Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 26/05/2008
Aceptado para publicación: 12/11/2008

• Audrey Cristina Bueno -Alumna de la Maestría en Clínica Odontológica en la Universidad Federal de Minas Gerais.
  
  
• Allyson Nogueira Moreira - Profesor Asociado en la Universidad Federal de Minas Gerais,
  Doctor en Periodoncia por la Facultad de Odontología de Buenos Aires.
  
  
• Cláudia Silami de Magalhães -Profesora Adjunta en la Universidad Federal de Minas Gerais, Doctora en Clínica Odontológica de La Universidad de Campinas.
  
  
• Vladimir R.A.S. Noronha -Servicio de Oncología, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Minas Gerais. Especialista en Cirugía e Traumatología Buco-Maxílo-Facial pela Facultad de Odontología, Universidad Federal de Minas Gerais
  
  
• Beatriz Coutens Menezes - Servicio de Oncología, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Minas Gerais.
  Addah Regina da Silva Freire - Profesora Adjunta en la Universidad Federal de Minas Gerais, Doctora en Radiología de la Universidad de Campinas.
  
  Contactos:
  Audrey Cristina Bueno. [email protected] Rua Vereador Teixeira Azevedo 140/103, Cidade Nova, Belo Horizonte, MG. CEP: 31170-140, Brasil. Teléfono: 31- 3484 4340 ou (31) 9774340.

INTRODUCCIÓN
La radioterapia es la modalidad más común de tratamiento para la mayor parte de los tumores malignos de las vías aerodigestivas superiores, siendo normalmente indicada pues cirugía y en casos más avanzados concomitante a la quimioterapia. La radioterapia destruye la célula a través de la radiación ionizante, y parece ser el DNA el albo de esta terapéutica. Como el contenido de DNA duplica durante la mitosis, células con alto grado de actividad mitótica son más radio sensibles. Debido a esta sensibilidad, tejidos sanos y sensibles a la radiación, ubicados en el campo de radiación o próximo a él, sufren los efectos de la radiación, llevando a algunas secuelas no deseadas (1,2,3). Cambios inducidos por la exposición a la radiación pueden ocurrir durante y pues el tratamiento, incluyendo mucositis, candidiasis, osteoradionecrosis, caries de radiación y perdida de inserción periodontal (3,4,5,6).

Debido a esa mayor pre disposición a la perdida de inserción periodontal y aumento del riesgo de la enfermedad, pacientes que serán sometidos a la radioterapia en región de cabeza y cuello deben ser evaluados minuciosamente antes del inicio del tratamiento, principalmente en cuanto a las condiciones periodontales y indicaciones de exodoncias. Estas condiciones periodontales son de mucha importancia para el planeamiento del tratamiento, con exodoncias pues la radioterapia aumenta el riesgo de osteoradionecrosis (4,7,8,9,10,11,12). Por lo tanto, este estudio evaluó la enfermedad periodontal en pacientes oncológico entre los factores indicativos de exodoncias.


MATERIAL Y MÉTODO
Ese es un estudio retrospectivo en que fueron evaluados 114 historias clínicas de pacientes del "Servicio de Oncología Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG)," en el periodo de 2003 a 2007. Fue criterio de inclusión de este estudio la radioterapia en región de cabeza y cuello como parte del tratamiento oncológico. La evaluación fue hecha utilizando la radiografía panorámica y periapicales, más allá de lo relatado en las historias clínicas de los pacientes. Los casos fueron evaluados y divididos de acuerdo con la indicación o no de exodoncias. Indicaciones por caries (figura 1), enfermedad periodontal, asociaciones de caries y periodontitis, la falta de soporte para prótesis (en los casos de resección de parte del cuerpo de la mandíbula, donde el diente adyacente a la resección quedó sin sustentación ósea) (figura 2), dientes incluidos, dientes extruidos, y en algunos casos dientes con indicacionesde exodoncia exclusivamente por causa de la radioterapia. Estas exodoncias fueron realizadas debido al riesgo de osteoradionecrosis. Fue realizado el análisis de frecuencia para todos los casos.

RESULTADOS
De los 114 casos evaluados, solamente 14 (12,3%) no tenían ninguna indicación de exodoncia. Los resultados encontrados están dispuestos en la tabla 1. La suma de estos valores ultrapasa 114 casos, pues algunas exodoncias ocurrieron debido a más de una indicación.

DISCUSIÓN
Con el avance del tratamiento oncológico, el pacientes con tumores malignos tiene actualmente mayores tazas de sobrevida. Sin embargo, no siempre, la calidad de vida de estos pacientes sigue esa evolución, lo que hace necesario reevaluar conductas. Debe optar principalmente por las conductas que favorecen a los pacientes, dando mejores condiciones de vida a los mismos. Sin embargo la curación es importante, actualmente no sólo ella es enfatizada, sino también los efectos del tratamiento en la calidad de vida (13).

Los pacientes con tumores malignos de las vías aéreo-digestivas superiores cuando son sometidos a la radioterapia, tiene muchas veces incluso en el campo de radiación la cavidad bucal. Los efectos adversos de esa inclusión y exposición se hacen muchas veces graves, lo que aumenta las co-morbilidades del tratamiento oncológico y disminuye la calidad de vida del mismo. Siendo ya rutina en los centros de tratamientos oncológicos la derivación de pacientes a los cirujanos dentistas para evaluación de la salud bucal (3,6,14,15,16). En esta evaluación los cuidados con el paciente deben ser minuciosos principalmente en la evaluación periodontal.

Como ya fue descrito, la radioterapia disminuye la vascularización ósea aumentando el riesgo de necrosis de estos tejidos. Por lo tanto, evaluar el grado de la enfermedad periodontal y el riesgo de la pérdida dentaria causada por la radioterapia, es un gran desafío para la oncología odontológica (2,4,9,10,17,18).

Los criterios utilizados para la indicación de exodoncias antes del inicio del la radioterapia no son universalmente aceptados (2,15,16,18,19). Ellos son basados en los factores de riego dentales y en los riesgos de malignidad relatada. Factores de esta malignidad son la dosis de radiación mayor que 5500 cGy, la inclusión de la región de molares en el área irradiada, dientes próximos del tumor y tiempo de la exodoncia antes del inicio de la radioterapia menor que 14 días. Los factores de riesgo dentales son, la profundidad de la caries primarias o secundarias, caries en región radicular, comprometimiento de la pulpa y periapicales, reabsorción interna y externa, enfermedad periodontal, dientes sin función, higiene bucal deficiente y paciente no colaborador (8,15,16,21). En el estudio aquí realizado, 26 casos tuvieron los factores de dosis y campo de radiación decisivos para las indicaciones de exodoncias, en función de la posibilidad del agravamiento de la enfermedad periodontal, pues la mayoría de estos casos recibirán dosis de 5500 cGy o más. Y siendo tumores de las vías aéreo-digestivas superiores, la boca o parte de ella estaba incluida en el campo de radiación (4,9,10). En estos casos, si los paciente no fueran sometidos a la radioterapia, los dientes podrían permanecer en la cavidad bucal, hasta que recibieran tratamiento periodontal adecuado. Sin embargo, debido a la radioterapia se optó por las exodoncias, toda vez que eran casos de enfermedad periodontal moderada. Tomando en consideración los criterios mundialmente aceptados y debido a la experiencia del servicio de oncología de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais, se sabe que la enfermedad periodontal se evaluará con todos los cuidados bucales adecuados. Por lo tanto, esa conducta es seguida por el servicio para evitar exodoncias futuras luego de la radioterapia, y así, evitar el riesgo de desarrollo de osteoradionecrosis.

Con relación a los factores dentales que indican exodoncias pre radioterapia, en 30 casos aquí evaluados, con enfermedad periodontal se indicarían estas exodoncias, siempre que estos pacientes se someterían a la radioterapia, indicando que la enfermedad periodontal en estos 30 pacientes se encontraba avanzada. En otros 24 casos evaluados, la enfermedad periodontal estaba asociada con la caries, hecho esto que facilitó la indicación de las exodoncias pre radioterapia, la mayoría de las veces eran caries radiculares. La progresión de la caries radicular en pacientes con radioterapia es rápida, desarrollando la caries por radiación. Caries por radiación es una enfermedad grave, aún poco conocida, principalmente en relación a su etiología, más allá del pésimo pronóstico. Los pacientes sometidos a la radioterapia tendrán exposición radicular debido a la recesión gingival, dificultando su control de placa en consecuencia del aumento de la sensibilidad, aumentando el riesgo de desarrollar la caries de radiación (5).

Este estudio mostró que la enfermedad periodontal pre existente en pacientes que serían sometidos a la radioterapia en región de cabeza y cuello es un factor que puede determinar la indicación de exodoncias previamente al inicio del tratamiento oncológico.