Revisiones Bibliográficas

• María Saglimbeni. Periodoncista. Profesora Asistente de la Cátedra de Anatomía Dentaria. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Esmeralda Salazar de Plaza. Profesora Asociado de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica. Coordinadora de Investigación. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje :11/03/2002
Aceptado para publicación: 25/04/2002



INTRODUCCIÓN
La enfermedad periodontal es consecuencia de la proliferación bacteriana en los dientes y superficie radicular, la cual produce una respuesta celular inflamatoria.

Esta enfermedad periodontal en su forma más avanzada es una infección bacteriana específica, aunque crónica, debida a la proliferación o presencia de uno o más de los patógenos periodontales.¹ En consecuencia, se han relacionado ciertas especies bacterianas con varias formas de periodontitis, incluyendo Treponema denticola, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedius, Bacteroides forsythus, Wolinella recta, Eikenella corrodens y Fusobacterium nucleatum, especie Capnocytophaga así como ciertas bacterias Gram positivas como la especie Eubacterium.²

La demostración de la especificidad bacteriana, ha dirigido el tratamiento hacia la eliminación o supresión de los patógenos periodontales. Tradicionalmente el procedimiento más común que se emplea para remover la placa, es el control mecánico (raspado y alisado radicular de las superficies dentales y áreas subgingivales) pero a pesar de los buenos resultados clínicos que se obtienen, los pacientes no son capaces de mantener el control de placa por largo tiempo por lo que muchos autores han hecho énfasis en el control químico de la placa, el cual puede ser implementado junto con la terapia mecánica.

Dentro de esta gran variedad de agentes químicos disponibles encontramos: los antimicrobianos, tales como: las penicilinas, tetraciclinas, espiramicina metronidazol, clindamicina, amoxicilina sola y la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico, con la finalidad de disminuir o eliminar la flora patógena periodontal.³

El presente trabajo tiene como objetivo, estudiar la combinación Amoxicilina/ácido clavulánico como agente que puede ser utilizado en la terapia periodontal, basándose fundamentalmente en la revisión bibliografica de comunicaciones cientifícas de manera que nos permita un manejo apropiado de dicho producto, la forma como se emplea y su dosificación, lo que nos consolidará un conocimiento básico indispensable para usarlo de una forma racional, con criterio equilibrado en la terapia de las periodontopatías.

COMBINACIÓN AMOXICILINA Y ÁCIDO CLAVULÁNICO
La amoxicilina, es una penicilina semisintética con un espectro de acción mayor que el de la penicilina G, de allí la denominación de espectro ampliado o amplio espectro. Este antibiótico difiere de la ampicilina, por la presencia de un solo radical hidroxilo en posición del radical fenilo.^{4, 5, 6}

Su actividad in vitro es similar a la de la ampicilina pero se absorbe mejor cuando se administra por vía bucal, inclusive presenta mayor estabilidad en medio ácido. Las concentraciones sanguíneas máximas son dos a dos y media veces mayores que las que se logran con una dosis similar de ampicilina, y los alimentos no disminuyen su absorción.

La excreción urinaria de amoxicilina es mayor que de la ampicilina. Los efectos secundarios de la amoxicilina son similares a los que se observan con la ampicilina, aunque la diarrea puede ser menos común.^{4, 6}

En cuanto a su actividad antibacteriana, abarca bacterias Gram positivas y Gram negativas como la E. coli, algunas cepas de Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae y los géneros Salmonella y Shigella. No es penicilinasa resistente, de manera que no es efectiva contra estafilococos productores de penicilinasa, resistentes a las otras penicilinas.^{7, 8}

Con la introducción de la amoxicilina en el año 1972, se fue incrementando la resistencia de algunas bacterias a estos antibióticos, tanto a nivel hospitalario como fuera del mismo. Esto encaminó a los investigadores a buscar la forma de mantener vigente el antibiótico, uniéndolo a un inhibidor de las enzimas que producían la inactivación de dicho compuesto.

Surge así, la combinación de la amoxicilina y el ácido clavulánico.

ÁCIDO CLAVULÁNICO
El ácido clavulánico , es una sustancia producida por los cultivos del Streptomyces clavuligerus, y como lo hemos referido anteriormente es un inhibidor de las betalactamasas. Su núcleo es similar al de la penicilina, pese a que un anillo oxazolidínico ha sustituido a su anillo original tiazolidínico. Presenta una actividad antibacteriana débil, pero sin embargo, es un poderoso inhibidor de las betalactamasas generadas por bacterias como: Staphylococcus aureus, enterobacteriaceas, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Bacteroides fragilis.⁹

La capacidad inhibitoria del ácido clavulánico se debe a la semejanza estructural que mantiene con las penicilinas y cefalosporinas.⁸ La acción de inhibición que ejerce es de tipo progresivo e irreversible y tiene una afinidad por las betalactamasas considerablemente mayor que la de los antibióticos betalactámicos, lo que constituye una propiedad esencial en un buen inactivador suicida.⁸

El ácido clavulánico actúa de la siguiente forma, se introduce a través de la pared bacteriana y en el caso de los bacilos Gram negativos, encuentra a las betalactamasas en el espacio periplásmico, y se une al centro catalítico de éstas, efectuándose una reacción química, que origina un compuesto inactivo: Enzima-ácido clavulánico, dando como resultado la destrucción de la betalactamasa y la del ácido clavulánico, por lo que también se le denomina inhibidor suicida.⁸

El ácido clavulánico posee la propiedad de inhibir betalactamasas tanto de bacterias Gram positivas, como de Gram negativas, inhibiendo principalmente a las penicilinasas, y siendo más limitada su actividad con las enzimas que hidrolizan a las cefalosporinas.^{10, 11}

El acido clavulánico se absorbe bien cuando se administra por vía oral y también puede administrarse en forma parenteral. Se ha combinado con amoxicilina en preparados orales (Augmentinâ) y con Ticarcilina por vía parenteral (Timentimâ).⁴

La asociación se efectúa entre la amoxicilina, en forma de trihidrato y el ácido clavulánico como sal potásica (clavulanato de potasio), en una proporción de 2:1 y 4 a 1, respectivamente ( 125mg/ 31.25mg y 250 mg/62.5 mg). Estudios “in vitro” e “in vivo” han asegurado que esta asociación fortalece la acción bactericida del antibiótico y amplia su espectro de acción, a gérmenes Gram positivos y Gram negativos (Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Branhamella catarrhalis) incluyendo aquellos que por formación de betalactamasas se han hecho resistentes a la amoxicilina sola.¹²

En una investigación realizada sobre el efecto de la betalactamasa estafilocóccica frente a la amoxicilina sola y frente a la combinación de la amoxicilina con ácido clavulánico a dos concentraciones diferentes se demostró que: Cuando la amoxicilina se enfrenta sola, son destruidos por la enzima 8mg/L.; por el contrario, al estar presente el ácido clavulánico, hay una pérdida inicial de amoxicilina que cesa rápidamente, sin degradación ulterior del antibiótico. La concentración del ácido clavulánico existente determina la cantidad de pérdida inicial.

Un aumento en la concentración de ácido clavulánico de 2 a 4 mg/ml incrementa su capacidad de inhibición competitiva y por lo tanto, las defensas de la amoxicilina.¹³

En otros estudios realizados se revela la acción protectora que el ácido clavulánico ejerce sobre la amoxicilina, frente a las betalactamasas de S. aureus y las de gérmenes Gram negativos.¹⁴

FARMACOCINÉTICA DE LA COMBINACIÓN AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO
La amoxicilina es absorbida adecuadamente en el tracto gastrointestinal y presenta el nivel máximo en suero entre los 60 a 90 minutos.10,15,16,17,18 Aproximadamente el 90% de la dosis oral administrada se absorbe determinando un nivel pico en suero, el cual es directamente proporcional a la dosis administrada.

El ácido clavulánico también es absorbido adecuadamente en el tracto gastrointestinal y presenta los niveles máximos en suero entre los 40 a 120 minutos.^17,19

Cuando ambas drogas son administradas juntas presentan concentraciones séricas eficaces y tienen una vida media dentro del mismo rango reportado cuando cada una es administrada separadamente.¹⁷

En un estudio realizado por Witkowsky , (1982), se determinó que las cinéticas de la amoxicilina y el clavulanato potásico son habitualmente las mismas tras la administración de ambos compuestos individuales o en combinación.²⁰

La absorción de la amoxicilina y del ácido clavulánico en los adultos no es afectada por la administración simultánea de alimentos, leche o antiácidos.^{17, 21, 22}

Los desórdenes gastrointestinales pueden alterar la farmacocinética de ambas drogas, por ejemplo en enfermedades celíacas, y en los pacientes que sufren de vagotomía se ha reportado disminución de la absorción de la amoxicilina.²¹

En cuanto al metabolismo y excreción, la amoxicilina es excretada a través de la orina, después de una dosis oral, el porcentaje de excreción renal a las 6 horas es de 50-85% y para el ácido clavulánico es de 20-60%.23

Luego de la administración de amoxicilina/ ácido clavulánico, las concentraciones urinarias de amoxicilina pueden ser 10 veces superiores a las obtenidas, al suministrar amoxicilina sola, debido al efecto protector del ácido clavulánico contra la acción destructora de las betalactamasas.⁸

CONCENTRACIONES TISULARES
La amoxicilina y el ácido clavulánico penetran muy bien dentro del fluido pleural, alcanzando los niveles máximos a las 4 y 6 horas después de la administración oral, que se corresponde con 46-91% de los niveles en suero.^{24, 25}

En otra investigación realizada por Croydon y col., (1983)26 se concluye que la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico a razón de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de clavulanato potásico, penetra a concentraciones eficaces, en el líquido peritoneal, en el líquido pleural y la bilis.

En otro estudio realizado por Kitzis y cols. (1981),24 en 11 pacientes que presentaron úlceras isquémicas, infectadas, purulentas y severas, a nivel de las piernas, y secundarias a vasculopatías periféricas, se demostró la efectividad en la penetración de amoxicilina y ácido clavulánico en el pus de las úlceras y además se confirmó que el ácido clavulánico protege a la amoxicilina contra su hidrólisis por las betalactamasas.

Todas estas investigaciones confirman una farmacocinética favorable para la asociación amoxicilina/ácido clavulánico con los siguientes resultados:

• Presenta una tasa de absorción elevada no influenciada por la presencia de alimentos.
  
  
• El ácido clavulánico en asociación con la amoxicilina no modifica las cualidades de ésta con respecto a su absorción, ni biodisponibilidad.
  
  
• Biodisponibilidad resultante: Amoxicilina, 96%, Acido clavulánico, 70%.
  
  
• Débil unión protéica: Amoxicilina, 17%, Acido clavulánico, 22%.
  
  
• Los parámetros farmacocinéticos de los dos componentes de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico (instante de pico sérico, volumen de distribución, biodisponibilidad, tasa de eliminación) se comportan de manera similar.
  
  
• Excelente difusión en los tejidos y líquidos orgánicos.⁸

USO DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL REFRACTARIA
El uso sistémico de agentes antimicrobianos como coadyuvante al debridamiento mecánico convencional y al manejo terapéutico de la enfermedad periodontal es un hecho.

Por lo general, los antibióticos han sido prescritos a pacientes que presentan periodontitis y que no responden a la terapia mecánica convencional, a pacientes con infecciones periodontales agudas asociadas con manifestaciones sistémicas, en casos de profilaxis en pacientes comprometidos médicamente y como un complemento de la terapia periodontal quirúrgica y no quirúrgica.^7,27

Partiendo del concepto base de que la enfermedad periodontal es una infección, numerosos datos indican que la enfermedad periodontal está asociada con patógenos específicos.3 Más de 500 especies bacterianas han sido identificadas dentro de los sacos patológicos, sin embargo hoy en día muy pocas se han relacionado realmente con las lesiones periodontales.²⁸

La mayor parte de los patógenos periodontales reconocidos, lo constituyen bacilos anaeróbicos Gram-negativos, sin embargo algunos patógenos son cocos y bacilos Gram-positivos facultativos y anaeróbicos y otros son bacilos facultativos Gram-negativos.

Estos patógenos periodontales presentan una sensibilidad variable ante los diferentes antibióticos.²⁷

Los pacientes que se suelen seleccionar para llevar a cabo la terapia antimicrobiana sistémica son aquellos que presentan pérdida continua de adherencia periodontal a pesar de haber implementado la terapeútica convencional. La periodontitis refractaria se suele relacionar con patógenos subgingivales persistentes y quizás con una capacidad de resistencia limitada por parte del organismo infectado. Igualmente los pacientes que presentan periodontitis juvenil localizada y otros tipos de periodontitis que se caracterizan por un inicio temprano o que presentan condiciones médicas que los predisponen a la obtención de periodontitis pueden requerir terapia antimicrobiana, también pacientes que presentan infecciones periodontales agudas y severas (abscesos periodontales, periodontitis y gingivitis necrotizante ).²⁹

Aquellos pacientes que presentan gingivitis y periodontitis del adulto estables, usualmente responden bien a la terapia periodontal mecánica, por lo que no requieren terapia antimicrobiana ya que no les ofrecerá ningún beneficio adicional.²⁷

La mayor parte de los trabajos de investigación que incluyen pacientes que presentan una evolución de la enfermedad, refieren que la terapia sistémica a base de antibióticos puede proporcionarnos beneficios clínicos adicionales a la terapia periodontal mecánica convencional, especialmente en aquellos pacientes que presentan periodontitis refractaria.²⁷

En un estudio donde se realizó un monitoreo de las variables clínicas y microbiológicas, en pacientes que exhibían varios grados de pérdida progresiva de adherencia gingival antes y después del tratamiento quirúrgico combinado con administración sistémica de Clorhidrato de tetraciclina-HCL, se encontró que en algunas zonas continuó la pérdida de inserción gingival después del tratamiento y lo más probable es que eran refugio de uno o más combinaciones de varias especies bacterianas consideradas patógenas.^30,31

Esta investigación proporcionó una gran información acerca de las características del pretratamiento de algunos sujetos que no responden al tratamiento sistémico con tetraciclina combinado con cirugía, sugiriendo que la dosis, duración de la prescripción de la medicación y la concentración local en pacientes con periodontitis refractaria es insuficiente para lograr la mejoría clínica y resultados microbiológicos positivos.

Todos estos estudios condujeron a la Universidad de Florida a usar parámetros clínicos para identificar pacientes con periodontitis refractaria, basándose en protocolos microbiológicos de cultivos y en test de sensibilidad. Los agentes antimicrobianos fueron asignados en base al máximo efecto inhibitorio en la microbiota predominante. Fueron reportados dos estudios , uno incluía sujetos con microbiota predominantemente anaeróbica, a los cuales se les prescribió clindamicina, porque más del 95% de la microbiota fue sensible a la clindamicina.^{32, 33}

Mientras que el otro estudio incluyó sujetos con microbiota predominantemente gram positiva incluyendo bacterias productoras de B-lactamasa, para lo cual se prescribió el Augmentinâ (amoxicilina combinada con ácido clavulánico que inhibe la actividad betalactámica). En este grupo de pacientes, la pérdida promedio de inserción registrada en los sacos activos fué de 2,2 mm antes de efectuar el tratamiento con el antimicrobiano. A los 3 meses de post-tratamiento, la pérdida inicial de inserción había sido recuperada y el nivel de inserción se había mantenido estable durante 12 meses después de la terapia.³⁴

Otro estudio realizado en 10 pacientes con diagnóstico de periodontitis refractaria, a los cuales se les administró amoxicilina/ácido clavulánico (250 mg 3 veces al día por 14 días) realizando a la vez el raspado y alisado radicular, hubo un incremento tres veces mayor de la frecuencia de las zonas de ganancia de inserción y se produjo una reducción de la actividad de la enfermedad, donde la flora subgingival alterada por A. actinomycetemcomitans fue dominada por Streptococcus y Actinomyces.³⁵

Newman y cols. (1989)36, reportaron en 16 pacientes con periodontitis refractaria, a los que se les realizó la terapia convencional (raspado y alisado radicular) y además la administración de amoxicilina/ácido clavulánico por 14 días, una reducción de la profundidad de los sacos y del sangramiento al sondaje.

Un nuevo reporte describió un protocolo de tratamiento para 30 pacientes con periodontitis refractaria, el cual consistió en administración de amoxicilina/ácido clavulánico por dos semanas ( 250 mg 4 veces diarias), irrigación intrasurcular con povidine y enjuagues con clorhexidina. Antes del tratamiento la prevalencia del P. gingivalis fue de 36,7%, con la aplicación de este tratamiento se redujeron los niveles de P. gingivalis en 10 de 11 pacientes infectados. Otras especies de Bacteroides de pigmentación negra fueron aislados en 70% de los pacientes. Los resultados sugieren que hubo una mejoría clínica en 32 de los 36 pacientes, la cual se mantuvo por un período de 3 años post-tratamiento con una ganancia de inserción de más de 1 mm. en 41,2% de las zonas. Estos datos también sugieren que el P. gingivalis, y Bacteroides de pigmentación negra son importantes patógenos en la periodontitis refractaria, y este protocolo de tratamiento es aceptable siendo una alternativa para el manejo de estos pacientes.³⁷

Magnusson y cols.,1994, realizaron un estudio en 21 pacientes con periodontitis refractaria a los cuales se les tomó muestras bacterianas, y se les aplicó test de sensibilidad a los antibióticos. A estos pacientes se les realizó el raspado y alisado radicular y una vez obtenidas las pruebas de sensibilidad, 13 pacientes fueron tratados con amoxicilina/ácido clavulánico, 4 pacientes con clindamicina y a 4 pacientes no se les suministró antibióticos. Los resultados arrojaron que la proporción de zonas que presentaban ganancia de adherencia aumentaron desde 0,9% antes de la terapia hasta 5,1% después de la terapia con antibióticos seleccionados. Después de un lapso de 12 a 15 meses de la terapia, se observó una tendencia hacia la pérdida de la adherencia y un aumento en la profundidad de los sacos. Los 4 pacientes a los que no se les suministró el antimicrobiano presentaron destrucción continua del periodonto y tuvieron que ser tratados nuevamente.³⁸

Igualmente en otro estudio de 29 pacientes con periodontitis refractaria a los cuales se les realizó raspado y alisado radicular y cirugía periodontal, con la administración sistémica de amoxicilina/ácido clavulánico (250 mg/125mg tres veces al día) y a otro grupo tetraciclina (250mg tres veces al día) ambas por 30 dias. Los resultados de este estudio aunque no mostraron diferencias significativas entre la amoxicilina/ácido clavulánico y la tetraciclina, sugieren que hubo una reducción en el número de lugares colonizados por P. gingivalis, B. forsythus, P. intermedia y P. micros, en el grupo tratado con amoxicilina/ácido clavulánico, de la misma forma se observó un incremento en la ganancia de inserción.³⁹

A través de todos estos estudios se ha observado que el uso de amoxicilina/ácido clavulánico aporta resultados clínicos positivos en el tratamiento de la periodontitis refractaria, los cuales incluyen ganancia de inserción gingival o disminución del grado de pérdida de inserción, reducción de la profundidad de los sacos y del sangramiento durante el sondaje.³²

COMBINACIONES DE AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO CON OTRAS DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS REFRACTARIA
Las combinaciones de antibióticos son algunas veces usadas en el tratamiento de infecciones severas, porque pueden 1) producir sinergismo, 2) disminuyen los efectos adversos si se usan bajas concentraciones de las drogas individualmente; y 3) previenen la aparición de microorganismos resistentes a la droga.⁴⁰

Cuando consideramos la terapia periodontal, la administración sistémica de doxiciclina usada secuencialmente con metronidazol y amoxicilina/ácido clavulánico proveen un amplio espectro antibacteriano. Es de hacer notar que estas combinaciones de drogas mejora el estatus periodontal al compararlo con el uso de la doxiciclina sola.⁴¹

Recientemente varios trabajos de investigación han sido conducidos en el tratamiento de la periodontitis refractaria con la ayuda de la terapia de antibióticos sistémicos. El tratamiento de estos pacientes se ha basado en los conocimientos empíricos de los profesionales de la odontología que han usado diferentes antibióticos durante periodos variables de tiempo en un esfuerzo por suprimir o eliminar los patógenos periodontales y detener la pérdida de inserción. El antibiótico más comúnmente utilizado ha sido la tetraciclina. Desafortunadamente, algunos pacientes no responden al tratamiento debido a que existe una microflora periodontal que no es alterada en grado suficiente o no es inhibida por la tetraciclina.⁴¹

Últimamente se ha reportado, que aproximadamente el 12% del cultivo total de la microflora subgingival es resistente a tetraciclina en pacientes con periodontitis del adulto. Este porcentaje puede incrementarse después de la terapia de tetraciclina y elevar el número de microorganismos resistentes, pudiendo ser transitorio o persistiendo por un prolongado periodo de tiempo.42 De aquí la importancia de utilizar otras drogas o combinaciones en el tratamiento de pacientes con periodontitis refractaria.

El uso de antimicrobianos combinados ha sido estudiado por Van Winkelhoff y cols. (1989),43 reportando el uso del metronidazol y la amoxicilina simultáneamente en el tratamiento de A. actinomycetemcomitans asociado a periodontitis. Sus resultados revelaron que este régimen pudo suprimir A. Actinomycetemcomitans, también P. gingivalis, por más de un año del saco periodontal.⁴³

Slots y col. (1980), han reportado que la mayor parte de las especies de A. actinomycetemcomitans no presentan sensibilidad "in vitro" al metronidazol, pero algunas especies de A. actinomycetemcomitans poseen una sensibilidad " in vitro" ante los antibióticos que son elaborados a base de penicilina.⁴⁴

Kornman y cols., (1989), administraron metronidazol en combinación con amoxicilina/ácido clavulánico logrando aumentar el espectro antimicrobiano con excelentes resultados.⁴⁵

En un estudio realizado en 11 pacientes , los cuales presentaban los siguientes diagnósticos: 9 pacientes con periodontitis refractaria/ recurrente, un paciente con periodontitis juvenil localizada, y uno con periodontitis de avance rápido. Las muestras microbianas revelaron que cada paciente había sido infectado con A.actinomycetemcomitans o con P.gingivalis en niveles significativos en dos zonas usando la sonda DNA.⁴¹

Los pacientes fueron colocados al azar en uno de los dos grupos de tratamiento : un grupo iba a recibir doxiciclina por vía oral (200mg. el primer día y luego 100 mg. diarios por un periodo de 10 días); el segundo grupo recibía la combinación de amoxicilina /ácido clavulánico (500 mg. tres veces al día por 5 dias) seguido de doxiciclina (200 mg. el primer día y 100 mg. diarios para un total de 5 dias). Para efectuar una subdivisión más a fondo de cada grupo, se implementó una técnica de boca dividida; cada mitad de arcada recibía una sesión de terapia local que consistía en raspado y alisado radicular, la otra mitad de la arcada no recibía terapia local. El grupo combinado estaba conformado por 6 pacientes y el grupo de la doxiciclina por 5 pacientes. Se registraron las medidas tanto clínicas como microbiológicas a las 0, 4, 12, y 25 semanas.

Las medidas clínicas que se tomaron en cuenta fueron : Indice gingival, índice de placa, profundidad de sondeo, nivel de inserción mediante el uso de sondeo manual, y sangramiento al sondaje.⁴¹

La selección del Augmentinâ (amoxicilina/ácido clavulánico) como de la doxiciclina está basada en lo siguiente: 1) ambos antibióticos se prescriben normalmente en el tratamiento de infecciones bacterianas; 2) debido a que las infecciones periodontales son mixtas, se necesita una cobertura antimicrobiana de amplio espectro para ayudar a controlar el avance de la enfermedad; 3) el Augmentinâ es bactericida, mientras que la doxiciclina es bacteriostática, por lo que el uso simultáneo de dos mecanismos diferentes de acción pueden ser más efectivos para suprimir o eliminar los distintos patógenos que se encuentran en el saco patológico.

Los resultados de este estudio se pueden concretar de la siguiente forma: Ambos antibióticos tienen diferentes formas de acción, el Augmentinâ no es inhibido por betalactamasas, y la doxiciclina tiene una actividad anticolagenolítica positiva.

El grupo Augmentinâ (amoxicilina/ ácido clavulánico) más doxiciclina administrado sistémicamente junto con terapia local de raspado y alisado radicular produjo una significativa mayor ganancia en el nivel de inserción en el sondeo y reducción en la profundidad del saco al sondeo, comparándolo con el grupo al cual se le administró solo la doxiciclina.

Este trabajo corrobora el uso de la terapia de antibióticos complementaria y sistémica en el tratamiento de la periodontitis recurrente o refractaria.⁴¹

Reportes previos donde se utiliza el metronidazol /Amoxicilina, metronidazol/ Augmentinâ y doxiciclina/metronidazol, también nos hacen inferir que el abordaje sistémico combinado en el momento en que se administra la terapia antimicrobiana es lo más adecuado.^41,46

El uso conjunto y selectivo de agentes antimicrobianos sistémicos son efectivos en algunos pacientes para eliminar los patógenos subgingivales sospechosos.⁴⁷

En casos de pacientes con periodontitis que tienen riesgo de padecer una endocarditis, previo al tratamiento periodontal debe tomarse un cultivo para determinar la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans, en este caso se recomienda de primera elección el tratamiento sistémico con tetraciclina, otras alternativas son la ciprofloxacina48 y la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico con metronidazol.⁴⁹

USO DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO EN PERIODONTITIS DE AVANCE RAPIDO
Abu Fanas y cols., en el año 1991, realizaron un estudio comparando los efectos de amoxicilina/ácido clavulánico y de la tetraciclina en dos grupos de pacientes con diagnóstico de periodontitis de avance rápido y con una flora subgingival predominantemente anaerobica gram negativa. En los resultados se observó una significativa reducción en el % de Bacteroides de pigmentación negra y Fusobacterium nucleatum.⁵⁰

Los valores de concentracion inhibitoria mínima de la amoxicilina/ácido clavulánico para Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum permanecieron constantes a traves de todo el período de investigación (18 semanas), mientras que los valores de concentración inhibitoria mínima de la tetraciclina se incrementó para estos microorganismos.

Ambos tratamientos resultaron efectivos en la reducción de los sacos y del sangramiento . En este estudio se demuestra que la amoxicilina/ácido clavulánico es igualmente efectiva que la tetraciclina contra microorganismos Gram-negativos, y además no se observó desarrollo de resistencia bacteriana.⁵⁰

EFECTOS DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO EN REGENERACIÓN TISULAR GUIADA
Los trabajos de investigación donde se implementa la técnica de regeneración tisular guiada han demostrado que es posible la regeneración del epitelio de unión en defectos infraóseos y que además, la cantidad de llenado óseo o regeneración puede variar^51,52,53 Las dimensiones de los defectos, la anatomía dental , el acercamiento de los tejidos blandos después de la cirugía y la exposición a materiales dentales tales como el politetrafluoretileno en la cavidad oral, limitan el potencial de regeneración periodontal. La incapacidad de efectuar la limpieza de las superficies radiculares completamente y de eliminar las colonias bacterianas, pueden limitar la regeneración.^{53, 54, 55}

Debido a esto, varios investigadores como Demolon y cols., 1993, realizaron un estudio sobre los efectos de la aplicación de amoxicilina/ácido clavulánico por un periodo de 10 dias después de la colocación de una membrana de politetrafluoretileno expandido sobre lesiones de furcación clase II en molares . Reportando que la incidencia y cantidad de patógenos periodontales (B. forsythus, P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomycetemcomitans E. corrodens, F. nucleatum) y los signos de inflamación fueron más severos en los pacientes que no recibieron el antimicrobiano que en los pacientes que si lo tomaron, mejorando las condiciones gingivales.⁵⁶

Los resultados de este mismo estudio un año más tarde sugiere que el antibiótico puede haber controlado la inflamación inicial, aunque 12 meses después no se observaron efectos directos sobre la regeneración ósea ni sobre el nivel de inserción.⁵⁶

Otros estudios refieren que la terapia con amoxicilina/ácido clavulánico, puede eliminar los patógenos periodontales cuando se administran en los procedimientos de regeneración tisular guiada e incrementa la ganancia del nivel de inserción.^{57, 58}

USO DE LA AMOXICILINA/ÁCIDO CLAVULÁNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERI-IMPLANTITIS
Muchos estudios clínicos han mostrado que los implantes de titanio oseointegrados, pueden ser usados con éxito como pilares de prótesis, sin embargo se han presentado algunas fallas en estos implantes, tal como la peri-implantitis. Los signos clínicos de la peri-implantitis son muy similares a los encontrados en la enfermedad periodontal, tales como inflamación de los tejidos, sangramiento al sondaje, supuración, dolor, movilidad, incremento en la profundidad al sondaje , evidencia radiógrafica de pérdida ósea, e imagen radiolúcida alrededor del implante.^{59, 60}

Mombelli y cols. en 1987, encontraron que la microbiota presente en la peri-implantitis consistía en anaerobios Gram-negativos, tales como Bacteroides de pigmentación negra, y Fusobacterium spp. Becker y cols. (1990), analizaron la microflora en 36 casos de peri-implantitis encontrando altos porcentajes de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia.⁶²

La similitud clínica y microbiológica entre la periodontitis y la peri-implantitis es lo que justifica el uso de los agentes antimicrobianos como coadyuvantes en el tratamiento de la falla de los implantes.⁶³

En un estudio en 13 pacientes con 19 implantes que presentaban problemas se encontró que la microflora estaba compuesta por Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum, esta microflora fue sensible a la amoxicilina /ácido clavulánico y a la combinación de amoxicilina-metronidazol, no se evidenció resistencia de estas cepas a los antibióticos mencionados. La amoxicilina y la penicilina G, fueron los más efectivos contra las bacterias asociadas a peri-implantitis.⁶³

CONCLUSIONES

1. La amoxicilina es una penicilina semisintética de amplio espectro, que al ser combinada con el ácido clavulánico fortalece su acción bactericida y amplía aun más su espectro de acción sobre los microorganismos, incluyendo aquellos que por formación de betalactamasas se han hecho resistentes a la amoxicilina sola.
   
   
2. El empleo de antimicrobianos como coadyuvante de la terapia periodontal convencional, disminuye el número de sacos patológicos que presentan actividad, lográndose mejoría clínica por la supresión de las bacterias subgingivales además de la modificación de esta microbiota.
   
   
3. La combinación amoxicilina/ácido clavulánico por su actividad bactericida a bajas concentraciones para bacterias anaeróbicas y por su buena penetración dentro del fluido gingival, resulta útil como coadyuvante en el tratamiento periodontal.
   
   
4. La Amoxicilina/ácido clavulánico es eficaz en el tratamiento de la Periodontitis Refractaria, asociada con una flora subgingival predominantemente Gram-positiva. La dosis usual a la cual se administra para tratar dicha entidad es de 250 mg. cada 8 horas por 14 días.
   
   
5. Debido a la resistencia que muestra Actinobacillus actinomycetemcomitans a la penicilina incluyendo a la amoxicilina/ácido clavulánico, este compuesto no se recomienda en el tratamiento de la Periodontitis Juvenil localizada, Periodontitis Juvenil generalizada ni en la Periodontitis del Adulto asociada con dicho microorganismo.
   
   
6. La combinación de amoxicilina/ácido clavulánico con metronidazol ha resultado efectiva en el control de la Periodontitis Juvenil localizada y en la Periodontits de Progresión Rápida asociada a la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans.
   
   
7. La eficacia de amoxicilina/ácido clavulánico también ha sido demostrada en Regeneración tisular guiada, ya que disminuye los signos de inflamación inicial.
   
   
8. Los estudios revisados sugieren que la microflora que se encuentra en los procesos de Peri-implantitis es sensible a la amoxicilina/ácido calvulánico.

RECOMENDACIONES
Las drogas antimicrobianas constituyen un tratamiento alternativo para el control de las diferentes patologías periodontales, siempre como coadyuvante de la terapia convencional. El mayor número de estudios recomiendan el empleo de la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico en la Periodontitis Refractaria, pero es necesario una investigación clínica más exhaustiva de la aplicación del mencionado compuesto en otros procesos que afectan el periodonto, con la finalidad de despejar muchas interrogantes aún sin respuestas, de la posible eficacia que pudiera tener dicha combinación.