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Revisiones Bibliográficas:
QUISTE ODONTOGÉNICO ORTOQUERATINIZADO: UNA NUEVA ENTIDAD DERIVADA DEL QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO. REVISIÓN DE LA LITERATURA
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 44 Nº 3 / 2006 >

Recibido para arbitraje: 13/05/2005
Aceptado para publicación: 22/06/2005

    Pérez González Elisa, López Labady Jeaneth, Villarroel Dorrego Mariana
RESUMEN
Son múltiples los recientes estudios e investigaciones que soportan claramente las diferencias clínicas, histopatológicas e inmunohistoquímicas entre las variantes paraqueratinizada y ortoqueratinizada del Queratoquiste Odontogénico, suscitándose de esta manera controversias entre los diferentes autores con respecto a este tema. Sin embargo, son muchos los que ya han fijado su posición y afirman, en base a diferentes hallazgos, que el Queratoquiste odontogénico y su variante ortoqueratinizada, son dos lesiones diferentes e independientes una de la otra. Desde 1981 se introdujo el término de Quiste Odontogénico Ortoqueratinizado, para describir esta entidad patológica que posee unas características bien definidas y cuyas alternativas de tratamiento son conservadoras debido a su baja recurrencia. La presente revisión de la literatura pretende establecer las diferencias entre el Queratoquiste Odontogénico, ya hoy considerado un tumor odontogénico, y el Quiste Odontogénico Ortoqueratinizado como dos entidades independientes.

Palabras clave: Quiste odontogénico ortoqueratinizado, Queratoquiste odontogénico, Quiste odontogénico, Tumor odontogénico quístico queratinizante.


ABSTRACT
The recent studies and investigations are multiple that support the clearly clinical differences, histopatológical and inmunohystochemical between the variants paraqueratinized and orthoqueratinized of the Queratocyst Odontogenic, provoking this way controversies between the different authors with respect to this subject.

Nevertheless, those are many that already have fixed their position and affirm, on the basis of different findings, that the odontogenic Queratocyst and its orthoqueratinized variant, they are two injuries different and independent one of the other. From 1981 the term of Orthoqueratinized Odontogénic Cyst was introduced, in order to describe this pathological organization that has defined characteristics affluent and whose alternatives of treatment are preservative due to their low recurrence. The present revision of Literature tries to establish the differences between the Odontogénic Queratocyst, today already considered a odontogenic tumor and the Orthoqueratinized Odontogénic Cyst like two independent organizations.


INTRODUCCIÓN
En 1956 Philipsen(1) introdujo por primera vez el término Queratoquiste Odontogénico (QQO), refiriéndose a las características histológicas y al potencial de recurrencia tras el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Se ha reconocido que el QQO se caracteriza histopatológicamente por un epitelio plano estratificado cuya superficie está paraqueratinizada y presenta un aspecto corrugado, considerándose aquellas lesiones quísticas que muestran ortoqueratinización completa de la superficie del epitelio, una variante poco frecuente de esta entidad. El QQO tiene un comportamiento biológico potencialmente agresivo, alta tasa de recurrencia y su aparición está asociada con el Síndrome del carcinoma nevoide basocelular (Síndrome de Gorlin-Goltz) por lo cual hoy día es considerado un tumor más que una lesión quística. Por el contrario, la variante ortoqueratinizada no ocurre en asociación con este síndrome y presenta un comportamiento clínico menos agresivo, con menores tasas de recidiva, por lo que esta variante se trata de un verdadero quiste.

En 1981 Wright (2) encontró diferencias clinicopatológicas significativas entre las variantes paraqueratinizada y ortoqueratinizada del QQO, asegurando que se trataban de dos entidades independientes, sugiriendo así la nueva denominación de Quiste Odontogénico Ortoqueratinizado (QOO). Estudios recientes demuestran marcadas diferencias inmunohistoquímicas entre el QOO y el QQO, sugiriendo que éstas son dos lesiones diferentes (3).


CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
El QOO se ha descrito como un quiste odontogénico que histopatológicamente presenta un epitelio plano estratificado, cuya superficie está uniformemente ortoqueratinizada(4,5). Crowley et al.(6) lo describieron clínicamente como una entidad solitaria, asintomática, generalmente pequeña, radiolúcida, que no produce expansión de las corticales óseas y con frecuencia localizada en la región posterior de la mandíbula.

El QOO muestra una mayor incidencia en hombres que en mujeres con una relación de 3.2:1, la edad de afectación se encuentra en un rango comprendido entre la 2da y 4ta década de la vida, con una edad promedio de 35.4 años(2).


ORIGEN
Se sugiere que el QOO comparte el mismo origen que el QQO, ya que ambos se presentan como lesiones intraóseas de los maxilares que afectan con mayor frecuencia la región posterior de la mandíbula(7). Son múltiples los estudios que indican el desarrollo de los QQO a partir de los restos la lámina dental. Esta hipótesis se sustenta en la mayor incidencia de estas lesiones en la región de los molares y de la rama ascendente del maxilar inferior, donde el trayecto que sigue la lámina dental es más tortuoso, originando en su desintegración mayor cantidad de islotes de restos epiteliales (8).

Los restos de la lámina dental pueden quedar atrapados en tejido óseo y/o en los tejidos blandos. En los tejidos blandos involucionan a través de la formación de microquistes y su posterior fusión con el epitelio de la mucosa. En cambio, cuando estos restos quedan incluidos dentro del hueso no puede llevarse a cabo esta involución (8). Otras investigaciones enfatizan la probabilidad de que las células basales de la mucosa bucal pudieran originar estos quistes (3,8).

Una pregunta que resulta obvia, es cómo puede ocurrir que partiendo de las mismas estructuras embriológicas, se originen dos lesiones que muestran características morfológicas y de comportamiento tan diferentes. Ante esta interrogante se ha sugerido que las características del QQO pueden ser dependientes de influencias inductivas del tejido fibroso capsular que lo envuelve (9), lo cual confirma su naturaleza tumoral y no quística.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Clínicamente el QOO puede tener una presentación variable. La mayoría de los pacientes no refieren sintomatología, sin embargo se pudiera presentar dolor, infección y expansión ósea de la zona afectada. Dos tercios de estas lesiones ocurren en la región molar, siendo la localización más frecuente la mandibular (1.9:1), afectando con menor frecuencia y en orden descendiente: zona anterior, rama mandibular, región premolar y tuberosidad maxilar. Las lesiones por lo general miden alrededor de 1cm pero pueden alcanzar 7cm o más (2,7,8).

El QOO radiográficamente se observa como una lesión radiolúcida, generalmente unilocular. Con frecuencia está asociado a la corona de un molar no erupcionado, semejando un quiste dentígero, o en asociación con la raíz de un diente por lo que podría confundirse con un quiste radicular o residual (2,7,8.)

Numerosos esfuerzos se han realizado para distinguir clínicamente el QQO del QOO. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la edad, raza, sexo, o los signos y síntomas al momento de la exploración clínica(10) (Tabla 1). Sin embargo, diversos estudios han revelado que el QOO está más frecuentemente asociado con dientes retenidos que el QQO (5)

Tabla 1
Características Clínicas

QOO QQO

Edad 2da a 4ta década de la vida, con una edad promedio de 35.4 años 2da y 4ta década de vida
Sexo Frecuente en hombres (3,2:1) Frecuente en hombres (2:1)
Localización Frecuente en mandíbula (1.9:1). Dos tercios de estas lesiones ocurren en la región molar Frecuente en mandíbula (2:1). Localización posterior, específicamente en el área de los terceros molares y rama de la mandíbula
Raza Caucásicos Caucásicos
Signos y Síntomas Generalmente asintomático, sin embargo se pudieran presentar con dolor, infección y expansión ósea de la zona afectada Generalmente asintomático.En ocasiones cursa con dolor, infección y expansión de las tablas óseas
Características Radiográficas Lesión radiolúcida, generalmente unilocular. Con frecuencia está asociado a la corona de un molar impactado, o en asociación con la raíz de un diente por lo cual se semeja a un quiste dentígero, radicular o residual Lesiones radiolúcidas uni o multiloculares, que pueden llegar a cruzar la línea media. Con frecuencia puede semejar un quiste dentígero, quiste primordial, quiste residual, o un quiste lateral. En ocasiones produce perforación de las corticales óseas, así como desplazamiento o rizalisis de estructuras dentarias adyacentes
Recurrencia 2,2% 40%
Asociación a síndromes No asociado El 5% de los casos están asociados al Síndrome Nevoide basocelular

Fuente: Wright(2), Sciubba y col.(5), Crowley y col.(6), Li y col. (7), Thosaporn y col. (10)

La diferencia clínica más marcada entre ambas entidades es la tasa de recurrencia. El QQO se presenta como una lesión más agresiva que tiende a recurrir en más de un 40% de los casos, comparada con sólo el 2.2% a un 4.2% de recurrencia adjudicada al QOO (2,6-8).

Aún cuando los QQO presentan un comportamiento más agresivo, con un mayor porcentaje de recidiva que los QOO, esta característica no parece guardar relación con la malignización de estas lesiones. La frecuencia de malignización del QOO y el QQO es extremadamente baja. Sin embargo, esta posibilidad debe ser considerada al realizar el estudio histopatológico para detectar alteraciones precoces y reafirma la necesidad de un cuidadoso seguimiento de los casos después del tratamiento (11,12).

En la literatura sólo se han descrito 12 casos de transformación carcinomatosa, de los cuales 5 fueron QOO y 2 QQO; de los 5 restantes no existe especificación del tipo de queratinización (11-16). El diagnóstico de estas lesiones se realizó en pacientes mayores de 40 años de edad, en una relación hombre/mujer de 2:1, estando mayormente afectada la mandíbula en comparación con el maxilar; entre los síntomas comúnmente relacionados se encontraron tumefacción y dolor del área afectada 11-16. Las características radiográficas pueden variar desde imágenes radiolúcidas bien definidas, hasta aquellas en las que no existe una definición clara de las mismas, produciendo en algunos casos la perforación de las tablas óseas (11-16).

Ha sido imposible estimar la frecuencia de malignización de estos quistes, ya que las publicaciones existentes han sido de casos aislados(11). El diagnóstico de evolución carcinomatosa del QOO y QQO debe hacerse basado en la clara evidencia histológica de transición entre la membrana quística, los cambios displásicos y el crecimiento tumoral infiltrante (11-16). El tratamiento de elección, una vez establecido el diagnóstico de malignidad, consiste en la resección radical y disección del cuello suprahioideo (11-16).

Finalmente, en la literatura no se han descrito casos en los que el QOO se haya encontrado asociado al Síndrome de carcinoma nevoide basocelular (2,7,8).


CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
El QOO está constituido por una pared tapizada por un epitelio escamoso estratificado delgado, uniforme, con un espesor promedio de 4 a 8 células. La capa de células basales está mucho menos desarrollada que en el QQO, tienden a ser cuboidales y muestran poca o ninguna tendencia a ser polarizadas o hipercromáticas(2,4,7,17). La capa espinosa está compuesta de células cuyas formas varían desde poliédricas a chatas, con el citoplasma eosinófilo y puentes intercelulares prominentes. La capa granular está bien desarrollada y su superficie está cubierta por ortoqueratina. En general, se aprecia un proceso gradual y continuo de maduración epitelial, desde la capa basal hacia la superficie ortoqueratinizada, mientras que en el QQO la transición de la capa basal a la superficie paraqueratinizada, en la mayoría de los casos, se presenta de manera abrupta. En el QOO la interfase epitelio-conjuntivo también es llana, con una discreta membrana basal. El tejido que forma la cápsula del quiste esta constituido por conjuntivo fibroso denso (7,18).

Histológicamente, el QQO posee una pared quística delineada por un epitelio escamoso estratificado delgado y uniforme a menos que haya inflamación. La capa basal está bien definida, compuesta por células columnares o cuboidales, generalmente hipercromáticas, que se disponen en forma de empalizada. La capa espinosa es delgada y a menudo muestra una transición directa de la capa de células basales. Las células de la capa espinosa frecuentemente presentan edema intracelular. La superficie luminal está recubierta por paraqueratina, que a menudo aparece corrugada o en forma de ondas. La interface epitelio-conjuntivo es plana, sin embargo, la separación del epitelio es frecuentemente observada. La luz del quiste puede contener un líquido seroso o más frecuentemente un material blanquecino que consiste en queratina. Pequeños quistes satélites, así como cordones o islas de epitelio odontogénico pueden ser observadas en la pared fibrosa (4,17,18).

Puede existir la formación de queratina en algunos quistes odontogénicos generalmente no queratinizados, aunque en estos casos la queratina con frecuencia es paraqueratinizada. Sin embargo, puede presentarse la formación de ortoqueratina como un proceso focal, muy diferente a la ortoqueratinización total y uniforme que apreciamos en el QOO (2,12).


CARACTERÍSTICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS
Los diferentes estudios descritos en la literatura, demuestran que el QOO presenta unas características inmunohistoquímicas bien definidas, compatibles con su potencial de crecimiento limitado y su naturaleza quística (Tabla 2).

Tabla 2
Características inmunohistoquímicas del componente
epitelial del QOO y el QQO. Citoqueratinas

10 13 14 EMA CEA Ki67* p53* IPO-38*

QOO
Superficie ortoqueratinizada + - - - - - - -
Estrato Intermedio + +- - - - - - -
Estrato Suprabasal + +- + - - - - +
Capa Basal - - + - - + + -

QQO
Superficie Paraqueratinizada + + - + + - - -
Estrato Intermedio + + - - - - - -
Estrato Suprabasal - - - - - ++ ++ ++
Capa Basal - - + - - +- +- -

EMA: Antígeno epitelial de membrana
CEA: Antígeno carcinoembrionario
+ marca consistente; +- marca débil; - no marca.
* ++ Abundantes núcleos positivos; + pocos núcleos positivos; +- muy pocos núcleos positivos; - núcleos negativos
Fuente: Da Silva y col.(4), Li y col. (7), Thosaporn y col. (10)

El QOO demuestra una intensa expresión de citoqueratina 10 en las capas suprabasales y superficiales del epitelio que lo conforma, revelando así un proceso constante de queratinización como el que podemos observar en la epidermis, en el epitelio de mucosa bucal cuando está ortoqueratinizado y en los quistes dermoide y epidermoide. El QQO, en contraste, sólo expresa citoqueratina 10 en su capa superficial, demostrando la ausencia o escasez de queratinocitos maduros(4,7). El QOO expresa ocasionalmente citoqueratina 13 en algunos grupos celulares de las capas intermedias del epitelio a diferencia del QQO, en la cual al expresión de citoqueratina 13 está limitada a las capas más superficiales del epitelio. Estos hallazgos demuestran un proceso de queratinización normal en el QOO (4,7). La citoqueratina 14 se observa de manera continua y constante tanto en la capa basal como en la suprabasales del QOO, con una expresión variable en las capas más superficiales del epitelio, evidenciándose que la diferenciación celular ocurre de manera progresiva. En el QQO la expresión de citoqueratina 14 se limita a la capa basal, sin embargo, la intensidad no es uniforme, lo que sugiere alteraciones en los mecanismos de diferenciación de los queratinocitos (4).

Se ha estudiado también el grado de proliferación celular de ambas entidades a través la expresión de las proteínas Ki67, p53 y el IPO-38 (4,7,10). La expresión de Ki67 y p53 es constante en el epitelio del QQO, con predominio en las capas suprabasales; por el contrario, las células Ki 67(+) y p53(+) presentes en el QOO se observan en menor cantidad y están restringidas a las células de la capa basal (4,7). Estos hallazgos parecen reflejar las variaciones en la maduración y proliferación de las células epiteliales, en el QOO pareciera existir un mayor grado de diferenciación escamosa y una baja actividad celular al comparardo con el QQO (7,10).

El IPO-38 es un marcador de proliferación celular que posee una expresión constante a través de todas las fases del ciclo celular, excepto en la fase de mitosis, donde se ha observado un incremento sustancial del mismo. Este marcador posee un gran potencial pronóstico en el control y monitoreo de la progresión tumoral. Se ha encontrado que IPO-38 está presente en las capas celulares suprabasales del epitelio de los QOO y en los QQO, siendo mayor su expresión en este último(10).

En base a estos datos es posible explicar el comportamiento biológico del QQO, considerando a esta lesión como un tumor odontogénico benigno recientemente denominado Tumor odontogénico quístico queratinizante(19), ya que sus índices de proliferación celular son comparables a los expresados por ameloblastomas y considerablemente mayores en relación a cualquier otro quiste odontogénico (10).

Como dato de interés, se ha descrito que el QQO expresa en su superficie paraqueratinizada, el antígeno epitelial de membrana y el antígeno carcinoembrionario, además, se ha encontrado que la glicoproteína de superficie celular 38 kDa, conocida como un marcador del carcinoma de células escamosas, también se encuentra presente en el epitelio que constituye esta lesión quística(7). La naturaleza y trascendencia de estas variaciones en las expresiones epiteliales aún no han sido esclarecidas, sin embargo sirven de base para afirmar que el QOO y el QQO son dos entidades con características diferentes bien definidas (7).

Otro dato interesante ha sido el estudio del tejido conectivo y los componentes de la matriz extracelular tanto en el QOO como en el QQO, especialmente la fibronectina y colágeno. La fibronectina posee un papel importante en la migración celular durante el proceso de desarrollo embrionario y durante los procesos de invasión tumoral. Ambos componentes de la matriz extracelular muestran diferentes formas de expresión entre los dos quistes. En el QOO, la fibronectina y el colágeno I y III son positivos, con un aspecto fibrilar, lo que indica la presencia de una cápsula quística bien organizada con un aspecto similar al que encontramos en piel y mucosa queratinizada. En contraste, el QQO muestra una inmunoreacción intensa, extendida y amorfa, lo cual se ha relacionado con la polarización de las células basales epiteliales, la gran concentración de estructuras vasculares en la cápsula y con su comportamiento agresivo (4).

La reacción con anticuerpos anti-tenacinas es negativa en el QOO y positiva en el QQO, específicamente en la zona de la membrana basal y en la matriz extracelular adyacente a la misma. Este hallazgo evidencia una diferencia importante entre estos quistes, debido a que las tenacinas son proteínas moduladoras de la adhesión, cuya expresión se encuentra en procesos inestables como las neoplasias (Tabla 3) (4).

Tabla 3
Expresión de algunos componentes
de la matriz extracelular en ambos quistes

Proteínas
FN COL I COL III TN

QOO + + + -
QQO + + + +

FN: Fibronectina; COL I: Colágeno tipo I; COL II: Colágeno tipo II; TN: Tenacinas
Fuente: Da Silva y col.(4)

TRATAMIENTO
Es importante realizar una evaluación completa del paciente, que debe ir desde la realización de la historia clínica, el examen físico, estudios radiográficos y el planteamiento de los diferentes diagnósticos provisionales. Dependiendo del tamaño, la localización y el comportamiento clínico y radiográfico de la lesión, el profesional decidirá la realización de una biopsia incisional o excisional. Debido a la baja recurrencia que presenta el QOO, se recomienda la enucleación del quiste y un buen curetaje. En algunos casos se requerirá la extracción dentaria para permitir el acceso quirúrgico hacia la lesión (5).

Para el QQO el tratamiento es igualmente quirúrgico, sin embrago existe controversia con respecto a cuál es la técnica que brinda mejores resultados en el tratamiento de estas lesiones, debido a su alta recurrencia. Es decisivo para la elección e instauración de cualquier tratamiento, evaluar características como la localización, tamaño de la lesión, relación con raíces dentales y perforación de corticales óseas con o sin afectación de tejidos blandos (5).

Entre las técnicas quirúrgicas convencionales recomendadas se encuentran: a) la enucleación y curetaje, b) enucleación y osteotomía periférica, y c) resección ósea. Así mismo se han descrito con éxito otras técnicas alternativas de tratamiento, entre las que podemos mencionar: a) crioterapia con nitrógeno líquido, b) enucleación del quiste con la excisión de la mucosa adherida adyacente y tratamiento con solución de carnoy, y c) descompresión y marsupialización. Además es indispensable mantener controles estrictos y vigilancia periódica (3,5).


CONCLUSIONES
Las significativas diferencias clínicas, histopatológicas e inmunohistoquímicas que caracterizan el QOO y el QQO sugieren fuertemente que se trata de dos entidades patológicas distintas. De esta manera podemos concluir que el QOO es una lesión quística no agresiva, con un bajo potencial de crecimiento, muy poca tendencia a recurrir y no asociada al Síndrome de carcinoma nevoide basocelular.

Esta naturaleza menos agresiva del QOO, está relacionada con su patrón de diferenciación y proliferación celular. Representa un grupo raro pero específico de quistes de origen odontogénico, que no puede ser clasificado dentro de los otros tipos ya establecidos. Estas lesiones deben ser tratadas de manera conservadora a través de la simple enucleación del quiste.


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