Dra. Airam Suárez.Odontólogo de la UCV. Docente Colaborador de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la UCV.
Dra. Mercedes Fernández. Odontólogo de la UCV. Profesora Asistente de la Cátedra de Anatomía Dentaria y Oclusión.
Resumen
El diagnóstico de los casos de cáncer en la región bucal son de particular interés para el odontólogo, la radioterapia se considera un instrumento para el tratamiento de estos tumores cuyo objetivo es erradicar a los mismos con la mínima cantidad de efectos adversos. Una consecuencia de la radioterapia es la osteorradionecrosis que es una lesión que se asienta en tejidos postirradiados en los que existe un serio compromiso hipóxico. Los protocolos de radioterapia de los tumores que se asientan en el piso de la boca, lengua y cuello, son muy agresivos, lo que aumenta la posibilidad de que provoquen la necrosis del hueso ( huesos maxilares) y tejidos adyacentes.
En pacientes que presentan osteorradionecrosis existe un tratamiento que acelera el proceso de cicatrización y mejora la biodisponibilidad de los antibióticos a nivel local denominada oxigenación hiperbárica que actúa aumentando la oxigenación de los tejidos hipóxicos.
El tratamiento con oxígeno hiperbárico consiste en administrar oxígeno al 100% a un individuo al que ha sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas, lo que se consigue en un recinto cerrado denominado cámara hiperbárica. Mediante este procedimiento terapéutico y en asociación con otras técnicas medico quirúrgicas, puedan tratarse diversas afecciones agudas y crónicas. El oxígeno hiperbárico u oxígeno administrado en ambiente presurizado, actúa como un auténtico fármaco, produciendo diferentes respuestas en función de las dosis y tiempo de administración.
Summary
In the cases of cancer diagnosis in oral cavity, radiotherapy has a particular interest for the dentist as an instrument for tumor treatment therapy which main objective is to eradicate these tumors with the minimum of adverse effects. On of the consecuences of the radiotherapy is osteoradionecrosis which is an injure laying in post-irradiated tissues where there is a serious hypoxic engagement. The tumors radiotherapy protocols laying on floor of the mouth, tongue and neck are highly aggressive, this increases the possibilities of causing bone necrosis ( maxillary bones) and surround tissues.
There is, for patients presenting osteoradionecrosis, a treatment which accelerates the healing process and improves the antibiotics bio-availability at a local level named hyperbaric oxygenation which acts raising oxygenation in hypoxic tissues.
The hyperbaric oxygen treatment consist in administrating a 100% oxygen to an individual who has previously been exposed to a environmental pressure over 1,3 absolute atmospheres, this can be achieved in sealed room named hyperbaric chamber.
Through this method and alongside with other medical surgical techniques several severe affections can be treated. The hyperbaric oxygen or oxygen administrated under a pressure environment work as an actual medicine (drug) producing different answers according to the dose and time administration.
Introducción
El cáncer de cabeza y cuello es una de las patologías competentes a la profesión odontológica, por lo tanto es de gran importancia conocer las posibilidades de mejorar el tratamiento a los pacientes que padecen esta enfermedad. La radioterapia es parte del procedimiento utilizado para el tratamiento de estos pacientes, a pesar de tener efectos adversos en los tejidos residuales normales, sin embargo en el objetivo de eliminar este tipo de tumores el paciente y el oncólogo aceptan cierto daño colateral como complicación. Cada uno de los especialistas juegan papeles importantes en la determinación del éxito del tratamiento y el odontólogo es uno de ellos ofreciendo posibilidades y opciones tanto en la condición funcional como estética del paciente.
La osteorradionecrosis es una complicación grave de la irradiación que produce una disminución en el número y calibre de los vasos sanguíneos que irrigan a los huesos maxilares, por lo tanto existe una reducción en la capacidad de reparación y la posibilidad a una infección.
La oxigenación mediante la cámara hiperbárica es una de las opciones para ayudar a conseguir el éxito del tratamiento en pacientes que presenten osteorradionecrosis.
La terapia hiperbárica con oxígeno se utilizó primero para el tratamiento de enfermedad de descompresión y accidentes de buceo. Ahora ha demostrado ser eficaz para muchas condiciones médicas y quirúrgicas. Este tratamiento está disponible en muchos centros médicos, está aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos y Medicare, y lo reconoce la Asociación Americana de Medicina. La terapia hiperbárica de oxígeno no es invasiva ni dolorosa, típicamente se usa para mejorar el proceso natural de cicatrización del cuerpo.
Revisión de la literatura Radiaciones
La energía en la terapia de radiación esta destinada a la destrucción de las células cancerígenas pero ello también conlleva a la destrucción de las células normales del tejido. Aunque estas radiaciones suelen ser efectivas en el tratamiento de tumores malignos inducen a la radionecrosis tisular como una complicación subsiguiente. (1-2)
La secuencia histopatológica de eventos después de la exposición del tejido normal a la radiación se divide en cuatro fases (3):
Fase I: Daño agudo a las células, vasos sanguíneos y tejidos conectivos
Fase II: Recuperación de la agudeza de la fase I, persistencia de necrosis celular, iniciación del proceso fibrótico a nivel de arteriolas capilares
Fase III: Mínimo cambio en parénquima celular, cambios degenerativos de la vascularidad final
Fase IV: Involución gradual prematura de los tejidos con hipoplasia, atrofia, fibrosis y necrosis.
Durante y después de la radioterapia, las intervenciones quirúrgicas, las extracciones dentales, la periodontitis marginal y las ulceraciones de la mucosa pueden conducir a heridas que no llegan a cicatrizar, a partir de las cuales puede desarrollarse una osteorradionecrósis. La causa radica en una lesión vascular radiogénica del hueso que a través de una endoarteritis, hialinización y trombosis conduce a una fibrosis vascular. (4)
Las altas dosis de radiación, lesionan los vasos sanguíneos que atraviesan el periostio y la superficie del hueso, provocando muerte ósea. Los sitios más comunes son(2):
La mandíbula, generalmente ocurre después de radioterapia de tumores de tejidos blandos de la cabeza y cuello. La mandíbula absorbe más radiación que el maxilar por su alta densidad y muestra mayor necrosis por su reducida vascularidad.
Las costillas y el esternón, después del cáncer de mama.
El cráneo, en tumores cerebrales.
Columna vertebral, en radiaciones para tumores de la espina dorsal.
Entre los tejidos más afectados en el área cervico-facial están: la piel, la mucosa bucal, los dientes, las glándulas salivales, los músculos buco-faciales y los huesos maxilares. Los efectos de la radiación en estos tejidos se manifiestan de la siguiente manera(5-6):
Trismus: ocasionado por una fibrosis de los músculos masticatorios o la aparición de la osteoradionecrósis en la zona próxima al ángulo de la mandíbula y ATM.
Xerostomía: aparece como consecuencia de la inflamación y degeneración de las células acinales y ductales.
Caries dentales: la irradiación no provoca directamente lesiones dentales, solo la pulpa puede presentar lesiones degenerativas, reacciona con fenómenos hiperémicos.
Atrofia de la piel, ésta es mas propensa a ulcerarse con pequeños traumas.
Mucositis radiogénica, que aparece como un proceso reactivo de carácter inflamatorio en la mucosa bucal, quien además de la xerostomía contribuye a otra complicación como lo es la alteración del gusto.
Osteorradionecrosis
Es un proceso patológico que algunas veces se presenta después de una radiación intensa al hueso. Se caracteriza por una infección crónica dolorosa y necrosis. (7)
La mandíbula es el sitio comúnmente afectado en la región de cabeza y cuello por lo cual es de especial interés para el odontólogo. (8-9)
Los efectos de la radiación son: la muerte del endotelio, hialinización y trombosis de los vasos. El periostio se convierte en tejido fibroso y los osteoblastos y osteocitos se necrosan, los vasos sanguíneos al ser irradiados desarrollan endoarteritis y periarteritis. Estas alteraciones dañan permanentemente los vasos, disminuyendo y bloqueando el flujo sanguíneo lo cual forma un tejido hipóxico, hipocelular e hipovascular, lo que se traduce en una posterior necrosis ósea. (8-10-11)
La secuencia de patogénesis es la siguiente (3-12):
Radiación
Creación de un tejido hipocelular, hipovascular e hipóxico
Ruptura tisular
Una herida no cicatrizante
Clínicamente en la osteorradionecrósis, se puede observar una pérdida de la integridad de la mucosa, con exposición subsecuente del hueso, molestia o hipersensibilidad, mal sabor, parestesia y anestesia, fístula extrabucal o buco antral, infección secundaria y fractura patológica mandibular.
Radiológicamente aparece como una osteólisis del fragmento óseo, de bordes mal delimitados en forma de sacabocados. Histológicamente los aspectos comúnmente encontrados son la obliteración y fibrosis de los vasos sanguíneos, hiperemia, endoarteritis, periarteritis, hialinización, pérdida celular, hipovascularización y trombosis. Se puede observar destrucción de osteocitos y ausencia de osteoblastos. (7-13)
Tratamiento para la osteorradionecrosis: (4-8-14)
Cultivo y antibiograma.
Indicaciones odontológicas.
Eliminación de hábitos (tabaco, alcohol).
Intervención quirúrgica.
Antibiótico terapia.
Oxigenación Hiperbárica
Tratamiento Odontológico en pacientes irradiados
Antes de someterse a la radiación se debe realizar una correcta Historia Clínica y exhaustiva exploración bucal, reflejando el estado dental, periodontal y de la mucosa bucal. Debe realizarse las exodoncias de los dientes no recuperables, respetándose un tiempo mínimo antes de la radiación que se ha establecido entre 15 y 20 días para que puedan cicatrizar los tejidos. Si coexisten determinadas enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, este tiempo debe prolongarse, además de realizar todas las eliminaciones de caries con sus respectivas restauraciones. En aquellos pacientes con estado bucodentario aceptable se debe instaurar una serie de medidas preventivas para mantenerlos en las mejores condiciones posibles como son: el control de placa bacteriana, tartrectomía, raspado y alisado radicular y aplicaciones tópicas de flúor con pH neutro. (5)
También se deberán tomar registros mediante impresiones para la realización posterior de cubetas para la aplicación de flúor o la fabricación de protectores intrabucales plomados y de esta manera proteger al hueso mandibular y los dientes de los efectos de la radiación. Durante la exposición del paciente a la radiación se le debe motivar con respecto a su higiene bucal controlando la eficacia del cepillado. Así mismo se tienen que suprimir totalmente los irritantes como el alcohol y el tabaco, en este período se debe evitar cualquier tipo de intervención quirúrgica y se aconseja el uso de colutorios antisépticos para el control de la placa bacteriana y la prevención de infecciones. (5)
Al concluir la terapia de radiación se mantiene el control de higiene bucal, por otra parte se recomienda el uso de protectores de la mucosa y el uso de saliva artificial para contrarrestar la posible manifestación de una xerostomía. (5)
Terapia de Oxígeno Hiperbárico
La terapia de oxígeno hiperbárico consiste en inhalaciones intermitentes de oxígeno puro, bajo presiones superiores a una atmósfera. (15) La Oxigenación Hiperbárica (OHB) constituye una rama de la Medicina Hiperbárica, en pleno desarrollo. Su uso terapéutico se basa en un incremento de la capacidad de difusión y tensión del oxígeno en los líquidos corporales, fundamentalmente en el plasma sanguíneo, al respirar oxígeno puro en condiciones de presión ambiental elevada. Esta acción genera toda una serie de efectos físicos y fisiológicos beneficiosos, de gran aplicación en un número cada vez mayor de enfermedades. (12)
En la terapia de OHB, el técnico hiperbárico sigue las instrucciones preescritas por el médico hiperbarista sobre la duración, presión y frecuencia del tratamiento. La mayoría de los tratamientos son dados a presiones entre 1.5 y 2.5 atm y su duración usualmente es de 45 minutos. Sin embargo el protocolo varía dependiendo de la situación del paciente, se trabaja con protocolos personalizados. (2-16)
Indicaciones del Oxígeno Hiperbárico (2)
Esta indicado para:
Intoxicación por monóxido de carbono
Enfermedades por descompresión
Embolismo aéreo
Envenenamiento: intoxicación con monóxido de carbono, tetracloruro de carbono, cianuro, sulfito de hidrógeno
Tratamiento de ciertas infecciones: miositis y mionecrosis clotrídica (gangrena gaseosa), fascitis necrosante aguda, lepra, micosis refractaria, osteomielitis refractaria, infecciones necrosantes de tejidos blandos
Cirugía plástica y reconstructiva: como ayuda a la sobrevivencia de injertos y colgajos de piel comprometidos, cirugía de reimplantes, quemaduras térmicas y en heridas por problemas de cicatrización
Traumatología
Enfermedades vasculares periféricas: isquemia al miocardio, como ayuda a la cirugía cardiovascular
Neurología: esclerosis múltiple, migraña, edema cerebral, abscesos cerebrales, coma vegetativo
Rehabilitación: hemiplejia, paraplejia, insuficiencia crónica del miocardio
Contraindicaciones del Oxigeno Hiperbárico (2)
La única y absoluta contraindicación es el neumotórax no tratado, se indica el alivio quirúrgico del neumotórax antes de la oxigenación. Las contraindicaciones siguientes no son absolutas pero sí relativas, ya que se debe evaluar cada caso en particular y determinar el grado de severidad de la afección , antes de ser considerada una contraindicación:
Infecciones de las vías respiratorias superiores
Enfisema con retención de CO2
Fiebres altas incontrolables
Embarazo: en experimentos con animales la exposición a estas terapias durante las primera fases del embarazo incrementa la incidencia de malformaciones congénitas.
Complicaciones (2)
Dolor de los senos paranasales: durante la presurización se puede producir dolor severo, particularmente en los senos frontales
Miopía y catarata: la miopía es una complicación reversible a exposiciones agudas con este tratamiento y la catarata es una complicación por exposición crónica a largo término
Claustrofobia
Embolismo aéreo
Barotrauma pulmonar: exceso de presión que puede causar una rotura pulmonar
Otobarotrauma: trauma de las cavidades debido al cambio de presión (15)
Precauciones durante la selección de los pacientes (2)
Durante una emergencia no es posible seleccionar a los pacientes y muchas veces se toma el riesgo de tratarle, pero normalmente se le debe elaborar una historia que incluya como información referencia de dolores en el pecho u operaciones de oído. Si el paciente tiene un marcapaso cardíaco, se debe comprobar que sea el modelo resistente a la presión. Se debe incluir radiografía de tórax, exámenes de función pulmonar y examen de oídos.
Cámaras hiperbáricas
Las cámaras hiperbáricas son recipientes herméticos construidos para resistir la presurización de manera que el oxígeno sea administrado al interior a presiones mayores que el nivel del mar. (7)
Tipos de Cámaras Hiperbáricas (2-15)
Cámaras monoplazas: son las más comunes, en la mayoría de ellas la presión no puede ser superior a 3 atm, en donde la cámara es llenada con oxígeno bajo presión, solo permite el tratamiento de un solo paciente por sesión (ver figura 1), la comunicación con el paciente es a través de un intercomunicador. El ambiente interno de la cámara mantiene 100% de oxígeno así que el paciente no usa máscara. Esta alta concentración de oxígeno prohíbe el uso de equipos electrónicos dentro de la cámara, sin embargo, ventiladores adaptados y sistemas de monitoreo han permitido en el paciente de enfermedad crítica el tratamiento. Figuara 1
Cámara Hiperbárica del Hospital Naval Raúl Perdomo Hurtado (Catialamar, Estado Vargas)Ventajas:
Manejo individual del paciente, privacidad y en caso de infecciones aislamiento
No requiere máscaras protectoras, por esta razón son mas confortables
Fácil de observar al paciente
No se requiere procedimientos especiales para la descompresión
Se requiere pocos operadores
Desventajas:
Riesgo de incendio en un ambiente lleno de oxígeno
El acceso directo al paciente es muy limitado
Esta diseñado para el cuidado de pacientes que no requieran la presencia de personal médico dentro de la cámara
Cámaras multiplazas: son utilizadas para el tratamiento simultáneo de varios pacientes, la capacidad varía de 2 a 20 pacientes aproximadamente, la cámara es llenada con aire y se respira con una máscara que cubre la nariz y la boca. Estas cámaras son construidas para llevar las presiones a 6 atm y poseen un sistema cerrado que permite al personal parar el tratamiento sin alterar la presión interna de la cámara, los pacientes pueden estar cuidados por el personal médico dentro de la misma. El paciente respira 100% de oxígeno a través de una máscara facial o un tubo endotraqueal. Esta cámara no presenta desventajas.
Ventajas:
Tratamiento a un gran número de personas
Es esencial para el tratamiento la presencia de un fisioterapeuta y de equipo especial
Se reduce el riesgo de incendio
Se pueden realizar cirugías menores dentro de la cámara.
Efectos del Oxígeno Hiperbárico en tejidos bucales irradiados
La oxigenación hiperbárica aumenta el rango normal de oxígeno y estimula la formación de colágeno promoviendo nueva microvascularización. Combate la hipoxia del tejido, promueve la cicatrización y previene la infección mediante la estimulación de leucocitos tipo macrófagos.(2-12)
El incremento de los niveles de oxígeno en los tejidos está relacionado al incremento de la oxigenación y perfusión de los mismos, lo cual se traduce en una neoangiogénesis en tejidos irradiados(15-17). Los niveles óptimos de presión parcial de oxígeno aumentan la osteogénesis y la neovascularización. (10)
Conclusión
La osteorradionecrosis (ORN) es una consecuencia grave de la radioterapia, donde se pueden desarrollar heridas que no llegan a cicatrizar, la causa radica en una lesión vascular que origina un tejido 3 H (hipocelular, hipovascular e hipóxico) comprometiendo la capacidad de reparación del mismo.
Hoy en día se cuenta con la oxigenación hiperbárica como terapia coadyuvante en el tratamiento de la osteorradionecrosis, proporcionando un sin número de ventajas que empleándolas bien aseguran el éxito de la terapéutica. El Odontólogo juega un rol muy importante en este tratamiento puesto que las radioterapias de cabeza y cuello pueden producir ORN en áreas competentes a la profesión, además de las distintas complicaciones que pueden aparecer producto de las radiaciones, como la xerostomía, trismos, mucositis y caries dental. Se debe conformar un equipo multidisciplinario que participa activamente en el tratamiento del paciente y el odontólogo tiene un papel fundamental en la planificación del mismo.
Es importante evaluar continuamente al paciente y combinar tres factores relacionados entre si: antibioticoterapia, intervenciones quirúrgicas y terapias con oxígeno hiperbárico para obtener mejores resultados.
Gracias a la terapia con oxígeno hiperbárico el paciente obtendrá buenos resultados en el tratamiento debido a su potencialidad a promover angiogenésis y formación osteoblástica, lo que se traduce en reparación del tejido óseo.
Referencias
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Jain, K.K.: Textbook of Hyperbaric Medice. American College of Hyperbaric Medicine. Canadá. Mogrefe & Huber Publishers. (1990)
Nicolaievsky S., Eduardo; Suárez M., José; Calleja A., Ignacio: Consideraciones especiales en el paciente odontológico después de recibir radioterapia en la región cabeza y cuello. Revista Asociación Dental Mexicana. (1994); 51(5): 273-8
Filippi, Andreas: Complicaciones tras la extracción dental en el hueso maxilar irradiado. Revista Quintessence. (1994); 45: 1199-1206
Silvestre, Donat; Plaza, Andrés; Serrano, María: Prevención y tratamiento de las complicaciones derivadas de la radioterapia en pacientes con tumores de cabeza y cuello. Medicina Oral. (1998); 3: 136-147
Kindwall, Eric.: Hyperbaric Medicine practice. USA. Best publishin company USA. (1994)
Martins, Marcos; Lauria Luciano: Osteoradionecrosis of the Jaws: A Retrospective Study of the Background Factors and Treatment in 104 Cases. Journal Oral Maxillofacial Surgery. (1997); (55): 540-6
