Trabajos Originales

Título en ingles: THREE METHODS OF DENTAL CARIES DIAGNOSIS

• Marjorie González A. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Práctica Social y Salud U.C.V., Profesor Agregado Facultad de Odontología U.C.V.
• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.
• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
• Kenny Loyo Molina. Odontólogo U.C.V., Profesor Agregado Facultad de Odontología U.C.V. Institución: Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN.
Fejerskov(1) define la lesión cariosa como un mecanismo dinámico de desmineralización y remineralización como resultado del metabolismo microbiano agregado sobre la superficie dentaria, en la cual con el tiempo, puede resultar en una pérdida neta de mineral y es posible que posteriormente se forme una cavidad. Concluyendo que la caries es el signo de la enfermedad y no la enfermedad "per se".

Podemos concluir que la caries es el reflejo del desequilibrio del balance fisiológico de una variedad de factores los cuales determinan la composición del fluido de la placa en la superficie dentaria. La caries es un proceso que ocurre a nivel subclínico; y lo más cercano que podemos determinar del proceso, es por la evidencia de lo que ha ocurrido. La enfermedad se establece en boca antes de la aparición de sus signos y síntomas. Esto indica que es posible diagnosticar e interferir el proceso antes de que se produzcan las manifestaciones clínicas visibles2.

La caries se considera como una enfermedad multifactorial, no es un evento aislado sino más bien la acumulación de una serie de eventos y tiempo.

El diagnóstico es la conclusión diferenciada que define el estado de salud-enfermedad y la etapas de la historia natural de la misma en un individuo o en una comunidad, Cuando en el proceso sistemático necesario para arribar al diagnóstico se utilizan estrategias que permiten reconocer los condicionantes y los determinantes de la salud-enfermedad, el diagnóstico es etiológico(2).

La práctica odontológica ha variado notablemente desde que nació como profesión. A comienzos del siglo pasado la práctica odontológica en Latinoamérica y específicamente en Venezuela estaba orientada a la realización de exodoncias. Paulatinamente las alternativas terapéuticas curativas, restauradoras y preventivas progresaban a nivel mundial e iban entrando poco a poco en nuestro país(3).

En otras palabras en el modelo tradicional el odontólogo se relegaba a un rol artesano técnico, detectando la lesión ya presente y eliminando quirúrgicamente de la estructura dentaria y restaurándola con un material inerte(4).

Ahora la nueva filosofía preventiva no invasiva se basa en un diagnóstico cuidadoso con decisiones ponderadas y controladas durante el crecimiento y desarrollo del individuo. Con esto se logra un eficaz diagnóstico precoz buscando un tratamiento muy prometedor que tiene como elemento principal la búsqueda de la higiene y salud a largo plazo. Así la caries se controlará con medidas preventivas en el que el tratamiento restaurador quedará como medida paliativa a mediano plazo(4,5).

La tendencia actual en relación a caries, está dirigida al estudio de los factores etiológicos de riesgo y actividad de caries. Podíamos definir Riesgo a Caries como la probabilidad de que el paciente desarrolle nuevas lesiones cariosas dentro de un período de tiempo definido y Actividad de Caries como la desmineralización presente de la superficie del esmalte dentario cuando está cubierto por depósitos de placa dental(6).

Este trabajo tiene como objetivo comparar los métodos de transiluminación, magnificación 3,25X y observación visual simple como métodos auxiliares de diagnóstico de la caries dental.


MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN INICIAL DE CARIES.
Observación visual táctil y el uso de Magnificación 3,25X.

Durante 20 siglos la caries dental ha sido diagnosticada usando el criterio visual táctil (explorador) para la detección de la presencia de la cavidad. El proceso de la enfermedad comienza con la parición de una microporosidad que es el resultado de la desmineralización en la aparición de la cavidad cariosa. Para el creciente entendimiento del proceso carioso y su subsiguiente prevención es necesaria la necesidad de sistemas de diagnóstico sensibles y específicos que estén al alcance del odontólogo para la detección de signos iniciales de la enfermedad; sin embargo los sistemas de diagnóstico corrientes ha tenido baja sensibilidad y moderada especificidad para la detección de lesiones cariosas en la cavidad bucal(7).

La comprobación o rectificación de los diagnósticos planteados es un paso decisivo en la atención del paciente, ya que el profesional podrá emitir un juicio más preciso de la lesión(8).

Se entiende por medios de diagnóstico, aquellos exámenes capaces de despejar dudas existentes en el caso clínico, estos son entre otros: las radiografías, la transiluminación con fibra óptica, la conductancia, la magnificación, los eléctricos, los contrastes y los exámenes especiales más precisos para determinar el riesgo a la caries por medio de la medición de los microorganismos presentes en boca (streptococos y lactobacilos) y la capacidad buffer de la saliva.

Pitts(7), en 1991, afirma que las diferentes herramientas de diagnóstico disponibles actualmente para la detección de caries, pueden ser utilizadas correctamente; pero concluye que no existe un método único apropiado para todas las zonas anatómicas y grados de avance de la caries y que los requerimientos para las investigaciones epidemiológicas, pruebas clínicas y cuidados individuales del paciente son diferentes. También afirma que la selección de los diferentes medios de diagnóstico debe ser hecha correctamente para cada situación, en base a la información de rendimiento publicada, la cual se debe reevaluar regularmente debido a que se obtienen periódicamente.

Para que el odontólogo diagnostique la lesión cariosa es imprescindible que realice el examen clínico bucal, en el que se podría recopilar todos los signos y síntomas del paciente mediante técnicas destinadas para tal fin. Todo esto entra dentro del examen denominado visual tactíl. En esta exploración el profesional estará en capacidad de detectar caries, erosiones, abrasiones, atricciones, fracturas, entre otras(8).

Al momento de realizar el examen clínico y se considera que el uso de los métodos táctiles (uso del explorador punta aguda) no debe ser empleado para el diagnóstico de lesiones iniciales de caries, a la luz de los conocimientos actuales está demostrado que una leve presión ejercida con un instrumento sobre la capa superficial de la lesión inicial provocaría una solución de continuidad (cavidad) que impediría un posterior tratamiento preventivo tal como: la remineralización de la lesión. Por lo tanto el uso del explorador de punta redondeada estará limitado a la remoción de restos alimenticios durante el examen clínico sin realizar ningún tipo de presión sobre la superficie.

Otro método de diagnóstico muy utilizado e investigado la magnificación 3,25X; el cual la han comparado con otras técnicas de diagnóstico para evidenciar el grado de agudeza con respecto al examen visual, inclusive si se requería de más tiempo usando esta técnica. Se ha llegado a la conclusión que el método de magnificación 3,25X si es recomendado para el diagnóstico de la caries dental a nivel clínico en caras oclusales, vestibulares, palatinas y linguales e, inclusive, en cuanto al tiempo de utilización no varía notablemente(9).


Detección de caries por el método de Transiluminación con Fibra Óptica (TIFO).
La transiluminación ha sido definida como el paso de luz a través de una sustancia sólida o liquida. O como un paso de luz a través de estructuras corporales a objeto de examinar una estructura interpuesta entre el observador y el foco luminoso(10).

Se ha demostrado que el examen visual con medios auxiliares como la utilización de la fibra óptica para la transiluminación son muy útiles en el diagnóstico de la caries interproximal, descalcificaciones y fracturas de esmalte.

Las radiografías coronales han sido uno de los medios auxiliares de diagnóstico de más ayuda para el odontólogo en la comprobación del diagnóstico de la caries dental; sin embargo la técnica de la transiluminación es aceptada para detectar las caries proximales. Purdell, Lewys y Pot(11,12), en 1974, demostraron que la técnica de transiluminación era capaz de identificar más allá del 70% de las lesiones dentinales diagnosticadas radiográficamente en las superficies proximales posteriores.

Mas tarde, Heinrich et al.(13) en 1991, realizaron un estudio con 186 pacientes en edades comprendidas entre 12 y 17 años y la proporción de caries proximales detectadas por transiluminación con fibra óptica fue dos veces más frecuente que con el examen visual; mientras el aumento en detección de lesiones por medio de radiografías coronales fue mas de tres veces. En este trabajo se tomó como método de validación la radiografía y la sensibilidad de los exámenes clínicos fue de 0,30 y 0,68 para la transiluminación. Ellos determinaron que para pacientes con baja incidencia de caries el método de transiluminación debe ser usado como medio adicional antes de usar el diagnóstico regular radiográfico de caries proximales.

Luego, Lussi(14) en 1993 realizó un estudio comparando también diferentes métodos de diagnóstico en caries de puntos y fisuras (incipientes), con 63 dientes sin cavitación macroscópica; el estudio se realizó bajo condiciones de estandarización y los métodos estudiados fueron: inspección visual (IV), 26 dentistas; inspección visual con magnificación 2x (IVM) 26 dentistas; radiografía coronal convencional (c) 24 dentistas; inspección visual combinada con radiografía (IV+C) 10 dentistas e inspección visual combinada con poca presión (IV+P) 10 dentistas.

Concluyó que los métodos de baja sensibilidad fueron para IV y IV+P que pueden llevar a la detección de un número significativo de dientes con caries incipientes y en dentina.

Lavonius, Kersuo y colaboradores en el año 1996, realizaron un estudio aplicando tres métodos de diagnóstico diferentes para la detección de la caries dental que fueron: el método de inspección visual, la magnificación y el sistema de transiluminación; donde concluyeron que existía más variación en el diagnóstico entre la inspección visual táctil con los otros métodos que entre los dos últimos (magnificación y transiluminación)(15).

El método de transiluminación con fibra óptica (TIFO) se considera una prueba de diagnóstico confiable; se ha probado a través de muchas investigaciones con varios odontólogos evaluando de manera simultanea; y han llegado a la conclusión que cuando comparan los resultados, estos no varían notablemente en la identificación de piezas dentarias cariadas en sus estadíos iniciales, entre uno y otro profesional(16,17).

Estos estudios se han repetido a través de los años incorporando elementos distintos, de acuerdo con los objetivos que persiguen con la investigación pero llegan a conclusiones muy similares a las ya mencionadas. Estos estudio han llegado a la conclusión que mientras más exámenes se realicen con estos métodos se incrementará en número de superficies cariosas correctamente restauradas; sin embargo, los exámenes múltiples también pueden incrementar el número de superficies sanas diagnosticadas como cariosas y por consiguiente el número de superficies intactas restauradas, si no se utilizan los medios de diagnósticos precisos(18).

A nivel de instituciones formadoras de recursos humanos para el ejercicio de la Odontología (facultades y escuelas de Odontología) se han abocado a la utilización de éste medio de diagnóstico; teniendo como resultado que esta técnica (TIFO) es mejor y más efectiva en la práctica en las universidades ya que mejora la calidad del proceso de diagnóstico y su correcta rehabilitación(19).


Materiales y Métodos.
Esta investigación fue realizada en la Unidad Educativa Santiago Key Ayala ubicado en el Prado de María, parroquia Santa Rosalía de la ciudad de Caracas. El estudio realizado fue de tipo transversal en una población de un mismo estrato social (bajo) ubicado en una misma zona geográfica. La población sujeta a estudio fue de 40 jóvenes entra 12 y 15 años de edad con una talla promedio de 1,45 cm. Los datos fueron recolectados por tres evaluadores debidamente calibrados en el uso de los índices a utilizar para el estudio.

Se elaboró una historia clínica tomando en consideración los factores etiológicos de la caries dental, además de los datos personales, antecedentes familiares; que son imprescindible en todo estudio. En este estudio se recolectó información referente a conocimiento, conducta y actitud ante el proceso carioso, etc. Este estudio se realizó a través de la aplicación del índice de caries propuesto por la Organización Mundial de la Salud, de manera de incluir las lesiones iniciales de caries (incipientes o mancha blanca) que fue el objeto de estudio de este trabajo.

El estudio se realizó en tres sesiones distintas a cada alumno con un intervalo de 24 horas entre cada sesión; se comenzó con el examen clínico visual y uso de aire comprimido, la segunda sesión fue el mismo examen utilizando la técnica de la transiluminación con fibra óptica y la tercera fue con la técnica de la magnificación 3,25X.

Los instrumentos que se utilizaron para la recolección de los datos (examen clínico) fueron: espejos bucales planos, sondas periodontales, lente magnificador 3,25X y un aparato de fibra óptica para la transiluminación de la marca Welch Allyn .


Resultados.
Para el análisis de los datos recopilados, se utilizaron dos pruebas estadísticas para determinar la diferencia de medias del número de lesiones iniciales de caries utilizando tres métodos de diagnóstico a señalar: la observación visual, la observación visual con magnificación 3,25X y la transiluminación con fibra óptica.

Las pruebas fueron: tipo de análisis de varianza denominado Diseño Completamente Aleatorizado (D.C.A) cuyos resultados se muestras en el cuadro ANAVA (análisis de varianza).

Previendo la existencia de diferencias significativas entre las medias de los tratamiento, (las medias según el método de diagnóstico utilizado) se planteo la utilización de la técnica denominada Diferencia Significativa Mínima (D.S.M) que permite detectar donde radican las diferencias entre medias.

De acuerdo a los resultados arrojados al aplicar el análisis de varianza tal y como se muestra en la tabla N° III en el cuadro ANAVA 2 resultó un valor de F= 19,77 > F2.117; 1% = 4,74. Luego existen diferencias significativas entre las medias de los tratamientos.

Para precisar donde radican las diferencias utilizamos la prueba D.S.M (Diferencia Significativa Mínima) cuyos valores al 5% y 1% fueron respectivamente 1,20 y 1,59. Al contrastar las diferencias, son significativas al 5% y al 1%.

Todo esto nos lleva a concluir que el método de detección de lesiones de caries más efectivo para el diagnóstico de la lesión cariosa en sus estadíos iniciales es el de la magnificación 3,25X, seguida de la transiluminación con fibra óptica.

Como se observa en la tabla N° I gráfico N° 1 las medias de cada uno de los tres métodos de diagnóstico utilizados para la detección de caries aplicando el índice CPOD de Klein y Pálmer Fueron:

Y =3,425 para el examen clínico con observación visual simple

Y =7,975 para el examen con el método de magnificación 3,25X

Y =6,025 para el examen con el método de la transiluminación con fibra óptica.

Como se observa en la tabla N° I gráfico N°2 las medias de cada uno de los tres métodos de diagnóstico utilizados para la detección de caries aplicando el índice de Klein y Pálmer modificado por la Organización Mundial de la Salud fueron:

Y1. =1,925 para el examen clínico con observación visual simple

Y2. =5,75 para el examen con el método de magnificación 3,25X

Y3. =3,85 para examen con el método de transiluminación con fibra óptica.

De acuerdo a los resultados arrojados al aplicar el análisis de varianza tal y como se muestra en la tabla N° III en el cuadro ANAVA 2 resultó un valor de F= 19,77 > F2.117; 1% = 4,74. Luego existen diferencias significativas entre las medias de los tratamientos.

Para precisar donde radican las diferencias utilizamos la prueba DSM (Diferencia Significativa Mínima) cuyos valores al 5% y 1% fueron respectivamente 1,20 y 1,59. Al contrastar las diferencias, son significativas al 5% y al 1%.

Todo esto nos lleva a concluir que el método de detección de lesiones de caries más efectivo para el diagnóstico de la lesión cariosa en sus estadíos iniciales es el de la magnificación 3,25X, seguida de la transiluminación con fibra óptica.


DISCUSIÓN.
Cuando se utilizó el índice de la Organización Mundial de la Salud se pudo observar, de acuerdo al análisis estadístico, que la observación visual con magnificación obtuvo mayores valores de media (gráfico 2), siendo estos significativos al 1% y al 5%; estos resultados coinciden con los estudios realizados por Forgie9, en 1999, el cual, para detectar lesiones iniciales de caries, comparó la magnificación 3,25X con otras técnicas de diagnóstico, concluyendo que este método es altamente recomendado para el diagnóstico de caries dental a nivel clínico en caras oclusales, vestibulares, palatinas y linguales.

Lussi14 en 1993 realizó un estudio comparativo de diferentes métodos de diagnóstico de caries, donde se concluyó que la inspección visual con magnificación 2X conjuntamente con la radiografía coronal convencional fueron los métodos de mayor sensibilidad para detectar caries incipientes. Es importante hacer notar que a pesar que los métodos utilizados en este estudio no fueron los mismos que los usados en nuestra investigación, la magnificación fue el método que obtuvo mayor sensibilidad.

Para el método de transiluminación con fibra óptica se obtuvo valores de media superiores a los de la observación visual simple, los cuales resultaron también significativos al 1% y al 5%. (gráfico N°2). Esto coincide con los resultados de Heinrich et al.13, en 1994, los cuales realizaron un estudio similar al nuestro, donde la transiluminación con fibra óptica permitió la detección significativa de lesiones iniciales de caries al compararla con la inspección visual.

Por otra parte, Wenzel17 en 1992 realizó un estudio donde evaluó varios métodos de diagnóstico y llego a la conclusión de que la transiluminación con fibra óptica es más precisa que la observación visual para la detección de lesiones iniciales de caries, no obstante es importante destacar que este estudio fue realizado in vitro.

Lavonius et al. 15, en 1996, realizaron un estudio, similar al nuestro, donde compara los métodos de magnificación, transiluminación e inspección visual y concluyeron que existen menores variaciones en el diagnóstico cuando se utilizaron la magnificación 3,25X y la transiluminación con fibra óptica que cuando se utilizó la inspección visual táctil.

Como podemos observar, los resultados apuntan a la necesidad de utilizar medios auxiliares para el diagnóstico de lesiones iniciales de caries, tales como la observación visual con magnificación 3,25X en primer lugar y el uso de la transiluminación con fibra óptica (TIFO) en segundo lugar de acuerdo con nuestra investigación.

Es muy importante entender que es muy difícil diagnosticar la lesión inicial de caries por simple observación visual y que es necesario valernos de métodos que faciliten se detección.
Estamos convencidos que al momento de realizar estudios epidemiológicos para detectar enfermedades buco dentales en una población, no podemos dejar a un lado los nuevos índices de detectan lesiones iniciales como el de la Organización Mundial de la Salud, así como la utilización de los nuevos medios auxiliares de diagnóstico que nos acercan mas a una odontología preventiva.

Podemos sugerir que el uso de la combinación de la observación visual con la magnificación 3,25X y la transiluminación con fibra óptica permitiría un diagnóstico mas acertado de la lesión inicial, lo cual podría ser objeto de estudio en futuras investigaciones.


CONCLUSIONES.
El uso de la observación visual con magnificación 3,25X fue el método que permitió detectar mayor número de superficies con lesiones iniciales de caries, en segundo lugar, el método de transiluminación con fibra óptica (TIFO) y por último la inspección visual.

Los medios auxiliares de diagnóstico son importantes en el examen clínico para la detección de lesiones iniciales de caries, debido a la dificultad que representa para el operador el diagnóstico por observación visual simple de este tipo de lesiones.