Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 17/03/2010
Aceptado para publiocación: 28/05/2010

Andrés Eloy Sánchez Ysmayel.
Profesor Asociado del Departamento de Prótesis y Especialista en Prostodoncia Universidad Central de Venezuela.

Las Dentaduras Parciales Removibles (DPR) constituyen la opción de tratamiento para un porcentaje importante de la población que no tiene acceso a alternativas más complejas. En Venezuela en la última década se han realizado estudios relacionados con las necesidades protésicas y la producción de DPR, evidenciando deficiencias en la práctica de esta área,^1,2,3,4 igualmente a lo observado por Frank et al, 5 Hummel et al,6 Douglass et al,⁷ y Duham et al ⁸ en estudios realizados en los Estados Unidos.

La toma de decisiones y la garantía de calidad son dos términos utilizados con frecuencia en la actualidad, no existen dudas de que estos conceptos tienen gran importancia en el futuro desarrollo de la odontología clínica y por consiguiente, en la enseñanza de la odontología. La calidad puede considerarse desde tres perspectivas, desde el punto de vista profesional, desde el punto de vista del paciente y desde los puntos de vista técnico y humano.⁹ En este sentido, Frank et al ⁵ evalúan la calidad del tratamiento relacionado con tres aspectos: la aplicación de los criterios para la elaboración, la aceptación clínica y la satisfacción del paciente; observan que un porcentaje alto de los casos no cumplen las normas de fabricación, sin embargo, la mayor parte de los pacientes están satisfechos con el tratamiento, por lo que no evidencian relación entre la satisfacción, las normas de diseño y fabricación. Situación similar reporta Hummel et al ⁶ quienes observan que solo un tercio de la población estudiada en Estados Unidos es portadora de DPR sin defectos.

En los trabajos de Frank et al ⁵ y Hummel et al ⁶ los criterios para el correcto diseño y elaboración de las DPR son tomados de los "principios, conceptos y práctica en prostodoncia 1994" establecidos por la Academia de Prostodoncia de los Estados Unidos.¹⁰ Un aspecto importante a considerar en el análisis de la evaluación de estos criterios, lo constituye el trabajo de Rudd et al¹¹ quienes realizan una revisión de 243 posibles errores en la fabricación de una DPR y la solución para corregirlo.

El análisis de la situación observada, debe ser considerado en los programas de formación debido a que la proyección estadística de las necesidades de de DPR superan lo esperado como resultado de la tendencia de conservar dientes en grupos de pacientes de edades que con anterioridad eran atendidos con Dentaduras Totales. ⁷

Recientemente en la Facultad de Odontología de la UCV, se evaluaron solo los aspectos técnicos en la confección de DPR, debido a que se trata de una escuela donde todos los casos cumplen con las normas de diseño; sin embargo, al evaluar su elaboración se evidenciaron fallas considerables en las estructuras metálicas, por lo que en esa oportunidad se propuso que la escuela debía adoptar la forma de envío del modelo de trabajo que incluye la preparación de lechos , alivios y bloqueos, como una forma de controlar la calidad.³ De lo anteriormente planteado, se origina la necesidad de analizar en esta oportunidad la aceptación clínica de DPR, en los sujetos tratados en la Facultad de Odontología de la UCV.


Materiales y Métodos

El presente estudio es descriptivo de corte transversal, con diseño de una investigación de campo donde la población estudiada la constituyen 84 sujetos tratados con DPR en el pregrado de la Facultad de Odontología que se dieron de alta en el periodo Mayo - Julio de 2008, que aceptan ser evaluados de acuerdo a consentimiento informado aprobado por la Comisión de Bioética de la Facultad de Odontología de la UCV y que su plan de tratamiento incluía la instalación de una DPR Clase I o II de Kennedy en el maxilar inferior, se consideraron estas situaciones por ser las más frecuentes y comúnmente asociadas a complicaciones según estudios previos⁵.

Para la evaluación de la aceptación clínica se consideraron ocho parámetros y sus criterios de evaluación de la misma forma como se aplicaron en el estudio de Frank et al.⁵ los cuales provienen de los estándares establecidos en los "Principios, Conceptos y Práctica en Prostodoncia -1994" (PCPP) de la Academia de Prostodoncia¹⁰ (Tabla 1 y 2). Para cada criterio se registraron una de las tres formas de evaluación, no aceptable, aceptable con modificación y aceptable (Fig. 1).

La data recolectada se ordenó para el análisis estadístico descriptivo (distribución de frecuencia) de las variables estudiadas, para lo cual se empleó el programa estadístico (SPSS). Se estudió la relación entre Clase de Kennedy ( I o II) y la aceptación clínica de cada parámetro, aplicando el la prueba de Chi-cuadrado (o estadístico exacto de Fisher, cuando era necesario) con una significancia de p< 0.05.

Resultados:

En el estudio se incluyeron 84 sujetos, 21 (25%) masculinos y 63 (75%) femeninos, la media de la edad es 56,94 años con una desviación típica de 11,14. Según la Clasificación de Kennedy se distribuyeron en 54(64,3%) sujetos Clase I y 30 (35,7%) sujetos (35,7%) Clase II (Tabla # 3).

Los parámetros de distribución de las tensiones y control de la fuerza mostraron porcentajes de aceptación clínica superiores a 95%, mientras que la menor aceptación clínica se encontró en los parámetros de evaluación de la Retención (53,6%) y la forma de soporte (57,1%); en el 41,7% de los casos la retención es aceptable con modificación (Tabla # 4). Al analizar la aceptación clínica de cada parámetro según la clase de Kennedy se observó que solo en la evaluación del parámetro Control de la Fuerza se observa diferencia estadísticamente significativas entre los casos Clase I y II de Kennedy (tabla #5).

Los ocho (8) parámetros evaluados como aceptables se presentan solo en el 25% de los sujetos, mientras que 17% de los sujetos portan DPR donde son aceptable 4 o menos de los parámetros evaluados (Tabla # 6).

Discusión:

De acuerdo a lo esperado, 75% de la población estudiada fueron sujetos del sexo femenino, situación similar a lo evidenciado con anterioridad en la Facultad de Odontología y que es atribuida a la tasa de mortalidad dental en el sexo femenino.¹ En relación a la edad, en estudios previos realizados en la Facultad de Odontología se evidenció que la mayor concentración de necesidades protésicas estaba en grupos de 44 o menos años de edad (36,6%),¹ mientras que en este estudio la población menor de años 44 representa el (13,1 %), esta observación se relaciona con lo reportado por otros autores quienes evidencian una tendencia a conservar mas dientes, por lo que las necesidades de DPR aumentaran en grupos de mayor edad.⁷

Dos parámetros fundamentales en el diseño de dentaduras parciales removibles a extensión distal como son la Distribución de Tensiones y el Control de las Fuerzas se evaluaron como aceptables en más del 95% de las DPR estudiadas, situación esperada debido a que los casos provienen de servicios clínicos de la escuela de odontología donde el diseño adecuado es el punto de partida para la ejecución del ejercicio clínico. Esta observación no se corresponde con lo evidenciado por Frank et al⁵ quienes en su estudio observaron que la Distribución de las Tensiones es el parámetro con menor porcentaje de aceptación (27%), situación que probablemente sea similar en la práctica privada de Caracas donde se ha observado que mas del 70% de los casos de DPR fueron diseñados por técnicos de laboratorio² personal que no reciben la formación para controlar los factores biomecánicos de los casos.

En el estudio de Frank et al⁵ el parámetro Retención es aceptable en el 92% de las DPR estudiadas, mientras que en este estudio la aceptación para este parámetro esta presente en el 53,6% de los casos, situación muy parecida se evidencio con anterioridad en la evaluación de las estructuras metálicas de DPR de sujetos tratados en la Facultad de Odontología donde la aceptación desde el punto de vista técnico no supera el 50%.³ El parámetro retención es aceptable con modificación en el 41,7% de los casos, esta observación se relaciona con el hecho de que el retenedor tipo colado-forjado es el utilizado con mayor frecuencia en la solución de los casos a extensión distal como se observó en este estudio y en estudios previos realizados en Facultad de Odontología de la UCV^2,3 Este tipo de retenedor si bien es cierto tiene una gran ventaja su aplicación en casos a extensión distal por el efecto de rompe-fuerza, es susceptible a deformarse con facilidad.¹²

En el adaptado del elemento retentivo se debe considerar que los métodos de ajuste inadecuados para incrementar o disminuir la retención a través del desgaste o el doblez del brazo retentivo sin una determinación adecuada de al causa, llevará a la inestabilidad de la dentadura parcial removible, daño del tejido circundante y la fractura del brazo del gancho.¹³ Otro aspecto a considerar en la evaluación de la Retención es que la resistencia al desalojo depende de el adaptado de otros elementos de la estructura, la profundidad de la retención y el punto de aplicación de la fuerza.¹⁴

La evaluación del parámetro Forma de Soporte (apoyo) arroja porcentajes de aceptación similares a los observados por Frank et al⁵ 57,1% y 56% respectivamente, de forma similar Dunham et al⁸ evidencian que en la mayor parte de los casos (57%) el contacto del tope sobre el descanso ocurre en la unión con el conector menor. Sin embargo, existe una notable discrepancia cuando se comparan estos resultados con la evaluación desde el punto de vista técnico del elemento de soporte realizada con anterioridad en al Facultad de Odontología de la UCV donde se evidencio una aceptación de mas del 80% de los casos,³ esta observación es atribuible a las diferencias en los criterios de evaluación desde el punto de vista técnico y clínico empleados. En este aspecto se debe considerar que el técnico es solo responsable de respetar los limites e incluir todas las áreas preparadas por el odontólogo,¹² igualmente que en la mayor parte de los casos el ajuste al área de soporte no es posible.¹⁵ de aquí que el porcentaje de casos de Forma de Soporte aceptable con modificación en este estudio fue de solo el 3,6%.

Se evaluó la relación de los ocho parámetros con la clasificación de Kennedy y se observaron diferencias estadísticamente significativas solo en la evaluación del Control de la Fuerza entre los casos Clase I y II de Kennedy. Esto se debe a que en la evaluación de este parámetro frecuentemente se observó que del lado dento-soportado se indican retenedores rígidos en el pilar anterior, esta situación se generan tensiones sobre este pilar por el efecto de palanca de primera clase, siendo la condición ideal bio-mecánicamente lograr el soporte de la base a extensión distal unido a la utilización de un retenedor con elemento retentivo en forma de T, L, Forjado o circunferencial con elemento estabilizador vestibular sobre el máximo contorno.¹²

En la distribución del número de parámetros aceptados por cada sujeto se observó que solo el 25% de los casos cumple los ocho parámetros evaluados, situación menos favorable encontró Frank et al⁵ quienes observaron que solo 18% de los sujetos reúnen seis o mas de los ocho parámetros; igualmente preocupante es el hecho de que 17% de los casos reúnen menos de 4 parámetros de forma aceptable.

Es importante que a partir de los resultados de estudios de este tipo se formulen las medidas tendientes a corregir las deficiencias en el ejercicio de la DPR, alternativa de tratamiento que se mantiene vigente para atender un número considerable de personas que no pueden acceder a alternativas de tratamiento más complejas por diversas razones.

La toma de decisiones y la garantía de calidad son términos que tienen gran importancia en el futuro desarrollo de la odontología clínica y por consiguiente, en la enseñanza de la odontología.⁹ En este sentido Calatrava(16) reporta "En las Universidades los alumnos deben desplegar las habilidades necesarias para operar la información científica con pensamiento critico, y los profesores deben comprometerse a reforzar el desarrollo de un enfoque critico, añadiendo problemas clínicos en el estudio de casos y permitiendo que los educandos evalúen la evidencia necesaria para su decisión clínica".