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Trabajos Originales:
EVALUACION VISUAL Y RADIOGRAFICA DE DISCONTINUIDADES EN ESTRUCTURAS METALICAS DE PROTESIS PARCIALES REMOVIBLES
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 39 Nº 2 / 2001 >

Recibido: 23/10/2000
Aceptado para publicación: 06/12/2000


RESUMEN
El presente trabajo tiene como objetivo diseñar una metodologia que permita a la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles, obtener registros permanentes para el estudio y evaluación de posibles discontinuidades y/o defectos (forma, ubicación, tamaño, orientación y tipo) que puedan estar presentes en las estructuras metálicas de las Prótesis Parciales Removibles (PPR).

Se realizó una Inspección Visual y Radiográfica, para identificar la presencia de discontinuidades en las estructuras de PPR.
Se evaluaron 108 estructuras metálicas, que fueron seleccionadas aleatoriamente de la población de casos realizados por los estudiantes de pregrado de la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela, en el periodo Octubre 1998-Abril 1999.
La Inspección Radiográfica permitió detectar una cantidad significativa de fallas en las estructuras evaluadas que no lograban determinarse con la Inspección Visual. Con relación a los elementos que constituyen una PPR., la mayor frecuencia de fallas se encontraron ubicadas en el conector mayor. Es de hacer notar que solo el 25,93% de las estructuras evaluadas no presentaron fallas. Entre las discontinuidades que se detectaron tenemos: porosidades, inclusiones y fisuras, en un porcentaje bastante importante (74,07%). Cuando contrastamos con la Inspección Visual, se demuestra la potencialidad de la inspección propuesta, pues visualmente, solo pudo detectarse en 7,41% de discontinuidades.

Palabras clave: Porosidades - Radiografía - Dentaduras Parciales Removibles.

Abstract
The aim of this study was to design a method in order to allow the Removable Partial Dentures Departament to get permanent registration for the study and evaluation of possible discontinuities and/or defects ( shape,position,size,orientation and kind) that may be present at the metal frameworks for RPD.

Visual and radiographic evaluation cure performed to identify the presence of discontinuities of metal frameworks of RPD,s
One hundred and eight metal frameworks were selected ramdomly from cases previously done by undergrad students of the dental school of the Universidad Central de Venezuela during october 1998 - April 1999.
Radiographic evaluation showed significant number of failures on the frameworks evaluated that could not be determined visually. Regarding the parts of an RPD,most failures were found on the mayor connector. It is important to mention that only 25,93% of the frameworks evaluated did not show any failure. Failures found in this study were: porosities, inclusions and cracks (74,07%). It is very important to emphasize the radiographic study of the frameworks, since visually it could only be found 7,41% of discontinuities while radiographically 74,07% were found.

Key words: Porosities - Radiography - Removable Partial Denture.


INTRODUCCION
En la actualidad, dentro de un proceso de globalización, se hace necesario una redefinición de la misión de las Instituciones Universitarias, que garantice calidad y pertinencia; en el sentido de atender las necesidades de los otros sectores sociales que están excluidos de este clima modernizante.

Consciente de este hecho, la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles (DPR) se ha planteado entre sus metas la producción de conocimientos útiles a la comunidad a la que presta sus servicios.

Las caracteristicas resaltantes de la población que atiende la Cátedra son pacientes parcialmente edéntulos, de bajos recursos económicos que no pueden acceder a tratamientos odontológicos sofisticados tales como prótesis removibles con aditamentos de precisión o a implantes; por lo tanto, al planificar un tratamiento es conveniente que tenga como objetivo mantener y preservar la funcionalidad del aparato estomatognático con una alta calidad y un bajo costo.
Desde que aparecieron por primera vez las aleaciones de cromo-cobalto coladas y se empezaron a utilizar en la confección de Prótesis Parciales Removibles (PPR), la demanda de uso ha ido aumentando de forma progresiva.Se estima que en 1949, más del 80% de todas las PPR eran de aleaciones de cromo-cobalto coladas. Actualmente, casi todas las estructuras métalicas para prótesis parciales son de aleaciones de cromo-cobalto1

Es el sentir de los docentes que integran la Cátedra, iniciar un estudio de "Control de Calidad" de las estructuras metálicas de las PPR, con el propósito de optimizar la calidad de estas prótesis, pues son sometidas a grandes esfuerzos masticatorios durante su uso y es de vital importancia asegurar una larga vida útil minimizando la probabilidad de fallas.
Generalmente, los profesionales inclinamos la investigación de los fracasos hacia los hábitos del paciente, sin considerar que podria ser ocasionado por alguna falla interna de la estructura. El elevado porcentaje de fallas que durante dos decadas de docencia en la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela hemos observado en las PPR instaladas por nuestros estudiantes, aunada a nuestra experiencia en la consulta privada y todas las referencias reseñadas en la literatura,2,3,4,5,6,7 es el principal motivo que sustenta la necesidad de cuantificar cientificamente este problema para desarrollar una Inspección Visual y Radiográfica de detección de fallas en las estructuras metálicas que puedan posteriormente causar fracturas en las PPR una vez en uso y que detectadas con anticipación constituirian una acción preventiva, que beneficiaria la numerosa población de pacientes parcialmente edéntulos. Esta Inspección Radiográfica es un medio primordial para determinar la calidad en las estructuras metálicas de PPR.

La uniformidad en los elementos que constituyen la aleación y las propiedades mecánicas es un indice de calidad y es una de las caracteristicas más importantes a exigir de una aleación para ser utilizada como estructura metálica, junto con la ausencia de heterogeneidades perjudiciales para una adecuada manipulación del mismo y para un comportamiento apropiado en la función que deba desempeñar; de manera que la estructura metálica de cromo-cobalto responda por igual a los procesos que será sometida cuando esté en uso, es decir igual grado de confiabilidad.8

Estas inspecciones brindan buenos resultados cuando el procedimiento se realiza adecuadamente y tienen la ventaja de ser económicas pues no requieren de equipos sofisticados, de tal manera que no afectan el costo del tratamiento, adicionalmente reportan grandes aportes preventivos para los pacientes.

Los aportes de la puesta en marcha de esta Inspección Radiográfica, indudablemente nos llevan a una supervisión permanente para el estudio y evaluación de discontinuidades en la parte interna de las estructuras, que proporcionarán un "Control de Calidad " de las PPR que se confeccionan en los laboratorios dentales que trabajan para la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela.

Estamos seguros que el "Control de Calidad", ejercerá una influencia en la elaboración de las PPR, otorgará confiabilidad y validez a la Cátedra de DPR, a la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela y a los laboratorios dentales que confecciónan estas prótesis, además dará confianza a los estudiantes de Odontologia y beneficios para los pacientes.

Realizamos junto con la Inspección Radiográfica, la Inspección Visual en la que observamos directamente las estructuras. Estudios anteriores sustentan la importancia de esta Inspección Visual como parte de la comprobación de la integridad externa, detectando discontinuidades que están abiertas a la superficie9

La sistematización de esta inspección con el apoyo de toda la infraestructura necesaria, asi como la evaluación de una primera casuistica en la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela es lo que proponemos desarrollar en este trabajo, el cual será considerado como un estudio piloto, para continuar a corto plazo la evaluación de todas las estructuras metálicas que se realizan en la Cátedra de PPR .

MARCO TEORICO
Las aleaciones de cromo-cobalto se emplean altamente en odontologia; se estima que el 90% de las prótesis parciales removibles se elaboran con alguna marca comercial de esta aleación. Sin embargo, es necesario reconocer, que, desde un punto de vista objetivo, ninguna aleación ha demostrado poseer propiedades superiores para su empleo en odontologia. La razón de ello tiene su origen en el orden de sucesos transcurridos desde la introducción de la prótesis parcial de una sola pieza vaciada en la década de 1920, hasta la primera aplicación de las aleaciones de cromo-cobalto para el empleo dental, unos años más tarde.

Al revisar el contexto histórico, se observará que el surgimiento de la popularidad de las aleaciones de cromo-cobalto tiene su origen en una relación reciproca de causa y efecto durante la rápida evolución de la industria dental comercial en Estados Unidos, en las décadas siguientes al año de 1930. Esto, a su vez, se encuentra intimamente relacionado con los cambios revolucionarios que tuvieron lugar en la práctica dental durante la misma época.10

Las aleaciones para prótesis parciales removibles de cromo-cobalto contienen cerca de 70% de cobalto y de 25 a 30% de cromo. La combinación del bajo costo y propiedades mecánicas superiores (resistencia a la tracción, resistencia a la flexión, elongación, módulo elástico, dureza, corrosión) permiten la aplicación general.

El funcionamiento de cualquier restauración está intimamente ligado a factores múltiples ; por ejemplo, diseño del aparato, habilidad y exactitud con la que se fabrique y propiedades de los materiales que se utilicen. El éxito de las aleaciones de cromo-cobalto requiere de ciertas modificaciones en los procedimientos del laboratorio, pero ellas proporcionan restauraciones con durabilidad y aceptación clinica. Es interesante saber que en un estudio de 10 años todas las restauraciones se deterioran muy poco; sin embargo, a cinco años, sólo el 4% de todas las restauraciones en estudios fallan. De estas fallas, poco menos de la mitad se asocian con los materiales en si, y el resto son resultado de razones que se relacionan con el paciente o con errores técnicos al hacer las restauraciones.11

Las restauraciones coladas que presentan alguna porosidad en una parte de la estructura que tiene que soportar una gran concentración de tensiones, pueden romperse por la zona del defecto debido a la disminución de la sección transversal efectiva de la pieza colada en proporción directa a la extensión del defecto y a las tensiones que se concentran en el mismo.
Al colar aleaciones de oro y de metales básicos (cromo-cobalto) se pueden formar porosidades subsuperficiales y otros defectos: la posibilidad de que aparezcan tales defectos depende directamente del tamaño y la forma de la pieza colada, de la manera de colocar el tragadero y de las temperaturas del metal y el molde en el momento de efectuar la colada. Por estas razones, es muy importante extremar las precauciones y cuidar todos los detalles técnicos en todos los tipos de coladas dentales.1

En lo que se refiere a los metales cuando se solidifican tras el proceso de fundición se contraen, y al menos que se tomen precauciones, pueden formarse cavidades internas de retracción. Estos defectos de retracción pueden tomar distintas formas, tales como rechupes, formas esponjosas o filamentosas, dependiendo de las condiciones en que se ha solidificado el metal. Cuando la contractación se extiende lentamente a través del metal se forman contracciones filamentosas o intercristalinas, mientras que si la solidificación avanza rápidamente tienden a formarse cavidades de contracción.

Pueden formarse oclusiones gaseosas en forma de porosidad o grandes oquedades por humedad de los moldes o por gas del propio metal fundido, lo que puede causar problemas en fundición de aleaciones ligeras.

También pueden formarse grietas en fundición. Si se forman mientras el metal está semisólido se denominan "rechupes" o grietas en caliente: si se forman cuando el metal ha solidificado se suelen denominar "grietas de fatiga". 12
Matilla,2 realizó un estudio radiográfico para demostrar posibles defectos estructurales existentes en estructuras de Prótesis Parciales Removibles (PPR),con aleaciones de cromo-cobalto, los defectos incluidos fueron grietas internas, burbujas, inclusiones, áreas porosas continuas y en general alguna zona del colado suceptible a la fractura bajo la presión de la masticación. En los resultados reportó que uno de cada diez ganchos en el material investigado fué defectuoso, los puntos de unión de los brazos mostraron proporcionalmente más defectos, mientras más de la mitad de los colados revelaron defectos en el conector mayor. Determinó que de las 61 estructuras radiografiadas, el 45% presentaron fallas. Tales fallas dice Matilla2 que pueden ser debido a técnicas de colado defectuosas, introducción de aire al colado, la capa de sustancia protectora que se forma sobre el metal, o al uso de botones de colado anteriores los cuales pueden poseer cuerpos extraños introducidos durante otro procedimiento y estos penetran al colado.

Lewis,3 refiere que la presencia de porosidades en un colado predispone a la falla de la prótesis, si es un poro discreto reduce el espesor seccional transversal del metal en algún punto pudiendo ocurrir una simple falla de tensión, pero que defectos pequeños intrametálicos debido agregaciones de microporos, pueden causar fallas actuando como sitios de iniciación para grietas. Lewis,3 realizó un estudio mediante el uso de Rayos X para determinar la extensión y distribución de porosidades dentro de las estructuras de PPR. Tomó radiografias a 50 estructuras, confeccionadas con cuatro aleaciones diferentes. De los resultados, cuatro estructuras se consideraron exentas de defectos, y el resto mostró evidencia de porosidades internas que podian ser debido a burbujas de aire atrapadas durante el colado, disminuyendo el espesor de la aleación en la estructura de metal dando inicio a fracturas, esto también fue demostrado por Pascoe .13
Wictorin,14 estudiaron radiográficamente 66 estructuras metálicas de cromo-cobalto, encontrando solamente 2 sin defectos visibles, las restantes presentaron 294 porosidades en los diferentes componentes de la estructura, lo que traeria como consecuencia la fractura de alguno de esos elementos, creando problemas clinicos, técnicos y socioeconómicos.

Elarbi,4 mencionan en su estudio radiográfico realizado a 77 estructuras de PPR., que encontraron 108 defectos internos. De los cuales, 47 de los 77 colados exhibieron defectos estructurales en ganchos y conectores mayores , los cuales no deberian existir ya que afectaban la calidad del colado y la prótesis fracasaria.

Ben-Ur,15 describieron las posibles causas clinicas y de laboratorio, de fracturas de las estructuras de cromo-cobalto en PPR. Ellos dicen que se puede fracturar por varias razones:
  1. Por las propiedades mecánicas de la aleación del cromo-cobalto.
    • Ejecución pobre de la fase del laboratorio dental.
    • Diseño incorrecto de la PPR.
    • Procedimientos impropios hechos por el odontólogo.
    • Manejo descuidado o abuso por parte del paciente.
    • Fatiga del metal.
Según estos autores, la mayoria de esas causas son agravadas durante la ejecución de las PPR. en el laboratorio, ya que ellos fijan fallas en la estructura metálica, que pueden y deben ser detectadas por el examen radiográfico antes de la instalación en boca del paciente.Asckar,5 en un estudio radiográfico realizado a estructuras metálicas de PPR. también constatan la presencia de posibles defectos estructurales que inducen al fracaso. Compararon la incidencia de defectos internos en las áreas de ganchos, conectores mayores, menores y topes, basándose en los factores de tipo de radiolucencia y número de defectos. Ellos recomiendan tomar radiografia como rutina cuando llegan las estructuras metálicas del laboratorio para poder detectar cualquier defecto interno y asi evitar fracturas después de instalada la prótesis.

Dharmar,6 efectuaron un estudio basado en la determinación de los defectos en la microestructura interna de los ganchos de estructuras de cromo-cobalto en PPR., fueron evaluadas radiográficamente 90 estructuras, para ver porosidades, demostrando con los resultados que 258 ganchos de las 90 estructuras, revelaron 65 defectos internos y 36 defectos externos, para un total de 101 defectos, también se demostró que habian otros elementos de la estructura que tenian fallas, como los conectores mayores y menores.

Bridgeman,7 realizaron un estudio para comparar los retenedores de titanio y cromo-cobalto en PPR con el fin de determinar si las aleaciones de titanio son alternativas convenientes en PPR, una de las pruebas fue la evaluación radiográfica para ver las porosidades, los resultados dieron que todos los ganchos de titanio poseian la misma cantidad de porosidad y en algunos ganchos de cromo-cobalto las fallas eran catastróficas.

Henriquez, G.16 en su estudio influencia de soldaduras y refundido en la fuerza de fatiga de aleaciones de cromo-cobalto señalan que el procedimiento de soldadura podria causar la prematura falla de una PPR., fotomicrografias de las superficies de fracturas revelaron la presencia de inclusiones y vacios, esta técnica deberia ser considerada como procedimiento temporal. Aunque las aleaciones de cromo-cobalto tienen propiedades deseables, la fractura de algunos elementos de la PPR. son más comunes y podrian ser causados por defectos estructurales (vacios, porosidades e inclusiones), ajustes impropios, manejo descuidado por el paciente, e incorrecto diseño de la estructura. La fractura de las PPR. en servicio también viene de fatiga flexural, donde las inclusiones y porosidades juegan un papel considerable en el proceso.

Basandonos en lo expuesto, nos planteamos lograr los objetivos siguientes:
  1. Diseñar una metodologia que permita a la Cátedra de DPR. obtener registros permanentes para el estudio y evaluación de posibles discontinuidades y / o defectos (forma, ubicación, tamaño, orientación y tipo) que puedan estar presentes en las estructuras métalicas de PPR.
  2. Determinar visual y radiográficamente la presencia de discontinuidades en los diferentes elementos que componen una estructura metálica de PPR.
  3. Establecer la frecuencia de estas discontinuidades en cada uno de los elementos que componen la estructura metálica de las PPR.
MATERIALES Y METODOS
En el presente estudio se utilizaron dos Métodos de Inspección: uno Visual y otro Radiogràfico.
1.- INSPECCION VISUAL:
En la inspección se utilizó una lupa de 4x de aumento. Se detectó la integridad superficial de la estructura y las discontinuidades que estaban abiertas a la superficie de cada uno de los elementos.

Para transcribir los hallazgos de esta inspección se diseñó un instrumento de recolección de datos (Anexo 1), contemplando los items siguientes:
  1. Apellidos y nombres del paciente
  2. Nº de Historia Clínica
  3. Si el caso es del maxilar inferior o superior
  4. Nº del caso
  5. Discontinuidades consideradas significativas,fisuras, mordeduras, festoneados y porosidades
  6. Localización de la discontinuidad (tope,conector menor, conector mayor, unión conector mayor con conector menor, unión tope conector, brazos de los ganchos , bases y en cualquier otro sitio especificándolo )
  7. Observaciones
  8. Diagnóstico ( sin fallas o con fallas a simple inspección)
2.- INSPECCION RADIOGRAFICA:
Realizada la Inspección Visual a cada estructura, se pasó a la Inspección Radiogràfica, donde se utilizaron radiografías dentales (velocidad E, N° 2), vale aclarar que la corta longitud de onda de la radiación que emplea la radiografía le permite penetrar materiales sólidos, que absorben o reflejan la luz visible; lo que da lugar al uso de esta técnica en el control de calidad de las estructuras de PPR.8

La estructura metàlica fué expuesta a la energìa de los Rayos X, ésta los absorbió de forma proporcional a su densidad, espesor y configuración. La radiación que logró atravesar la estructura examinada se registró en la placa sensible a dicha energía.

Posteriormente la placa se reveló y asi se obtuvo la imagen del área inspeccionada, en la que las indicaciones de una discontinuidad aparecieron en un tono de gris a negro distinto al de las porciones de material homogéneo y saludable porque al no haber material que atravesar o tener éste otra composición seria distinta la cantidad de energia ionizante que atraviesa esa parte de la estructura y se imprima en la placa radiosencible.9

La Inspección Radiográfica que se propone en esta investigación, fue sometida a un proceso de validación, con la finalidad de encontrar posibles diferencias entre los diagnosticos y además determinar la bondad de esta inspección para la detección de fallas en estructuras metálicas de PPR.

Para cumplir con éste proceso fue seleccionado un equipo, formado por tres profesores de la Cátedra de DPR. de la Facultad de Odontologia y un técnico experto en Ensayos No Destructivos de la Escuela de Metalurgia de la Facultad de Ingenieria, todos pertenecientes al personal de la Universidad Central de Venezuela.

2.1.- EXPOSICION DE LAS PELICULAS RADIOGRAFICAS:
Las estructuras metálicas fueron colocadas sobre la película radiogràfica con la parte que da hacia los tejidos mirando hacia la película ,paralelas a la base del cono del cabezal del aparato de Rayos X y sobre una superficie de madera con el objeto de reducir el velo radiogràfico .

Las películas que se tomaron dependieron de la complejidad de cada estructura, de manera de abarcar los retenedores directos e indirectos, conectores mayores y menores, topes y bases.

Las radiografías utilizadas fueron EKTASPEED PLUS ( Kodak EP-21 P) de sensibilidad E.

Se anotó en cada radiografía las letras ( D ) derecho, ( I ) izquierdo, para poder identificar de donde eran los elementos de la estructura, se codificó cada estructura con números del 1 al 108 para diferenciarlas.

Se utilizó como fuente productora de Rayos X un equipo convencional marca Ritter, regulado para 10 mA de corriente y 90 Kv. El tiempo de exposición fué 3 ½ seg., para producir una mejor calidad radiográfica de la imagen y con una distancia de foco/película de 40 cms.

2.2.- PROCESAMIENTO RADIOGRAFICO:
El procesamiento de las películas radiogràficas expuestas fué realizado en el cuarto oscuro de la Cátedra de Radiología, donde se encontraban los tanques apropiados con sus soluciones reveladoras marca Kodak. Se utilizó una luz de seguridad equipada con una làmpara de 7,5 Watts y su filtro, a 1,20 cms del mesón de trabajo.

El revelado fué realizado por método tiempo/temperatura ( 4' a 20°C ), lavando en intermedio las radiografías en agua corriente por 20 seg, fijándolas por 10 min y lavandolas al final en agua corriente por 10 min. El secado de las radiografias fué realizado en una estufa apropiada durante 15 min.

2.3.- MONTAJE E INTERPRETACION RADIOGRAFICA:
Para evaluar e interpretar las imágenes, se colocaron las radiografías en monturas de plástico transparente, que nos permitió ver solamente la parte a evaluar, enmascarando la radiografía con un cartón de color negro confeccionado con las medidas del negatoscopio utilizado, esto fué para evitar el deslumbramiento producido por la luz exterior a la radiografia o procedente de las áreas de baja densidad del negatoscopio. Se observó con una luz blanca, que nos permitió la visualización adecuada de toda la imagen, el cuarto donde se examinaron las radiografías fué oscurecido, teniendo cuidado en lo posible que no incidieran reflejos de luces exteriores sobre la superficie de las radiografias. Se utilizó una lupa de aumento 4X para observar todas las imágenes y el negatoscopio de intensidad variable.

Las radiografías fueron interpretadas y ponderadas por el investigador, dos profesores de la Cátedra de DPR y un Técnico en Ensayos No Destructivos de la Escuela de Metalúrgia de la Facultad de Ingenieria de la Universidad Central de Venezuela.

Para la recolección de esta inspección, se diseñó un instrumento de registro de datos (anexo 2), contemplando los items siguientes:
  1. Nombre y apellido del paciente.
  2. N° de Historia Clínica del paciente.
  3. Nº del caso.
  4. Si el caso es del maxilar inferior o superior.
  5. Discontinuidades consideradas significativas: porosidades, inclusiones ,fisuras, mordeduras.
  6. Localización de la discontinuidad, ( tope - conector mayor - conector menor - unión conector mayor con conector menor - unión tope con brazos - unión tope con conector menor - brazos de los ganchos -- bases y otros sitios especificando)
  7. Cantidad de discontinuidades.
  8. Observaciones: para indicar cualquier sugerencia con respecto a la radiografía.
  9. Diagnóstico: se realizaron las anotaciones si se observaban o nó discontinuidades en las imágenes radiográficas de las estructuras.
2.4.- VALIDACION DEL METODO DE INSPECCION RADIOGRAFICA:
Para determinar la validez de la Inspección Radiográfica fueron seleccionados 20 casos al azar de la población de casos de los archivos de la Cátedra de DPR, para ser evaluados por el investigador del estudio, dos profesores de la Cátedra de DPR. y un Técnico en Ensayos No Destructivos de la Escuela de Metalurgia de la Facultad de Ingenieria de la Universidad Central de Venezuela.

Los resultados de los hallazgos encontrados fueron evaluados estadísticamente para detectar diferencias de criterios entre los evaluadores. La correlación por rangos se aplicó como prueba estadística para llegar a determinar este importante aspecto.

3.- POBLACION Y MUESTRA:
3.1.- Población: para el estudio se consideraron todas las estructuras metálicas recibidas en la Cátedra de DPR, de las seis salas clínicas de adultos de la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela desde Octubre de 1998 hasta Abril de 1999, el total poblacional fué de 350 estructuras metálicas.
3.2.- Muestra: un método de muestreo fue diseñado para este estudio, aplicando una selección aleatoria de toda la población de estructuras.

Para los efectos del diseño realizamos una muestra piloto de 20 casos, para la prueba de los instrumentos de recolección, equipos, calibración de los evaluadores, y validación del método de Inspección Radiográfica .

3.3.- CALCULO DE LA MUESTRA:
Para la estimación de la varianza se consideró un artificio matemático, P = q = 0,50. Siendo: P= proporción de fallas, q = proporción de no fallas. Esto implica que al calcular la varianza S2P = P x q = 0,50 x 0,50 = 0,25.

Finalmente, una vez realizada la observación de la muestra piloto se reajustará la varianza del estudio.
Para los efectos de la confiabilidad estadística de la información sobre la proporción de fallas, fué fijada un Pk = 99%, considerándola como un fenómeno de un comportamiento estadistico aproximadamente normal.

Para los efectos de los errores de precisión de los estimadores se fijó un e = 10 % (error máximo admisible).

Una vez fijados todos los factores la fórmula para la muestra fue:

N = 350 ( población de estructuras )
p = 0,50 ( proporción de fallas, prefijado mediante el artificio )
q = 0,50 ( proporción de no fallas, prefijado por el artificio )
e = 10 % ( error máximo admisible en la precisión de los estimadores de las proporciones )
Pk = 99 % ( coeficiente de confianza, medición probabilistica, de que el intervalo fijado con el error de muestreo contenga el parámetro que se desea estimar )
K = 2,58 ( desvío para la probabilidad de confianza deseada buscado en las tablas de la distribución normal )
Sustituyendo todos estos valores tendremos:

El tamaño de muestra máximo para el estudio fue de 108 estructuras metálicas de PPR, para estimar la proporción de fallas. Los resultados del estudio piloto nos permitió calcular la varianza que resultó de 0,2496.

3.4.- SELECCIÓN DE LA MUESTRA:
Se realizó una selección aleatoria de la población de estructuras, aplicando un muestreo sistemático, para ello calculamos el factor de selección:

por lo que los casos seleccionados fueron:

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Caso S 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49
N 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Caso S 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 100
N 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Caso S 103 106 109 112 115 118 121 124 127 130 133 136 139 142 145 148 151
N 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
Caso S 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 187 190 193 196 199 202
N 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
Caso S 205 206 211 214 217 220 223 226 229 232 235 238 241 244 247 250 253
N 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
Caso S 256 259 262 265 268 271 274 277 280 283 286 289 292 295 298 301 304
N 103 104 105 106 107 108                      
Caso S 307 310 313 316 319 322                      
Código: n = número del caso
Caso S = caso seleccionado


3.5.- CALCULO DE LOS ESTIMADORES:
Proporción de fallas:

a = número de fallas encontradas en la muestra
n = muestra de estructuras metálicas observadas
Total de Fallas:
= N x p
= total
N = tamaño de la población de estructuras metálicas
p = proporción de fallas

Precisión de las estimaciones:
Varianza muestral del atributo considerado:

Intervalos confidenciales para la proporción:( resultados ver anexo 3 )



4.- TRATAMIENTO ESTADISTICO DE LOS DATOS:
Las variables del estudio, fueron agrupadas en forma univariante y se realizó un estudio individual por variable, resaltando el comportamiento de las proporciones de fallas observadas en cada uno de los aspectos estudiados en las estructuras metálicas. Finalmente se presenta un estudio gráfico mostrando los resultados más relevantes.

Definiciones de las variables utilizadas en la hoja de registro
    Discontinuidad: Es una interrupción en la estructura física normal de un material.

    Porosidades: Son gases atrapados durante la solidificación de la aleación, de forma regular y esféricas, se encuentran internas y externas en la estructura de un material.

    Inclusiones: Son impurezas producidas por materiales extraños atrapados en la masa de metal durante el proceso de fusión.

    Grietas o fisuras: Se originan por fatiga, por fluencia térmica, por despegues en uniones adhesivas, y su probabilidad de detección depende, de su orientación con relación al haz de la radiación. Sus indicaciones se manifiestan en líneas oscuras y su aspecto depende de la morfología de la discontinuidad.

    Mordeduras: Es la falta de material, en los bordes de una estructura de metal. Se producen por fusión, quemado y pérdida de material, bien en el metal base o en el metal reutilizado.

    Festoneados: Son originados por el doblado del metal en una delgada capa sobre la superficie de la estructura, se encuentran en la línea de unión de la base con el conector mayor, donde exista un cambio rápido en la dirección del flujo del metal.

    Tope: Es la unidad de una prótesis parcial que descansa sobre una superficie dental, para brindar soporte vertical.

    Conectores: Son los elementos encargados de unir partes separadas de una PPR.

    Conector Mayor: Es la unidad de la PPR, que conecta las partes de la prótesis, ubicada de un lado del arco con aquellas del lado opuesto.

    Conector Menor: El que une los componentes de la prótesis, tales como topes, ganchos, retenedores indirectos y bases al conector mayor.

    Unión conector mayor con conector menor: Es la que soporta los componentes activos de la PPR.

    Unión tope con conector: Es la que une los topes de retenedores directos e indirectos y topes estabilizadores de una PPR, al conector menor.

    Brazos de los retenedores directos: Son los que dan retención y reciprocación sobre los dientes pilares en que se ubican.

    Punta del brazo: Es la parte flexible del brazo retentivo y la parte rígida del brazo recíproco.

    Centro del brazo: Es la parte semirígida del brazo retentivo y la parte rígida del brazo recíproco.

    Hombro del brazo: Es la parte rígida del retenedor directo que une el conector menor con los brazos.

    Bases: Son las que soportan los dientes artificiales y realizan la transferencia de las fuerzas oclusales a las estructuras bucales de soporte.

    Rejilla metálica: Es una base de la prótesis que sirve para retener el acrílico y soportar los dientes artificiales.Cajuela: Es una base de la prótesis que soporta el diente artificial y se coloca en espacios edéntulos cortos y reborde residual no reabsorbido.

    Respaldo metálico: Es una base de la prótesis que sustituye al diente natural y se coloca cuando hay poco espacio interoclusal.

    Dique: Es la línea de terminación que hay entre el conector mayor y la rejilla metálica.
RESULTADOS
Para la recolección de información fue diseñado un instrumento ( Anexo N° 2) con la finalidad de obtener todas las posibles fallas de las estructuras metálicas que los evaluadores observaron en el proceso de validación, éste fue aplicado a una muestra aleatoria de veinte pacientes con necesidades protésicas , a los cuales se les realizó la preparación preprotésica de la boca y la preparación de los dientes pilares de acuerdo al diseño de cada una, se tomaron sus impresiones funcionales, se obtuvieron los modelos de trabajo, se enviaron a los diferentes laboratorios y se realizaron las respectivas estructuras metálicas que fueron sometidas a la evaluación de los cuatro evaluadores mencionados anteriormente. Los resultados de estas evaluaciones se muestran en el (Anexo N° 4) de este trabajo.

Los datos fueron analizados, aplicándoles, dos metodologias estadisticas: La prueba de correlación por rangos de Spearman y El análisis de varianza por rangos de Kruskal y Wallis.

La prueba de Spearman, logró determinar una falta de concordancia entre los diagnósticos del grupo de odontólogos y el técnico de la Escuela de Metalurgia, los P - valores de ésta prueba (0.355 y 0.151), nos indican que no se encontró una correlación significativa entre estos grupos de evaluadores ( Cuadro y Gráfico N° 5).

Para determinar si las diferencias encontradas en los diagnósticos del grupo de odontólogos (4 casos en que no coincidieron los diagnósticos), pudieran considerarse con significancia estadistica, se aplicó la prueba de Kruskal y Wallis que arrojó un P - Valor de 0.231, esto indica que los diagnósticos entre el grupo de odontólogos puede considerarse como coincidente, en relación con los diagnósticos de los veinte casos evaluados en ésta prueba de validación. Adicionalmente esta prueba nos permitió detectar diferencias significativas en cuanto a los diagnósticos, cuando en el grupo se incluye el técnico de la Escuela de Metalurgia, el P- Valor 0.057 asi lo sustenta. El cuadro N° 5 y los gráficos Nº 5, 6 y 7, muestran los resultados encontrados.

Finalmente las no coincidencias en los diagnósticos que se presentan en el cuadro y gráfico N° 5, fueron discutidas entre los cuatro evaluadores y la conclusión en relación a los evaluadores odontólogos fue, que éstas pudieran llevarse al 100% de coincidencias. Para lograr esto, se propone implementar un taller de discusión sobre los diferentes aspectos de la Inspección Radiográfica donde participen todos los profesores de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles. En relación con el técnico de la Escuela de Metalurgia realmente los criterios para determinar fallas en ésta área, son más cautelosos dada la naturaleza y las medidas de seguridad, que se deben cumplir para evitar accidentes de grandes proporciones.

Una vez validado el método y determinada la calibración del grupo de odontólogos, se evalúo una muestra estadistica de 108 estructuras metálicas que fueron seleccionadas aleatoriamente de la población de casos realizados por los estudiantes de pregrado de la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela, en el periodo Octubre 1998 - Abril 1999.
Con relación a los resultados, podemos informar que la Inspección Radiográfica propuesta permitió detectar una cantidad significativa de fallas en las estructuras evaluadas, que no lograban determinarse con la Inspección Visual. Esto se muestra con mucha evidencia en los gráficos 3.1, 1.1, 4.1 y 2.1.

Los resultados demuestran la bondad de la Inspección Radiográfica en la detección de fallas en el ámbito de elementos de la prótesis parcial removible y discontinuidades (porosidades, inclusiones, fisuras, mordeduras), los cuadros y gráficos N° 3 y 4 confirman, que la mencionada inspección, logró detectar una cantidad de fallas en los elementos y el tipo de estas, en una cantidad porcentualmente apreciable.

Con relación a los elementos, la mayor frecuencia de fallas se encontraron ubicadas en el conector mayor (42,59 %). Es de hacer notar que solo el 25.93% de las estructuras no presentaron fallas al ser sometidas a la inspección ( cuadro y gráfico Nº4 ). En contraste, la Inspección Visual, determinó, que el 92.59% de los casos evaluados, no presentaron fallas (cuadro y gráfico Nº2 )

Cuando se evaluaron las discontinuidades por medio de la Inspección Radiográfica nos permitió detectar: porosidades, inclusiones y porosidades y fisuras conjuntamente, en un porcentaje bastante importante (74.07%), cuando contrastamos con la Inspección Visual, también se demuestra la potencialidad de la inspección propuesta, pues visualmente, solo pudo detectarse un 7,41% de discontinuidades (gráfico 3.1 y 1.1)

 
 
 
 
 
 
 
Fuente:U C V Facultad de Odontologia Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles


DISCUSION
La Inspección Visual y Radiográfica son métodos empleados en la evaluación de estructuras metálicas de Prótesis Parciales Removibles (PPR), y han demostrado ser aceptables, como lo señalan también en sus investigaciones, 5,6,4,2,13,14,17

La Inspección Visual cuando se aplica adecuadamente como inspección preventiva, detecta problemas que pudieran ser mayores en los pasos siguientes a la confección de la PPR., o durante el uso de la prótesis. Esta inspección esta limitada a la detección de discontinuidades superficiales, como podemos observar en los resultados obtenidos en esta investigación, que evidencian que un 92,59% de estructuras metálicas nó presentaron fallas (gráfico N° 1.1), cuando comparamos con los resultados de la Inspección Radiográfica (gráfico N° 3.1) nos damos cuenta de la validez que tiene esta inspección al aplicarla como método de Ensayo No Destructivo para fallas internas en estructuras de PPR, esto coincide con los estudios realizados por 2,14,17,5,6,4,3

La validación de la Inspección Radiográfica dió como resultado relevante que los criterios en el área odontológica son diferentes a los utilizados en el área de la Ingenieria Metalúrgica, esto indica que los criterios que utilizan en Ingenieria para determinar fallas con estas inspecciónes son mucho más cautelosos que en el campo odontológico y cualquier porosidad, inclusión o fisura son suficientes para diagnosticar una estructura no apta y por consiguiente ordenar su repetición.

El estudio reportó las ubicaciones donde se encuentran las discontinuidades de cada uno de los elementos, esto resulta útil para la estimación de las posibles fracturas que se ocasionen una vez en uso estas prótesis (Cuadros y Gráficos 2 y 4).
Estos resultados coinciden con numerosos estudios realizados, que demuestran estas mismas ubicaciones por elemento, considerandose importante este tipo de hallazgo, ya que la durabilidad de la prótesis depende del número de fallas en el colado, lo que es un peligro de fractura en dirección proporcional al número de fallas.2,3,4,5,6

De las estructuras estudiadas, podemos observar en el cuadro y gráfico N° 4 los porcentajes de discontinuidades que presentaron los elementos que constituyen una PPR., solo el 25,93% no presentaron fallas. Al realizar la discriminación por elementos contituyentes de la PPR., se evidenció que el conector mayor es el elemento donde se concentran mayor cantidad de fallas (42,59%). Estos resultados coinciden con los reportados por otros autores que señalan que este tipo de fallas traeria como consecuencia la fractura de alguno de esos elementos, situación que puede constituir un problema socioeconómico tanto para el paciente como para el odontólogo.3,14,4,6,5

Un hallazgo interesante de la presente investigación fue la alta prevalencia de porosidades e inclusiones (Cuadros y Gráficos 1 y 3), que presentaron las estructuras analizadas, las cuales pueden afectar la cálidad de las prótesis ya instaladas.Tales fallas pueden ser debido a técnicas de colado defectuosas, introducción de aire en el colado, al uso de botones de colado anteriores los cuales pueden poseer cuerpos extraños introducidos durante otro procedimiento y estos penetran al colado, también puede ser por mala colocación de los tragaderos. Datos similares han sido reportados por otros autores.De esta forma Wictorin,14 estudiaron 66 estructuras de cromo-cobalto, encontrando una prevalencia de porosidades en un 53% en áreas criticas.

Este hecho nos hace reflexionar acerca de la necesidad de la evaluación de todas las estructuras metálicas de PPR., para detectar y corregir las fallas antes de la instalación de las PPR.

Este estudio es un trabajo inicial, que podria ayudar a definir mejor el origen, causas clinicas y de laboratorio que producen las fracturas de las estructuras metálicas de PPR., que estaria basado en el conocimiento de las propiedades mecánicas y el modo de empleo del metal de la estructura de PPR., que ayudaria al odontólogo y al técnico dental a diseñar y construir una prótesis que tenga el menor porcentaje de fallas.

CONCLUSIONES
  1. La Inspección Visual debe aplicarse al laboratorio dental antes de realizar la estructura metálica, para verificar que cada paso a realizar en la confección de ella sea el correcto, esta capacidad para evitar la presencia de discontinuidades antes de realizar la estructura es quizás el aspecto más importante de la Inspección Visual.

  2. La Inspección Visual está limitada a la detección de discontinuidades superficiales.

  3. Se encontraron diferencias de criterios en los diagnósticos entre los odontólogos evaluadores y el técnico de Ensayos No Destructivos, con respecto al técnico se concluyó que los criterios para ellos determinar fallas en esta área, son mucho más cautelosos, ya que los productos metálicos que ellos obtienen suelen estar sometidos a esfuerzos mayores en su uso; y es de vital importancia en algunos casos de asegurarse que los mismos no fallen durante el mismo, como es el caso de la Aeronáutica, donde cualquier desperfecto o falla en un componente determinado puede ser el origen de una catastrofe.

  4. La radiografia es un excelente medio de registro de inspección, descubre los errores de confección y ayuda a establecer las acciones correctivas.

  5. Se encontró gran porcentaje de porosidades e inclusiones en las estructuras metálicas evaluadas.

  6. La mayor frecuencia de discontinuidades se encontraron ubicadas en los conectores mayores.
RECOMENDACIONES
  1. Visitar constantemente los laboratorios dentales, ya que las discontinuidades que se observan en las estructuras metálicas de las prótesis parciales removibles, se fijan antes y durante el colado, de esta manera estamos vigilantes en su confección y prevenir cualquier falla.

  2. Realizar talleres de discusión sobre los diferentes aspectos de la Inspección Radiográfica, donde participen los profesores que integran la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles y un experto en Ensayos No Destructivos para la interpretación de cada una de las discontinuidades, ya que el personal para realizar este tipo de inspección debe estar altamente capacitado, calificado y con experiencia, esto con el fin de hacer más confiables los resultados durante la aplicación de la inspección.

  3. Realizar las radiografias cuando llegan las estructuras metálicas del laboratorio, para poder detectar a tiempo cualquier falla, esto nos permitirá asegurar la integridad y confiabilidad de la futura prótesis.

  4. Se debe hacer mayor énfasis en la evaluación radiográfica del conector mayor, ya que este es el elemento de la prótesis parcial removible a la cual son fijadas todas las otras partes, directa o indirectamente y al presentar internamente discontinuidades, disminuiria su rigidez y por lo tanto no resistiria la flexión y el torque que de lo contrario serian trasmitidos a los dientes pilares en forma de palanca.

  5. Recomendamos divulgar la Inspección Radiográfica como un método para la detección de fallas en estructuras metálicas de prótesis parciales removibles, ya que proporcionará aportes preventivos para los pacientes parcialmente edéntulos.

  6. Se debe realizar una investigación adicional para conocer las razones de las fallas detectadas anteriormente y al mismo tiempo proponer métodos para prevenirlas.

  7. Seria útil con el método de Inspección Radiográfica, realizar investigaciones de defectos internos en prótesis fijas e implantes.
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