².

Entre los defectos del esmalte, el HIM puede confundirse clínicamente con amelogénesis imperfecta (AI) del tipo hipoplásica o hipomineralizada. La AI hipoplásica es resultado de fallas en la fase secretora de la amelogénesis, cuando hay continua deposición de la matriz proteica del esmalte y el aumento de grosor del esmalte por el crecimiento aposicional. Clínicamente, el diente presenta la corona con reducción de espesor, con un aspecto amarillento o marrón, superficie fina y rugosa (Figura 2b). Sin embargo, la AI hipomadurada o hipomineralizada resulta en fallas en el período de maduración, es decir, fallas en la remoción de la matriz orgánica y en la cristalización de las capas del esmalte y de la mineralización, respectivamente. Clínicamente, la corona se muestra normal de grosor, radiodensidad similar a la dentina, el rápido desgaste de los tejidos después de la erupción ¹³ (Figura 2a). El diagnóstico diferencial se basa en el hecho de que el HIM raramente los molares se encuentran igualmente comprometidos, mientras que en la amelogénesis, casi todos los dientes se ven afectados y siempre hay un padrón hereditario correlacionado ^14,7.

La fluorosis dental es uma hipomineralización causada por exceso de flúor durante el período de la amelogénesis. El fluoreto interfiere con la mineralización, lo que resulta en la retención de las proteínas como ameloblastinas y enamelinas y aumento del espacio interprismático. En consecuencia, aumenta la porosidad del esmalte con posteriores cambios físicos y ópticos de la superficie del tejido ¹⁵. Clínicamente, la porosidad del tejido fluorótico se caracteriza por la opacidad blanca que varía de líneas correspodientes a las periquimacias hasta un esmalte totalmente de aspecto blanquecino, en blanco de piedra caliza en el momento de la erupción (Figura 3) ¹⁶.

En la apariencia histomorfológica de la fluorosis leve sólo las periquimacias son marcadas, los niveles más graves se caracterizan por zonas porosas situadas en la parte exterior de la superficie a lo largo de las estrías de Retzius , haciendo más grandes y con mayor volumen de poros que se extiende a la superficie interna, de acuerdo con la severidad ¹⁶. El HIM puede diferenciarse de la fluorosis, porque sus opacidades son demarcadas, mientras que en la fluorosis se presenta difusas en la superficie del esmalte. Por otra parte, en la fluorosis hay un informe de la exposición a altos niveles de flúor durante un largo período de tiempo ^7,17.

El HIM, por lo tanto, difiere de hipoplasia como un defecto de calidad, que se caracteriza por opacidades demarcadas de esmalte ^5,17. Además, la pérdida de estructura del margen del tejido es rugosa e irregular, diferente de otros defectos cuantitativos de hipoplasias, que tienen bordes lisos y redondeados (Figura 4)¹.

No hay consenso en la literatura sobre el mejor tratamiento para molares afectados por HIM; esto varía en función de la severidad e incluye desde un programa de remineralización hasta extracciones de dientes. Es importante el diagnóstico precoz a fin de promover una terapia de desensibilización y prevenir la pérdida del esmalte post eruptivo. El tratamiento restaurador de los molares envuelve dificultad por el efecto de la anestesia al determinar la cantidad de esmalte afectado para ser removido y también la elección del material restaurador. Entre los materiales de elección, la amalgama se presenta inferior, debido a la preparación de una cavidad superficial y la incapacidad de proteger la dentina. Los materiales adhesivos son comúnmente empleados en la cavidad atípica, resultante de la eliminación de esmalte afectados, pero los estudios demuestran la baja adherencia del sistema adhesivo sobre el esmalte hipomineralizado. Los cementos ionómeros tienen ventajas tales como; el fácil ajuste, liberación de flúor y buena adhesión química en la estructura dentinaria. ¹⁸. Sin embargo, no se recomienda en áreas que requieren mayor fuerza oclusal, pero cuando es utilizado puede ser reparado consecutivamente hasta una restauración final. Estudios recomiendan el uso de la "técnica de sándwich" que utiliza cemento ionomérico asociado a resina compuesta, relatando éxito clínico superior a 4 años, cuando todo el esmalte afectado se ha retirado ⁶. En casos de dudoso pronóstico del elemento afectado, los autores recomiendan la extracción del mismo y el tratamiento ortodóncico ^18,19. Con respecto a los demás defectos del esmalte, no existen protocolos definidos en la literatura, la mayoría de los informes sugieren la rehabilitación estética y funcional del paciente en edad adulta ^20,21.


CONCLUSIÓN

El diagnóstico precoz del HIM mediante reconocimiento de sus características clínicas y morfológicas es de fundamental importancia para el desarrollo de un tratamiento adecuado.